2020皇家内科医师协会--突发性颅脑损伤后长期意识障碍临床指南（节选）

前言

护理严重颅脑损伤后仍处于植物状态（VS）和最小意识状态（MCS）的患者，对医务人员和家属都是一系列复杂的临床和伦理挑战。诊断通常是困难的，患者的意识水平随着时间的推移和身体的恢复，可能会发生变化，因此需要在这方面有特殊经验的临床医生反复进行熟练的评估后确认。此外由于病情的特殊性，这些患者缺乏思维能力，无法就自己的护理和治疗方案作出决定，因此（除非有一个有效和适用的事先说明），必须根据他们的最大利益为他们作出决策。

2020版指南更新了2013版皇家内科医师协会（RCP）慢性意识障碍临床指南，旨在为包括植物状态（VS）和最小意识状态（MCS）的长期意识障碍（PDOC）患者的诊断和治疗提供更一致的方法。该指南中描述了从急性到长期治疗的护理途径：

> 列出了一般原则，并描述了从急性期管理到专科神经康复，再到慢性长期护理的护理要点。

> 为面对灾难性脑损伤的家庭提供支持及指导。

急性、亚急性期护理路径

本版指南中列出了完整的长期意识障碍（PDOC）患者护理路径示意图，今天小编先来和大家谈谈意识障碍患者急性和亚急性期护理及治疗管理。

长期意识障碍（PDOC）患者护理路径

I和II期：PDOC患者的早期管理

PDOC患者的一般治疗应遵循《获得性脑损伤后的国家康复临床指南》。根据2005年《 精神能力法案》的规定，每次干预都应以患者的最大利益为基础。

以多学科目标导向的护理方案应包括：

24小时护理计划：

> 气道管理：包含气管切开护理，分泌物管理，必要时的呼吸支持。

> 每次胃造口术的肠内营养和水分供给（如果有胃食管反流或胃动力障碍，则进行空肠造口术）– 提供足够的营养支持以满足需求，包括在高分解代谢状态下增加卡路里摄入。

> 处理口腔问题（例如咬伤，磨牙等）。

> 适合的肠道和膀胱管理方案。

> 压疮的预防措施，包括风险评估，专用床垫等。

> 定位姿势，避免挛缩并保持皮肤整洁。

> 支持性座椅，可提供多种姿势，并支持坐姿便于评估，最重要的是还可以管理姿势并保持皮肤完整性。

由严重颅脑损伤引起的任何并发症的医疗管理，包括：

> 进一步检查以确定颅脑损伤的原因并预防并发症，例如脑积水，尿崩症及其他内分泌障碍、癫痫发作、视听障碍等。

> 后遗症的管理，包括植物神经功能障碍（“交感神经冲动”或“阵发性交感神经过度活跃”），疼痛、痉挛、并发感染、血栓预防等。

> 其他任何健康状况（例如骨折，血压控制）的医疗手术管理。

对PDOC患者的特殊要求包括：

在国家临床数据库中对该患者进行登记，并在此期间对患者互动和反应水平进行详细的临床评估，使用推荐的一种或更多种工具（至少是CRS-R量表）对意识水平进行正式的结构化评估。一旦他们的病情状况稳定下来，就应进行评估。

在可以确定的情况下，向家庭提供有关诊断和预期预后的信息。并提供有关可能的未来护理和决策的建议。

> 按例举行患者的最大利益商讨会议，并由家庭（和/或其他代表，包括任何指定的福利助理或独立精神能力倡导者）参加，以讨论：

> 关于心肺骤停时复苏的适当性的决定。

> 关于治疗和护理的任何其他关键决定，包括生命维持措施（如抗生素）、长期护理安排等。

>早期出院计划，包括与家庭（和/或其他代表）和医疗专家举行正式会议，以讨论护理地点并开始制定适当的资金安排（通常是通过申请NHS持续护理） 。

启发

许多颅脑损伤后出现意识障碍的患者早期即恢复部分意识，并且在专业神经康复后能够恢复到患者很可能返回家中过独立或半独立的生活所需的足够的意识水平。因此，护理路径的重点是避免在早期出现可预防的并发症，并发症的产生可能延长住院和康复的时间，甚至可能降低患者最终的独立生活水平。

在疾病早期，即第一阶段：急性护理–医院病房中，优先考虑接受神经科或神经康复专家意识评估，因为他们可以确认DOC的病因以及主要神经通路是否完整，并确定任何潜在的疾病可逆因素。

第二阶段:亚急性期，仍然需要积极管理，而非简单地将DOC的病人送回普通病房。处在这个时期的患者应由具有长期意识障碍管理专业知识和技能的临床团队来进行管理。并根据患者稳定期的医疗状况，进行适当的反应性评估，建立适宜的治疗及护理方案。

由此可见，意识障碍患者的意识评估并不仅仅局限于稳定期后，应在疾病早期就由具有长期意识障碍管理专业知识的医师及团队进行定期评估，并制定个性化的神经康复方案。而建立一个权威的动态跟踪PDOC患者国家数据库对临床和科研都十分有必要，目前我国尚缺乏此类数据，这对PDOC患者的医疗发展有一定的局限性。