(转)边缘型人格障碍伴自伤行为的心理治疗原则

边缘型人格障碍（BPD）是一种人际关系、自我意象和情感的不稳定，并有明显的冲动性的普遍模式。这种情况从成年早期开始，产生的背景不一。DSM-IV的诊断标准中规定其症状至少有以下的5项：1)发狂似的努力避免真正的或假象的被抛弃，不包括第5项的自杀或自残行为；2)人际关系不稳定或紧张，交替的变动于极端理想化和极端贬低之间；3)身份障碍：自我意象或自我感觉持久的和显著的不稳定；4)冲动性至少表现在2个方面，可能造成自我损害，如消费、性欲、物质滥用、鲁莽开车、暴食，不包括第5项的自杀或自残行为；5)反复有自杀行为，做出自杀姿态，以自杀相威胁，或有自残行为；6)由于心境的反应性过强而致的情感不稳定，如发作强烈的苦闷、激惹或焦虑，一般持续几小时，很少超过几天；7)长期感到空虚；8)不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制，如经常发脾气、发怒、屡次打架；9)短暂的，与应急有关的偏执观念或严重的分离症状。 BPD是一种严重的轴II型障碍，伴自伤行为的BPD患者的自杀危险性是其他BPD患者的2倍。过去20余年，临床心理学的发展倾向表明，给予BPD伴自伤行为患者的心理治疗是尤为必须和重要的。虽然在精神药物、行为治疗、认知治疗方面出现了许多新的令人振奋的治疗方法来处理BPD伴自伤行为患者，但仍需要有重复的临床对照试验结果来进一步证实。不过，经典治疗仍是精神动力学心理治疗。然而在我国心理治疗仍是一门新兴的学科。虽然早在解放前，精神分析等心理治疗的一些著作已由我国老一辈的学者译成中文，但在临床实践中的应用几乎没有。直到1980以后，随着对外学术交流和发展, 国内才逐步有学者比较系统地介绍了西方的许多心理治疗方法，并应用于临床实践，同时也有许多短期的心理治疗与心理咨询的学习班在各地举办，其中比较有影响的是中-德心理治疗讲习班，中-美认知治疗讲习班等。然而,对于我国的广大心理临床医生来说，掌握相应的心理治疗及其治疗技术仍是十分必要的。 对BPD伴自伤行为患者的心理治疗，Plakun提出了侧重内省的精神动力学的7条原则。这些原则对于其他精神障碍伴有自伤行为的患者来说也可能有效，只要自伤行为能够被确定并且患者能够承担责任。而建立和维持这种有效的合作联盟往往是BPD伴自伤行为患者心理治疗工作中的难点，因此也是本文的重点。 　　原则 　　1．将自伤行为作为主要的治疗契约 从一开始就将自伤行为作为治疗的契约，这一点是所有原则的基础。其目的是让患者和治疗医师明确他们有相同的责任来维持治疗。作为治疗的必要条件，患者的责任是活着并能来参加治疗性会晤，而这些只有患者本人才能确保。同时，治疗医师从一开始就应该小心谨慎，为有自伤行为的患者安排一系列的措施以延缓其自伤冲动的实施，其中包括安排患者去急诊室、找一个朋友或亲戚以及其他一些必要的危机干预预防措施。 　　其下的6项原则是着重针对患者出现自伤行为时的干预措施。 　　2．反移情的化解 在治疗过程中，患者自伤行为的出现往往会对治疗医师产生巨大的情绪反应。因此在继续治疗之前，治疗医师必须回顾并仔细地评估自己的反移情反应。其目的是避免下次和患者会晤时有不恰当反应并且能将主要工作着重于评价治疗联盟的状态。通常，治疗医师因为必须通过安排患者住院或其他需要与患者接触的干预措施，使反移情的消除复杂化，但那时工作重点在于危机干预而不是维持治疗关系。应该充分化解治疗医师的反移情，否则一旦治疗医师在治疗过程中表现出内疚、愤怒、无助或卑微感以及其他影响重建治疗关系的情绪，就很难将其他原则真正贯彻运用到实践中去。 　　3．情感的包容 治疗医师与患者在情感上真正的包容与协调是很重要的。自伤行为会导致日后双方在沟通交流上的情感回避。如果不能完全地化解反移情反应， 治疗医师可能表现出严重的愤怒和内疚，最终会放弃治疗，或者返回生物医学模式，认为自伤行为是患者"疾病"开始"恶化"的表现，需要更多的"治疗"，而不认为是治疗过程中的人际关系事件。当然，这里并非建议治疗医师和患者在治疗过程中大量释放感情，而要说明的是治疗医师应有足够的治疗技巧将人际关系交流中的微小变化付诸言语。这一点在以下病例得以详述。 案例一，39岁、女性、患有BPD，有过多次自杀企图并伴有情绪障碍。曾予足量的抗抑郁药物治疗效果不明显，多次自杀企图提示有人格障碍而建议其心理治疗。但其在一位医师处进行心理治疗时对内心情感极端掩饰，根本无法同其自杀行为联系起来。6个月后，患者因在除夕再次自杀未遂被送往了医院。那位医师虽然感到了愤怒和背叛，但他努力化解了这些反移情，并且和患者谈了相互之间的治疗关系。然而患者仍然保持情感的冷漠，不愿过多地解释有关自杀的背景。于是治疗医师将自杀解释为患者因为医师的休假产生了一种被抛弃感，而患者认为事情并非那样简单。那位医师坚持感情的包容，最终了解到患者的自杀企图源于给他买件新年礼物的思想斗争。通过这样一个情感宣泄过程，患者倾吐了内心深处的秘密--她感到同医师的关系日益亲密但同时又害怕对医师的依赖日益增加，最后只能选择自杀。然后，她逐渐地诉说了在十几岁时曾受到强暴。若不是医师近于顽固地要求情感的包容，怎么会有一个足够安全的环境让甲夫人将这些问题得以倾吐呢？ 　　4．对患者愤怒攻击行为的非惩罚性解释（nonpunitive interpretation of the patients aggression ） 一旦治疗医师能够回顾他的反移情反应，与患者一起探讨相互之间的关系和地位并且找到一条感情包容的道路，那正是提醒患者采纳有关治疗医师提出的干预措施的时候。告诉患者自伤行为代表着她决定结束治疗，即患者作了一个单方决定通过侵犯治疗师和患者的关系来违犯治疗契约。当然， 最好用一种非责难性的方式来说清楚，从同情的立场上用非惩罚指责性的语调来解释患者的行为。在多数情况下，自伤行为被认为是保护患者安全的信号，如住院患者需要被隔离或保护。然而，这些看似合理的措施实际上常常成为对患者的惩罚性报复。这种治疗人员的反移情愤怒往往使得医患关系激化，患者不再合作。在心理治疗中医患关系一旦激化就必须成为首要的讨论内容，除非有特殊原因可以解释这种关系的激化，并恢复原有的合作关系，否则继续心理治疗将是徒劳无益的。 　　5．将维持治疗的责任交给患者 自伤行为往往被认为是患者对治疗的一种反抗或不合作，其不可避免的结果是患者改变了主意不愿意继续治疗。对BPD患者来说，必须明确她的行为对治疗是有意义的，并且只有通过改变其行为方式她才能够维持和结束治疗，这对患者来说是一种全新的经历。但这也并非建议将自伤行为完全简单地交给患者控制，而是作为患者责任的一部分，不论患者是否意识到。多数情况下，如果患者发现治疗会晤很重要，并且确立了有效的合作关系，患者将会迫不及待地维持它，并进一步包容双方的情感，最终会影响关键的认知--她必须也能够克服纠正自伤行为以维持继续治疗。下述临床病例说明了这一点。 案例二，44岁，离异，两个孩子的母亲。因BPD在一所开放式医院住院。临床表现很焦虑，常常烫伤自己。住院期间，患者的自伤行为逐渐严重并表达了自杀观念。护理人员为防消极，建议由开放式转为监护住院治疗。当患者得知其女儿将于这个周末前来探望时，提出下周再行监护，并保证至少这个周末她会很安全。医护人员也同意她的看法，并未采取防消极措施。幸运的是，一名有经验的治疗医师指出了这种存在于患者和医护人员之间的移情-反移情焦虑。他指出，患者明确表示像她女儿那样重要的人际关系的出现可以使其完全控制自杀行为，因此合适的干预措施不是将乙夫人保护起来，而是应该告知乙夫人，如果她要继续开放式住院治疗的话，医院相信她能够对自己的安全负责。通过这样的认知重建，重新建立起患者和医护人员之间的合作关系，患者的自伤行为逐步控制最终消失了。 6．找出来自治疗医师可能导致患者自伤行为发生的伤害 这条原则从另一方面说明了治疗医师对患者的自伤行为同样负有的责任。防止患者的自伤行为影响到治疗，避免治疗性关系恶化是非常重要的。多数情况下，BPD患者自伤行为的出现是因为治疗医师神入的失败，从而导致治疗的逆转。如果这样的行为出现，应该让患者与治疗医师一起参与她所感受到的伤害并了解它。一般来说，伤害起因于治疗医师休假或周末那样无法回避的事情，但也可能起因于其他，如治疗医师在治疗过程中的严重失误、患者的重大误解，治疗师无法用治疗性的态度倾听或者用一种居高临下的口吻与患者交谈等。不论是什么原因，都需要对原来的治疗工作进行再分析。治疗医师应该避免夸夸其谈和说大道理来解释患者所感受到的伤害。如前所述，案例一表明了医患情感包容的重要性，同时也表明在没有取得患者完全同意的情况下，草率地确定医患情感包容失败的原因会导致失去发现和掌握真正反移情的机会。对医生来说，发现一种方法能有效地倾听并神入地了解患者所受到的伤害是相当重要的。 7．提供重归于好或补救的机会 危机的最终顺利解决取决于治疗医师完全化解反移情，并给患者提供一次重头再来或补救的机会，否则治疗难以为继。这里所指的"补救"不仅仅是患者的一个简单道歉，而是真正意义上两个人重新建立起合作关系。多数情况下，在学习和运用了上述6项原则以后，患者能够做到与治疗医师重归于好。关键是患者真正认识到治疗医师对其的某些限制是必要的并明确维持治疗是她自己的责任。只有这样，患者在宣称自己能控制自伤行为时的感觉才会有所不同，并在治疗中能重建合作关系，而不是走向其反面。以下病例很好地说明了这一点： 案例三，女性、35岁，离异。患有BPD和反复发作的抑郁障碍。在为期3年每周4次的心理治疗中，患者常常有自杀企图。通过不断讨论并实践上述原则，在其最终能够明确自杀即是终止治疗时，自杀行为停止了。在治疗早期，患者曾讲述了其在某次聚会的经历：四位有自杀企图并在进行心理治疗的女病人中，有一位私藏药物并过量服用，其余的人都希望患者也支持这位病人的做法，但她却缄口不言，心里知道治疗医师与患者之间应该有一条双方共同尊重、共同维护相互关系的契约，否则"像胶水一样牢固的信任"就会被损害。 　　注意事项 首先，必须强调的是，如果试图精简这些原则的话，将不可避免地导致治疗的过分简单。当然，这些原则并非是进行治疗的唯一方法。治疗医师可以按患者的个性特征自行修正治疗方案，因人而异。其次，这些原则的排列顺序并没有什么内在联系，应用时不必按所述的顺序，并在治疗的形式上应该反映出每一位患者独特的复杂人际关系过程。同时，运用这些原则并非意味着就能消除患者的自伤行为，而是希望原则的应用能够建立和维持治疗联盟。此外，本文所用的移情概念是广义的，即包括治疗医师对患者的移情，以及治疗医师对患者所有的非移情体验感受。大多数的作者和临床医师根据致死程度将自伤行为分成两类，用"完全自杀"和"准自杀"（parasuicide）来表示。鉴于不同的医师对于"准自杀"的定义不同，这两个术语并不足以说明两类行为的区别。而本文从心理治疗的目的出发，区别自杀与自伤行为的关键在于是否影响了患者继续治疗的能力，从而对进一步治疗是否构成威胁。倘若伴有自杀企图的行为，如有致残致死危险的切割行为、导致代谢失常的绝食，或者严重的违法行为，这些都应该看成是自杀行为，因为它们影响了继续治疗的可能。而一些自伤行为，如浅表性的切割伤、不致代谢失常的催吐以及偶而为之的药物滥用等，基本上不影响患者完成治疗性的会晤，可以将其同其他行为一样对待，不必小题大做。一个治疗医师如果无法辨别这两者的区别，对一些无关紧要的行为过分关注并试图完全控制的话，就会影响他为患者提供环境支持的能力。 　　小结 本文介绍了有关侧重内省的精神动力学治疗边缘型人格障碍伴自伤行为的基本原则，即如何建立和维持一种治疗性联盟的方法。1）将自伤行为作为主要的治疗契约；2）反移情的化解；3）情感的包容；4）对患者愤怒攻击行为的非惩罚性解释；5）将维持治疗的责任交给患者；6）找出来自治疗医师可能导致患者自伤行为发生的伤害；7）提供重归于好或补救的机会。 上述原则为自伤行为患者的治疗提供了一个框架，使得心理治疗的解释工作得以顺利进行。治疗的重点在于确立治疗性合作方式，以消除可能会诱发自杀等高危事件的移情和反移情。当然，这些原则并非万能和适用于每个患者。当自伤行为对患者来说比治疗关系更为重要时，治疗仍会失败，治疗关系仍会破裂，即使很好地遵守上述原则也无法防止个别患者自杀。然而，也并非是让所有的心理医师不必对其患者、工作质量及其反移情反应进行仔细的审查。提供这些原则只不过希望临床心理医师可以将临床工作能做得更好。