谁有死的权利 ——伊齐基尔·伊曼纽尔

在美国，有关医生协助自杀和自愿安乐死的辩论很快就要进入最重要的阶段。去年春天，第二和第九巡回上诉法院宣布了意义重大的判决，废除纽约州和华盛顿州禁止医生协助自杀的法律。尽管这两家法院的判决强调的是医生协助的自杀，尽管这种自杀与自愿安乐死之间有重大差别，但是赋予医生协助自杀以合法性的法律依据，几乎可以肯定也会适用于自愿安乐死。最高法院已受理对这两家法院的判决进行复审，在等待最高法院今年做出判决期间，有关这两个问题的辩论必将日趋白热化。 所谓医生协助的自杀，是指医生提供致死的药物，例如巴比土酸盐，但由患者自行了结性命。而自愿安乐死则指医生确定患者的确想要结束自己生命后，采取行动使患者死亡。这两种术语不适用于患者拒绝使用生命维持技术，例如人工呼吸装置或人工营养装置，也不适用于患者要求撤掉这类装置;多年来，美国全国已在道德和宪法上认可了这些作法。这两种术语也不适用于人们有时所说的间接安乐死，即让患者服用主要用于镇痛，但可能有致死性副作用的药物，而医生对此十分清楚。这种作法也在道德上和法律上得到了认可。 第二和第九巡回法院的法官们在做出判决时，对积极介入造成死亡的 ，实际情况或可能的氛围提出了一些想当然的假设。他们的判断所根据的是对历史的误解，对调查数据的错误理解，错误的论据，和纯粹的错误信息。 谬论一: 主要是由于生物医学技术(特别是生命维持技术)的进展，使公众对医生协助的自杀和自愿安乐死的关注达到了前所未有的程度。”死因改变、医学进展和新技术开发，不可避免地带来一种权利，使个人可以在医生的帮助下迅速结束自己的生命。越来越多的人需要帮助以平静而体面地结束生命，而满足这种要求的能力也大有提高”(第九巡回上诉法院)。 自西方医学二千多年前问世以来，医生协助的自杀和安乐死一直是医生们面临的道德难题。今天无论是认可、还是谴责这两种作法的论据，在现代生物医学技术问世之前，都已有人提出过。古代的希波克拉底誓言。要求医生，”无论任何人提出要求，也不要开出致命的药方，也不得做出有此含义的暗示。”在希波克拉底时代，医生们通常对足部感染、胆结石、癌症和衰老等疾病的患者实行安乐死，或帮助他们自杀。实际上，在古希腊医学界就安乐死是否道德展开的辩论中，希波克拉底誓言只代表”少数人” 的观点。 即使在美国，安乐死合法化也不是一个新问题，公众一直就此展开辩论并表示反对——第二和第九巡回法院并未提及这一事实。美国现代社会关注安乐死始于一八七九年，当时，评论家塞缪尔·威廉斯(Samuel Williams)向伯明翰思辩俱乐部提议，允许“对所有毫无痊愈希望和痛苦异常的患者”实行安乐死，使之“迅速和无疼痛地死亡”。“无疼痛”一词至关重要:安乐死的想法风行现代社会，并非由于虽可延长寿命但却带来痛苦的新技术， 而是由于发明了新药，如吗啡和各种各样的麻醉剂，它们能解痛，也能使人无疼痛地死亡。在随后的三十年中，流行杂志和书籍一再转载威廉斯的提议，著名的文学和政治刊物连篇累牍地讨论这一提议，美国各医学学会和非医学专业协会也就此展开了辩论。一九九六年，在俄亥俄州议会开始讨论 “一项涉及给受了致命伤和患有不治之症者服用麻醉剂类药物的立法” (一项使安乐死合法化的法案)之后，这一辩论达到了高潮。就这一议案的是非曲直展开的辩论持续了数月之久，极力反对安乐死合法化的《纽约时报》，以及一些医学刊物，不惜篇幅广泛地报道了这场辩论。俄亥俄州议会压倒多数否决了这一议案，从而使这场涉及安乐死的辩论告一段落。由此可见，在发明青霉素(一九二八年)、呼吸机(一九二九年)、透析装置(一九四五年)和其它生命维持技术前几十年，美国(还有一些欧洲国家)已就医生协助的自杀和安乐死进行过认真的讨论。这些讨论使用的语言与今天一模一样——“患者的权利”、“解除痛苦和免受折磨”以及“失去尊严”等。实际上，生命维持技术不应使人感到有必要实行医生协助的自杀和安乐死，而应有助于避免这种作法。那些依赖技术维持生命，并想结束自己生命的患者，已经拥有得到认可的宪法权利，可以停止使用从人工呼吸装置到抗生素的一切维持生命技术。他们并不需要医生协助的自杀和安乐死。 谬论二: 人们普遍赞成使医生协助的自杀和安乐死合法化。”毫无疑问，越来越多的人支持允许医生为那些病入膏肓只求速死的患者提供帮助。 ”(第九巡回上诉法院) 的确，民意调查显示，大多数美国人支持医生协助的自杀和安乐死 ——实际上，他们近二十五年来一直支持使这种作法以合法化。但是，这种支持既谈不上强大也谈不上坚定。对民意调查数据作一些认真分析就能看出，存在着“三分法则”:三分之一的美国人表示在大多数情况下支持合法化，三分之一表示在任何情况下都反对合法化，另外三分之一在少数情况下支持，但在大多数情况下反对。 如果抽象地和假设性地谈论医生协助的自杀和安乐死，美国人往往赞成应用这两种作法。一个流行了近十五年，并得到广泛赞同的廉洁是，“当一个患有不治之症时，你认为法律是否应该允许医生结束这位患者的生命， 如果患者及其家属要求这样做的话?”这一问题有几处纰漏，其中最重要的一点是，“结束患者的生命”含义模湖，它没有指明是医生协助的自杀还是安乐死。这句话可以意味着只是停止使用维持患者生命的技术，而这样做已经是合法的了。其它一些精心提出的问题，有可能赢得大多数人对医生协助的自杀和安乐死的支持，但必须同以患者病入膏肓和疼痛难忍为前提。如果问公众对其它情况下实行这两种作法有何看法，则支持者有所减少。当问题涉及一位病入膏肓的患者虽未受疼痛折磨，却由于担心成为家庭的负担，或觉得苟延残喘毫无意义，从而想要结束自己的生命时，三分之二的美国人则反对医生协助自杀或安乐死。对这一调查数据最确切的理解应该是，绝大多数美国人反对医生协助自杀和安乐死，除非患者病入膏肓、疼痛难忍。 谬论三: 那些病入膏肓、疼痛难忍的患者最有可能选择医生协助自杀或安乐死。“一个成年人病入膏肓，病情恶化进入晚期，毫无痊愈的希望，而且疼痛难忍，因而结束自己的生命，以求摆脱疼痛的折磨，和在死亡时不失尊严，对他而言，决定自杀合情合理，死亡来的正是时候。”(第九巡回上诉法院) 在荷兰(荷兰人早已接受了这两种作法)、美国，和其他国家，对医生协助自杀和安乐死进行的经验研究显示，患者萌生死意，要求医生协助自杀或实行安乐死，疼痛并非主要原因。有关荷兰实行安乐死的一九九一雷米林克报告(Remmelink Report) 既全面又精确，该报告一九九六年新版显示，在所有要求实行安乐死的患者中，将疼痛列为动机之一的人仅占百分之三十二，实际上，只因为疼痛便要求安乐死的情况根本不存在。对荷兰疗养院患者进行的研究表明，在要求实行医生协助自杀或安乐死的患者中，将疼痛列为原因之一者，仅占百分之二十九，将其列为主要原因者仅占百分之十一。对华盛顿州承认接到过协助自杀或安乐死要求的医生进行的调查显示，在提出要求的人中，把剧痛作为一个因素的患者仅占三分之一。对纽约的艾滋病毒感染者进行的研究表明，患者要求医生协助自杀，与疼痛或因疼痛而行动受限无关。我本人最近在波士顿对癌症患者的研究表明，那些受疼痛折磨的比别人更可能反对医生协助自杀和安乐死。这些患者也更可能说他们要请求调换医生，如果他们的主治医生表示，他们曾参与过协助自杀或安乐死的话。没有一项研究表明，疼痛是促使患者要求医生协助自杀或安乐死的主要动机。那么，提出这种要求的动机是什么呢？ 根据一些研究，是抑郁和一般的心理痛苦。雷米林克报告发现，荷兰患者要求实行安乐死的主要原因是丧失尊严的感觉。对华盛顿州医生的调查表明，促使提出这种要求的主要动机是担心失去控制能力或尊严，担心成为负担和不能独立生活。 在纽约的艾滋病毒感染者中，主要因素为精神抑郁、绝望，和得到的社会支持很少(也很差)。在我自己的研究中，精神抑郁的患者最有可能认真谈论安乐死，贮藏药物准备自杀，和阅读“毒芹协会”的自杀手册《最后的 出路》 。 这些研究使公众注意到人们的实际态度与可能的医疗实践之间存在着重大的差别。许多美国人说，他们将支持让深受疼痛折磨的患者实行医生协助自杀或安乐死，但反对为那些担心成为负担，担心生活没有意义和陷于绝望的患者实施这类作法。但是，精神抑郁和心理痛苦的患者最有可能寻求死亡，受疼痛折磨的患者例不那么可能有这种念头。 谬论四: 荷兰的安乐死经验显示，允许医生协助自杀和安乐死不会导致最终失去控制。“没有理由认为，使医生协助自杀合法化会导致其反对者指出的那种恐怖后果。”(第九巡回上诉法院) 反对者和支持者同样担心会出现滑坡，从为病入膏肓而神智清楚的成年患者实施医生协助自杀或安乐死的道路，一滑滑到给无法表示同意的患者，即那些丧失意识的人，痴呆症患者、精神病患者和儿童实行安乐死。由于荷兰是一个有实行得到认可的安乐死经验的发达民主国家，倡导者和反对者同样引用这种担心为自己的观点辩护。那么，荷兰的实际情况究竟如何呢？ 荷兰有关自愿安乐死的政策始于一九七三年，那年有一位名叫海特勤伊达·波斯特马(Geertruida Postma) 的医生，为一位失聪和偏瘫的七十八岁老妪注身吗啡，结束了她的生命。这位患者恰好是波斯特马的母亲。波斯特马被判犯有谋杀罪，但只被判入狱一周，一年监管，缓期执行。八一年发生的一个案件导致荷兰的检察官们与荷兰皇家医学会达成了一个协议，根据这一协议，参与协助自杀或安乐死的医生如遵守某些指导原则，便不会被指控犯有谋杀罪。在其他国家，有人已将这些指导原则的某些部分融入主张协助自杀和安乐死合法化的提议。主要的指导原则是，(一)患者必须就医生协助自杀或安乐死提出知情的，自由的和明确的要求，并要在一定的时间内再次提出这一要求；(二)患者必须是正在经历无法忍受的痛苦(身体或心理上的痛苦)，而这种痛苦除医生协助自杀或安乐死外别无他法解除；(三)主治医生必须与另一位独立的医生进行磋商，以确定患者是否适于接受这样的处理;(四)主治医生必须向验尸官报告患者的实情，这是为了方便调查和确保指导原则得到遵守而制定的汇报程序的一部分。 应该指出，根据荷兰立法，安乐死并未合法化，尽管人们的普遍看法与此相反。它仍然是一项罪行，尽管按照上述指导原则实行安乐死不会受到指控。在荷兰，最近有人企图公开地将医生协助自杀和安乐死合法化，但均遭到挫败，主要是由于宗教方面的反对。荷兰的规定不同于美国拟议中的规定(例如，一九九四年俄勒冈州有关医生协助自杀的规定，它们尚在法院审理中)，美国的规定的不同之处在于以下几个方面:它们没有规定患者必须已病入膏肓，也没有规定患者必须在“身体上”受到疼痛的折磨——患者可能只是在经受心理的上痛苦。直到一九九一年，即荷兰的规定公布十年后，才就医生协助自杀和安乐死作了一次全面、可告的经验调查，其成果就是雷米林克报告。新版的雷米林克报告显示，荷兰每年约有九千七百人要求医生协助自杀或安乐死，大约三千六百人得到批准，占荷兰死亡人数的百分之二点七(其中百分之二点三为安乐死，百分之零点四为医生协助自杀)。其中近百分之八十患有癌症，只有百分之中的人患有神经系统疾病，例如肌萎缩性(脊髓)侧索硬化症，和多发性硬化症。该报告显示，接受采访的荷兰医生当中，有百分之五十三的人在其职业生涯中曾参与过实行医生协助自杀或安乐死，百分之二十九的人在前两年内曾参与过。荷兰医生中明确拒绝参与实行这种作法者仅占百分之十二，而且可能主要是出于宗教原因。 一九九六年的数据显示，要求医生协助自杀或安乐死的人数自一九九一年以来只稍有增加，总的说来变化不大。但是，新的研究的确显示，雷米林克报告中指出的问题并未得到解决。 第一，一九九六年的新版报告发现，在特定的一年中除报告的约三千六百例医生协助的自杀和安乐死之外，还有约一千例非自愿的安乐死。一些神志丧失的患者，虽然没有能够自由地、明确地和一再地要求安乐死，却对他们实行了安乐死，这种情形极为常见。这些患者中约有一半的人，在丧失意识或神志不清之前，的确讨论或表示过希望实行安乐死；尽管如此，在实行安乐死时，他们已无法重申自己的愿望。与此相似，一项对疗养院患者的研究发现，医生协助的自杀和安乐死事例中，长期遵守指导原则的仅占百分之十一，尽管违规行为大多是轻微的(通常是违反汇报程序)。患者未主动要求实行医生协助自杀或安乐死的事例占百分之十五；未与另一位医生磋商的事例占百分之十五；违反反复要求的指导原则，在第一次提出要求后不到一天的时间内便实行医生协助自杀或安乐死的病例为百分之七；本来可以尝试其它疗法来解除患者的痛苦，但却实行了医生协助自杀或安乐死，这种事例占百分之九。 第二，为新生风实行安乐死已得到认可。报告的事例涉及患有众所周知的致命疾病，或有严重的致残缺陷的婴儿，尽管这些婴儿并没有濒临死亡。究竟有多少这类事例尚不得而知。一种估计认为，每年有十至十五件这样的事例。无论这种作法在道德上是否站得住脚，为新生儿实行安乐死(根据家长的要求)不属于自愿安乐死，但的确可算做“无痛苦致死术”。 荷兰的研究没有显示，允许医生协助的自杀和安乐死不会导致为儿童痴呆症患者、精神病患者、老年人及其他人实行非自愿的安乐死。滥用安乐死和违反安全保证的现象屡见不鲜，尽管这引起了公众的注意和谴责。但是，这种情况表明，合法化实际上会带来不可避免的后果。 第三，鲍德维金·查沃特(Boudewijn Chabot)的个案敲响了警钟。查沃特是位心理医生，一九九一年参与了一位患抑郁症的五十岁妇女的自杀。那位妇女的长子几年前自杀了。随后，她的父亲也死去了。由于精神压抑，她的婚姻破裂了。一九九一年五月，她的次子又死于癌症，不到三个月后， 这位妇女通过“荷兰自愿安乐死协会”找到了查沃特，请求帮助她结束生命。她拒绝服用抗精神抑郁药和附加的心理疗法，也没有跟第二位医生进行磋商。查沃特与七名同事讨论这位妇女的情况时，至少有两人建议他不要帮助那位妇女自杀。荷兰最高法院最终决定不惩罚查沃特，重申了仅以精神痛苦为依托，便可实行医生协助的自杀和安乐死。但阿姆斯特丹医疗纲律委员会还是谴责了查沃特。 荷兰卫生大臣，尔泽·博斯特-艾勒斯(Else Borst-Zilers)发表了一项声明，对安乐死成为常规作法后如何看待它表示关注：“会出现这种情况，治疗一位患者的最佳方法是帮助他平静地死亡，处在这种情况下，医生同意患者的这种要求，就是一位杰出的医生。把自愿安乐死理解为一种“治疗”的逻辑，开始被用来认可对儿童、丧失神智者，精神病患者及其他遭受痛苦的患者实行安乐死，也被用来对我们想象正遭受某种痛苦的患者实行安乐死。正如我们所看到的，在健康人当中存在着一种极强的倾向，即根据真正受苦者无法接受的方式来对别人的痛苦做出推断。 许多赞成合法化的人力主将荷兰的经验应用到美国时要谨慎行事，并列举了两国之间的地理、文化政治上的重大差别。但是，这些差别恰恰表明，荷兰出现的背离协议程序的情况，在美国更有可能成为司空见惯的现象。尽管在荷兰也在出现各种各样的文化、种族和宗教上的差别，但和美国的多样化相比，那些差异就算不得什么了。荷兰人的收入相对来说是平等的，而美国则是发达国家中收入最不平等的国家之一。这种多样化和不平等使美国难以接受同样的准则和实施这些准则。此外，荷兰人遵纪守法，认为政府的社会支助、介入和管理是理所当然的。美国则是建立在反政府的传统之上，候选人在竞选公职活动中往往向政府的合法性发出挑战。如果连遵纪守法的荷兰人尚违反他们自己制定的安乐死规章保证，那么我们又能指望美国人如何行事呢？ 荷兰是在拥有普遍和全面的卫生保健的情况下实行医生协助的自杀和安乐死的。美国尚未提供如此广泛的医疗保险，数千万美国人实际上还没有享受到卫生保健。保罗·范德马斯(Paul Vander Maas)是一位公共卫生教授，他进行了上述两项荷兰的研究，他说，如果没有普遍的医疗保健制度，他是不会同意在荷兰实行安乐死的，因为他担心这会给医患双方带来压力， 只顾节省金钱不顾救助病人 。 那么，美国在医生协助自杀和安乐死方面应该制定怎样的政策呢？杂志和电视上有关病人希望医生协助自杀或用安乐死办法结束生命的报道，促使人们相信在疼痛和这类办法之间似乎存在着固有的联系。作为一名肿瘤学家，我经常亲自照料那些尽管接受过一切可能的治疗，但仍遭受痛苦的患者。只有那些麻木不仁和冷酷无情的人才会否认，在这种情况下，医生协助自杀或安乐死可以带来明显的益处——即可以结束一个生不如死的生命。 但是，这些具体事例往往歪曲了全貌。问题不在于采取这种办法对这个或那个特定的患者是否正确。在任何特定的情况下，无论法律怎么说，道德问题可能都是至关重要的。美国面临的是一个政策问题:是否应将医生协助自杀和安乐死全面合法化?虽然有少数个案(甚至数以千计令人痛苦的个案)证明这种做法的正确性毋庸置疑，但是我们不应该被这样的案例所左右。 大多数要求医生协助自杀或安乐死的患者，不见得是因为受不了的剧痛。正如上文指出的，精神抑郁、绝望和心理痛苦才是大多数患者选择这条道路的主要动机。应当满足他们的愿望吗?我们通常对因精神抑郁和心理痛苦想要寻死的采用精神疗法——而不是给他们一支注射器和致命的药物。 有些人认为，使医生协助自杀和安乐死合法化，不仅对最终利用这一作法的人有益，而且可以为数以千万计的其他美国人提供“心理安慰”或“保证”，让他们知道，当他们濒临死亡，事情到了无可救药的地步时，他们可以结束自己的生命。但是，我们进行的一项研究(前面提及的波士顿的研究)表明，当一位癌症患者通过讨论医生协助自杀或安乐死而可能得到安慰的时候，便会有另一位患者发现，这样的讨论会降低他们对所接受的治疗的信心。 合法化的医生协助自杀和安乐死无论会带来什么样的好处，我们必须对照合法化会带来的危险来进行权衡。就危险而言，我们考虑的决不能仅仅是违反安全保证的可能性，尽管荷兰的经验表明，的确存在这种危险(根据各种调查，对医生协助自杀和安乐死持强烈反对态度的人，包括那些最有可能受滥用和强制之害的人，即老人、穷人和少数民族，这一点不会使人感到惊奇。例如，这种合法化对我国社会要为每年死去的数百万人所做的提供高质量卫生保健的无力承诺会有何影响呢？ 为病入膏肓的患者提供富于同情心的照料，并使他们保持尊严，是件非常困难的工作。它经常要求临测和调理解痛疗法，和做费力不讨好的工作，包括为大小便失禁的人清洗，为行动非常困难或引起疼痛的人喂食和穿衣，有时可能需要与濒死的家庭成员就他们的恐惧，他们对生活和未来的反思，以及家庭成员间的爱和对立，进行令人烦恼的对话。通过注射一针药剂，再加上安慰的话语，告诉患者这样可以迅速和无疼痛地结束生命，这要比没完没了的身体和精神上的照料容易得多。如果能找到一种方法，避免所有这些艰巨的工作，那又何乐而不为呢。医生协助自杀和安乐死的全面合法化，会产生一种似是而非的效果，似乎是要患者对自己的痛苦负责。患者似乎不是疾病带来的疼痛和痛苦的受害者，反而成了可以通过同意接受注射或服药来结束自己痛苦的人，拒绝这样做就意味着，生活在痛苦之中是患者自己的决定和责任。让患者自己负责，将使护理人员勿需再积极地提供所需的额外照顾，而且如果不提供这种照顾，大家也不用感到自责。这种草率地推卸责任的作法，或许就是许多晚期病人疗养院工作人员坚决反对医生协助自杀和安乐死的原因。 最后还有一件事需要加以考虑:即有人不仅会违反规定对丧失神智的患者实行安乐死，而且在生育高峰期出生的一代人二)一)年左右进入退休年龄时，在社会保险和老年保健面临人口和预算压力的情况下，安乐死有可能变成一种常规作法。 医生协助自杀和安乐死一旦合法化，将成为一种常规。随着时间的推移，医生们会心安理得地进行注射以结束患者生命，美国人也会心安理得地将安乐死作为一种选择。这种心安理得的心态将使我们希望把这种选择推广到其它在社会看来正在过着痛苦而毫无意义的生活的人。安乐死的倡导者们认为，医生协助自杀和安乐死符合道德的观点，不仅适用于自愿安乐死。丹·布罗克(Dan Brock)是一位哲学家和安乐死的辩护者，他写道，安乐死将被认为是“最后照料濒死患者的一种办法”。他接着说：“如果这样看问题，那么就很难只是因为患者丧失了神智而无法要求安乐死，使拒绝给他这种最佳或最合适的照料。” 医生协助自杀和安乐死的倡导者们出于同情原因敦促将其合法化，但是，人们无法保证一九九七年提出的原因，几年后在社会和经济环境发生变化时，仍然是合理的。认为安乐死符合道德的观点，医疗情况、人口和预算压力，以及视老人和病人为负担的社会思潮汇集在一起，似乎足以冲垮任何防止为丧失神智者实行安乐死的保障。 我信为，正确的政策应当申明，医生协助自杀和安乐死是“非法的”。这就等于是说，我们作为一个社会谴责结束患者生命的作法，我们认为，由医生结束患者的生命是错误的。这并不意味着，在个别情况下，当所有其他治疗手段（所有的药物、外科手术、心理疗法、精神治疗等等）都已试过后，我们仍否认应当实行安乐死，作为最后手段。绝不应仅仅因为患者精神印郁，厌倦生活，但心成为负担，或担心要依赖他人生活，便对其实行医生协助自杀或安乐死，这可能恰恰表明人们尚未竭尽全力。我们应该通过制订一项社会政策，宣布医生协助自杀和安乐死不合法，但承认有例外情况。这就是采纳了一种正确的道德观点:那些想要结束一个人生命的人，有责任证明，所有方法都已试过，以及采取最后手段的动机和理由都是令人信服的。这样一项政策将承认，通过医生协助自杀或安乐死结束一个人的生命是一种非同寻常的严重事件。承认医生协助自杀和安乐死合法，将使其成为常规的做法，从而可以在无需社会公认合理的情况下实施。 接受要求、结束患者生命的医生们，将不再需要证明其行动的适宜性，并且可以轻易证明他们的作法是合理的，符合法律批准的程序。 合法化的倡导者们或许会认为，允许有例外的政策是在采用双重标准。但是，这样制订的政策也体现了这样一个常训：世上的所有事情不可能全都一样，美国每年有数百人死亡，从道德角度看，他们之间有重大的差别，因而无法用一项僵硬的规定加以概括。我们必须确保道德的判断要因人而异，而做出这种判断的人必须在法律面前站得住脚。