辩证行为治疗核心正念：接受与善巧的整合

辩证行为治疗 全盘接受与善巧的整合 克莱夫•J•罗宾斯、亨利•施密特三世和玛莎•M•莱恩汉 正念在辩证法和辩证行为治疗的核心技术中都被论述过。它即是治疗师的实践工具，也是传授给来访者的核心技巧。正念必然与个体对每天生活的觉察和参与特性有关。它是一种用心生活的方式。正念练习起源于东西方灵性修炼中常见的默观以及近代科学理论主张的“自由”地感受体验而非压抑或回避。不管是东西方心理学，还是灵性修炼，最后都不谋而合地汇于相同的感悟之中。作为治疗技巧，正念练习是一种有意识而不加评判地观察、描述以及参与当下现实的体验过程（即利用善巧）。这些技巧形成过程中，辩证行为治疗主要汲取了禅宗的精华（例如：艾特肯〔Aitken〕，1982）；但同时兼容了西方的默观（例如：彭宁顿〔Pennington〕，1980）和东方的冥想（例如：哈恩〔Hahn〕，1976）。 辩证治疗理论将正念视为治疗的关键因素。分散注意、曲解（也就是指评判、隔离等）及规则驱使性行为都将妨碍对这一辩证观念的理解和实践。观察的正念和参与的正念（如全身心地参与）是意向性行为的最佳典例。为确保观察的准确性，需要凭直觉去认识现实的精确特征，与此同时，还需觉察部分在庞大结构及其演变过程中的相互作用。为做到正念觉察，个体需要对探索活动持开放态度，并尽可能敏锐地完成必要的信息收集和评估。为明察秋毫，个体有必要扩展自己的知识，随后这种知识被应用于有效行为的“善巧”中。而评判性观察则是对现象和关系持先入为主的观点，把整体中各部分的相互作用看成是“应该”如何发生的，而非“原本”如何发生的。 全盘接受 在辩证行为治疗中，接受既是一种结果，也是一项活动。接受是按情景和辩证方式理解世界的体验。和我们一样，来访者是按照他们的学习经历、信念/期望以及当前的体验采取行动的。禅宗思想认为“万物守其本”，这并不意味着对现实世界的简单印象（如我们所有人都知道世界并不完美），而是一种世上万物相互依存并不断演变的观点（事物的先前决定今后，但今后不同于先前）。人的认知评价来自人的主观意愿而非来自事物本身固有的规律（完美指的是什么、根据什么标准）。因此，接受的体验（与理解、掌握、顿悟相关）是指让自己对情景持开放态度，等待对情景的最终理解而不是急于下定论，承认自己的痛苦处境，而非急于解决问题。实际上，把痛苦看作是对先前状况的一种反应（反题、整体的部分）而非把它作为孤立的问题去解决，这将有利于来访者拓宽对情景的理解，并最终找到与情景相适应的问题解决方法（合题）；反之，如急功近利，常常会弄巧成拙。因此，接受作为一种状态或体验是一种智慧的积聚而非疏散，是在忍受片刻痛苦的同时逐渐理解情景。 接受对治疗冲动、过度敏感以及反抗的来访者尤为重要。认可是一种主动的承认，通常作为反题或合题应用于歪曲的期望或信念。采用接受的态度可避开个体主观要求的阻挠，直接缓解失败、恐惧、羞愧、目标受挫以及其他刺激引起的相关情绪唤醒。接受能以模式和反应的方式呈现，使来访者可能接触不同于过去体验的世界，以影响当前体验，并发展对未来的期望。接受并不在于很好地反映个体对世界的看法和对具体事物的态度，而在于强调对事物的更准确理解。这种接受态度导致的对事物的准确理解很可能会因一系列过于苛刻的期望而消失，或者会因无缘无故羞愧而丢弃。接受一旦被应用，必然成为治疗师处理疑难个案的有效工具；而使用恰当，则能显著缓解来访者的焦虑情绪。同样，接受对于缓解治疗师自身苦恼也具有同样的功效。 接受包括聚焦当下，不带任何“错觉”地看待现实世界，不带任何评判地接受现实世界。接受还鼓励学员开放思想，提高顿悟，运用善巧发现中庸之道。禅教导我们每一个刻钟都能自我完结，世界自身就是完美的。禅主张接受、认可及忍让而不是改变。最后，与强调实证依据的心理学相比，禅则强调把实证依据作为理解世界的一种手段。 在辩证行为治疗中，治疗师教会和鼓励来访者在全盘接受生活的同时努力改变生活。全盘接受是指对当下所有体验持完全开放的态度，对现实世界按其本来面目去感知。彻底开放的接受是没有任何限制、歪曲、评判的，更不试图保留或排斥任何体验。在此，尤为重要的是这种“不附带任何好与坏的评判”观念。接受不一定非得积极肯定，实际上，接受是一回事，而评价则是另一回事。接受也不能与同情或感情混为一谈。换句话说，全盘接受就是完全的真理，是对事物不带任何主观偏见的内心体验。接受是指实实在在地投入到原原本本的现实世界中。“当下”是这一观点的关键。接受“当下”意指无需担忧任何下一刻即将发生的事情。一个人可以全盘接受当下并同时彻底改变当下，或者也可以完全听任当下或下一刻的自然发展。 全盘接受是个人不带任何成见地容纳当下“这一刻”和“这个现实世界”。换句话说，一个人既不选择现实世界的某一部分予以接受，也不选择另一部分予以排斥，而是对“此时此刻的完全接受”。这意味着全盘接受不只是简单的认知态度或认知活动；它是一种整体行动。如桑德森（Sanderson）和莱恩汉（1999）曾谈到的，中世纪英语中，“accept”（接受）的词根是“kap”，意指把握、获得或抓住——很显然这是个动词，而没有被动或顺从的含义。接受包括全身心地投入和接受当下。如其他技术和能力一样，接受的能力是可以被培养的。 全盘接受的行动，尤其当面对重重困难时，可能产生巨大的解脱感。如其他体验一样，这种体验本身也往往难以言表。描述糖的滋味并不会真的带给人甜的体验。同样，要学会全盘接受并非易事，也许只有当一个人彻底绝望的时候，才自然而然“了解”这种感觉。失去爱人的人常常会说不能“接受”这样的事实。但实际上，哀伤恰恰就是“全盘接受”失去所爱之人这样的现实。当饱受近乎致命的苦痛、无法治愈的疾病或其他严重创伤后，个体才能第一次最清晰地体验到“全盘接受”。 解决心理痛苦需要提高对此时此地的接受，并减少个体对过去的念念不忘，这一观点与那些强调利用技巧以达到目标的行为治疗有很大的不同。然而，认知—行为治疗也提出心理的痛苦源于来访者认为事情总不按自己所希望或坚持的那样发展；艾伯特•埃利斯（Albert Ellis）可能就是这一观点最清楚最坚定的倡导者。 善巧 正念练习的另一半是善巧。作为行为，正念指与行为的紧密联接。在现实生活中，体验到自我既是部分又是整体，既是行动者又是观察者，既是发起者又是回应者，这种体验将个体置于辩证法的中心。此外，不存戒备之心、静观事态变化能使个体觉察到周围环境的变迁，迅速接受新的信息，准确而敏感地利用和表达这些信息。在理想的情形中，对环境的最低阻抗和临界压力点常常表明来访者已进入正念状态，他们根据需要调整自己以达到效率最大化。在对整体的理解中，一个人行动与现实原则（不断变化，根据先前条件进行预测等等）的协调一致体现出个体的良好知识，而且还体现了人随物动的境界，而非刻意按原先想象行事。因此，知识通过行动反映对目标及其环境的理解，这是对正念和辩证理解的诠释。 DBT治疗手册中的理论和策略是通过理论讨论以及观察治疗中治疗师行为的试验研究发展而来的。从治疗谈话中提取的治疗师行为，经过整理加工汇集形成“策略”，它们在用于治疗女性边缘性人格障碍患者中颇有成效。正如海斯（1993）所说，“成功”的界定完全取决于行动前所设立的目标。在定义辩证行为治疗时，“成功”被认为是在治疗时间内达到特定的目标。某些情况下，由于治疗师自身的行为能明显缓解来访者的情绪失调，或促使来访者坚持治疗，或者因利用了特定情景以促使来访者采取新的行为等等，因此，治疗师自身的行为显得格外重要。 DBT治疗手册中的治疗策略来自对相似有效行为的分类（也就是说，在相似情景下达到相似目标的行为），而规则—理论则需要根据情景而定。治疗师根据治疗规则决定选择使用怎样的治疗策略，反过来，这些选择结果又检验这些规则，因此，为采取“成功”行为，规则与治疗策略便是以这样的方式相互作用。在治疗师出现偏离时督导团队可帮助治疗师重返正确轨道，进一步关注结果和过程，“调节”自身，提高其理论、行动与期望结果之间的一致性。 疗效 随机临床试验（RCTs）已被用以评估辩证行为治疗对轴Ⅱ诊断为边缘性人格障碍（BPD）和轴Ⅰ诊断为进食障碍患者的疗效。三项独立的辩证行为治疗试验研究发现，辩证行为治疗疗效显著优于对照组。在治疗自杀女性时，辩证行为治疗显示能有效降低其自杀率、自杀的严重度、自残行为、住入精神病院频率和总住院天数，有效维持治疗疗效，并改善来访者的社会和整体适应能力（孔斯等，2001；莱恩汉、阿姆斯特朗〔Armstrong〕、苏莱泽〔Suarez〕、奥尔蒙〔Allmon〕和赫德，1991；莱恩汉等，2002；维赫尔〔Verheul〕等，2003）。辩证行为治疗也应用于其他人群和治疗情形。随机临床试验已证实辩证行为治疗对以下人群的疗效：社区心理卫生机构中的女性BPD患者（特纳〔Turner〕，2000）、女性BPD合并物质滥用或依赖（莱恩汉等，1999、2002）、女性进食障碍（特尔奇〔Telch〕、阿格拉斯〔Agras〕和莱恩汉，2001）及贪食症患者（塞弗〔Safer〕、特尔奇和阿格拉斯，2001）以及老年抑郁症患者（林奇〔Lynch〕、莫尔斯〔Morse〕、门德尔森〔Mendelson〕和罗宾斯，2003）。非随机对照研究也显示辩证行为治疗对住院BDP患者（巴利〔Barley〕等，1993；博胡斯〔Bohus〕等，2000）和青少年自杀患者（拉瑟斯〔Rathus〕和米勒〔Miller〕，2002）有较好的长期疗效（例如：3个月）。这些及其他诊疗结果研究由下列研究者作了总结：罗宾斯和查普曼〔Chapman〕（即将出版），以及利布〔Lieb〕、扎纳里尼〔Zanarini〕、莱恩汉和博胡斯（即将出版）。