思维障碍——思维内容障碍

思维的类型 　　思维过程的实现与外部现实性和目标指向性相关。从这个角度来说，思维可根据是否有明确的边界和日常事件的相关程度分为3种类型：幻想、想象和理性思维。在不同情况下，各个类型的思维可占主导地位，因此，区别这3类思维对于辨认某些异常现象是极其重要的。通过分析幻想和理性思维的区别可理解3者的不同。 　　幻想（也可称为内向性思维或空想思维dereistic）所产生的思维是没有外部现实性的，即使思维者有时候意识到启动该思维的心境、情感或动机，其产生的过程也完全缺乏目标指向性。在某些情况下，幻想特意将现实排除，因为可能涉及患者不想或无法完成的行为。正常人偶尔会自主产生幻想。但当幻想的内容被思维者误认为现实，则是异常情况。这种对现实的否认可以局限在一定程度（如癔症的转换和分离、病理性撒谎和某些妄想）或完全与现实脱节。 　　理性（概念性）思维是通过逻辑来解决问题，完全排除幻想。该过程的准确性与个人的智力相关，但可被理解和推理过程中的各种不同因素所影响。 　　想象介于幻想和理性思维之间。它通过幻想形成某个物体或情境，但存在合理性和可能性。这类思维有目标指向性，但通常产生粗略的计划而非直接解决问题的方法。想象和理性思维的核心区别是前者忽略了Popper的观点——任何理论假设必须通过证伪或反驳。如果患者过分倚重于自己的假象事物或情境而不理会可能的合理解释，则是病态。在超价观念中，想象性的解释超过其他一切可能的解释；而在妄想中，则其他所有的解释都被排除在外。 妄想 　　妄想其实是“妄想性的观点”和其他正常思维结合形成的一种复杂的思维形式。它是一种判断形式。从这个角度讲，“妄想性的观点”通常是病理性的错误判断，可根据以下标准来判定：对自己观点坚信不疑；不承认或忽略反驳；内容不符合现实。不过，最后一条标准在下列情况下应注意区别：首先，因社会文化环境导致的集体信仰在其他文化中可能会被认为是错误或不可能的。鉴于这种情况，妄想通常被描述为“与患者的社会文化背景不相符的不可动摇的错误观念”。第二，某些妄想内容（如嫉妒妄想）可能是事实。因此，妄想最好定义为毫无根据的异乎寻常的确信，从而导致过分自信、自私、与现实脱离的状态。 妄想的产生 　　妄想的产生有多种原因。Jasper指出了原发性和继发性妄想的区别。他将原发性妄想称为真正的妄想观念，产生于“心理功能失调”（psychological irreductibility）；而继发性被称为妄想样观点，源于生活经历的障碍或其他病理现象，是可以理解的，如继发于心境障碍或感知障碍。因此有假设认为原发性妄想是特定大脑功能失调的直接表现，通常被认为是精神分裂症的病理基础。从这个角度来看，原发性妄想可以分为4种类型。 1． 妄想性知觉（autochthonous delusions），自发产生，突然感到心情不好。 2． 妄想性感知，有正常的感知却有妄想性的解释。Schneider认为“心理功能失调”（psychological irreductibility）实际上是该过程的外在表现，并且把妄想性感知放在精神分裂症的“一级症状”中。 3． 妄想性记忆，有时如妄想性知觉一样，表现为突然插入脑中的歪曲的错误的记忆；但有时也如妄想性感知，可表现为正常的记忆内容，但患者赋予其妄想性的解释。 4． 妄想性氛围，表现为一种难以描述的和难以察觉的感觉，似乎环境有了新的令人困惑的变化。整个世界仿佛微妙地改变了；有些东西使得患者感觉置身其中，然而又不知如何使然。从这种不确定感和自身卷入感可逐渐产生系统的特殊的妄想性解释。这种明显的环境变化常伴有紧张、抑郁、怀疑或者焦虑以及兴奋的期待，因此又称为“妄想心境”。 　　有假设认为，妄想性氛围是所有原发性妄想的基础。如果该症状没有明确的表现或患者没有描述这种全面性的变化，可能就表现为单纯的妄想性知觉、感觉和记忆。如果这种妄想性氛围十分明确，那患者以后对于环境的回避或形成妄想观念就很容易理解。原发性妄想的原因通常认为是信息处理的基本认知功能异常，既往经历对现在感知的影响受到损害，不相关的刺激受到过度关注，并且模棱两可的不系统的感觉输入可导致远事记忆中无法预料的、无目的的信息提取。 　　这种认为妄想单纯起源于认知障碍的假说受到了其他学者的质疑，有假说认为，妄想是由情感障碍导致的。该假说根据Janzarik“结构-动力一致性”的概念提出的。Janzarik用“动力”来描述情绪和需要的功能，用“精神结构”表示先天的认知模式和习得性的代表。先天的认知模式和习得的代表是受动力影响的，与正性、负性或模棱两可的情绪相关。通常情况下，这些被动力修饰的结构因素（即“价值”）永久隐藏在通过既往经历建立起的中性代表的背景下，而后者对周围环境有一个重要的现实性的评估。这些加载了情感的结构因素使得每个人都有一定量的“自由漂浮的动力”，后者可能会发展出抑郁、焦虑、躁狂或不安状态。 　　如果这些动力性的波动达到病态水平，对现实性的检验就会因价值的变化而受到扭曲。动力性背景的整体变化会导致相应的价值权重发生变化。如动力限制，在抑郁状态中，患者完全受到负性价值的影响，环境评估中可能的正性价值根本无法与之抗衡。而动力扩张，比如躁狂状态，患者则完全处于正性价值中。动力不稳时，不同的价值取向快速交替，导致妄想性氛围的令人困惑的不确定性。有假说认为，在精神分裂症患者中，动力不稳是由于信息处理障碍中的不安导致的，或是认知障碍中神经生化的变化导致的。情感和需要的波动还会导致另一种情况，如暂时的高反应人格hyper-reactive personalities或快速交替的躁狂-抑郁混合状态。这对妄想氛围是精神分裂症特有的假说提出了异议。 妄想的内容 　　妄想内容的出现、发展和患者的情绪、人格、社会文化背景以及既往经历相关。总体而言，妄想内容可以五花八门，包罗万象。以下是6个常见的主题： 被害妄想患者认为自己正被跟踪、监视或受到骚扰； 嫉妒妄想 钟情妄想 患者坚信自己正受到别人的钟爱； 自罪妄想 患者感到自己有罪、无价值、贫穷甚至可以达到“虚无妄想”的程度，后者患者感到自己虽生尤死，如行尸走肉； 夸大妄想 患者认为自己身赋异廪、声名显赫甚至具有法力； 疑病妄想 坚信自己身患重病。 　　情绪状态和某些妄想内容相关。自罪妄想、无价值感和疑病妄想通常与抑郁相关；夸大妄想和钟情妄想常见于欣快、激动或躁狂状态；被害妄想和嫉妒妄想多见于怀疑的情绪状态或妄想氛围，偶见于抑郁患者。 　　除了以上宽泛的划分，还有一些特殊的分类： 宗教妄想 通常伴有夸大妄想和自罪妄想 传染妄想 是疑病妄想的特殊亚型，确信自己受到了病原体的感染 替身妄想 患者坚信某个熟识的人已经被别人代替，或别人变成了他自己 控制妄想 患者感到自己的感觉、情绪、需要、意志或思维被控制或受别人影响（这类妄想常见于精神分裂症，来源于认知功能障碍） 妄想的结构 　　妄想的结构包括3条标准 1． 用“有逻辑”或“无逻辑”来判断思维是否有逻辑性； 2． 用“有条理”或“无条理”来描述患者的想法是否形成一个统一的观点，具有高度逻辑性和条理性的妄想被称为“系统性妄想”； 3． 第三条标准评价妄想和现实的关系： 　　在极化性妄想中，妄想的内容与现实生活交错在一起； 　　如妄想的观念和现实各归各，互不影响，称为并列； 　　在内向性妄想中，患者完全不理会现实生活，只生活在自己的妄想世界中。 超价观念 　　超价观念是在患者生活中占主导地位的一种能理解可接受的观念。超价观念可以是可能存在的影响或害怕，缺乏理由支持的目标或者过分的愿望。 　　超价偏见（超价偏执观念）表现为对行为或他人言语的自我解释，患者认为别人忽略、轻视、不公正、冒犯或钟爱自己。超价害怕表现为病态的嫉妒、疑病（如寄生虫恐怖）或体象障碍，后者表现为患者认为自己的形体缺陷引起他人注意，不论这缺陷是真实存在还是假想的。如神经性厌食的患者竭尽全力保持消瘦或一些患者因认为自己属于另一种性别而要求转换自己性别。 　　超价观念一般出现在病态人格中，患者的精神结构即既往学习和经历的代表被动力过分影响，最后导致人格变化。因此，甲亢患者因存在受到不公正待遇的假设，可能会产生争吵或诉讼的超价观念。有时，超价观念仅产生于异常的情绪状态，因为此时应有的对立情绪无法与前者抗衡。 恐怖和强迫障碍 　　恐怖和强迫是常见的症状，患者认为没有必要却无法控制。两者常一同出现。 恐怖状态 　　恐怖是过分的不合理的害怕，患者无法控制也无法通过合理的解释排除，最终导致回避行为。害怕的产生可有特殊的刺激物，可以是实物，如动物（动物恐怖症）；或者是疾病（某些疾病恐怖症）；或者是某些场合，如空地（广场恐怖症）或密闭空间（密闭恐怖症claustrophobia）。 　　恐怖可以由特殊刺激物引发然后逐渐泛化。因此，电梯恐怖的患者可能会对所有的密闭空间回避。而有些恐怖产生时就和许多场景相关，如社交恐怖症，患者害怕自己的某些身体特征或人格特点引起他人注意而避免与人接触。不同的患者对于不同的刺激可产生相同的恐怖，如有的疾病恐怖的患者会因为自己躯体的变化而害怕，而有的患者则因为处于感染疾病的高危环境而焦虑。 　　恐怖特征行为表现是回避：患者会回避引起焦虑的物体或场景。如刺激物泛化，会导致严重的功能障碍，患者甚至会整天足不出户。 强迫状态 　　强迫症状可分为2个亚型： 1． 强迫思维，表现为反复的思考、回忆、想象、穷思竭虑或冲动，这些观念是患者自己的却无法控制。观念的内容通常是不愉快的、可怕的、猥亵的或具有攻击性的。 2． 强迫行为，表现为反复的动作、仪式或行为，患者知道是自己的自主行为却无法完全控制。 混合状态 　　恐怖-强迫综合症的患者试图通过某些动作来减轻内心的焦虑，如疾病恐怖症的患者反复洗手。如果强迫性的思维或冲动引发焦虑（如朝拜时存在猥亵的念头或在窗台边有往下跳的冲动）从而回避这些场景，即被称为恐怖-强迫综合症。 　　恐怖、强迫思维和强迫行为多来源于内心冲突，但也可见于器质性精神障碍。对于所有患者，都存在一个调节的过程。强迫性人格，因其完美主义倾向、呆板、敏感易发展出强迫症状。