各种抑郁症的「心理疗法」在上疗效无显著差异

我的朋友李栖迟说「拿心理学来说，像《这才是心理学》《社会性动物》《心理学与生活》，这类属于入门读物。而国内咨询师写的大多数关于心理和个人成长的书籍，都属于误导性读物……」。

我对此的解释是心理咨询师(Psychological Counselor)和心理学家(psychologist)之间并没有像公众认为的那么深的关系，它们是在从事两种工作。比如心理咨询师完全可以使用心理动力疗法(Psychodynamic Therapy)来治疗患者，但是但精神分析在当前的心理学界已经没有地位，弗洛伊德的一些洞见的确被吸收了，但大多数的内容被扬弃了。

在很早这两拨人之间就存在着很多的冲突，以至于他们选择自立门户，比如美国心理协会(American Psychological Association, APA)实际上是偏向于心理咨询师的，搞心理学研究的，因为对此非常不满，分两次成立了新的组织，从中独立出来，分别是1960年独立出来的心理学会(Psychonomic Society).png和1988年独立出来的心理科学协会(Association for Psychological Science, APS)。这种分裂是这个学科内部冲突的一个重要体现。

一个鲜为人知的事实是，心理治疗的效果与是否科学关系并不大。拿最近的一篇荟萃分析P Cuijpers 2019来讲，他们研究了15种不同的心理治疗对成人郁抑症的效果，它们的效果在统计学上都没有显著的差异。这些治疗只要是人操作的，无论是通过什么样的途径来进行，也没有显著的差异。这不得不让人怀疑，这些心理疗法背后都有着一些共同的非特异性(Non-specific)机制，它们在通过这些隐秘机制发挥作用。

这里给出一个暴论，总体来看心理治疗作为一种治疗方式并不怎么科学，它更像是一种巫术，是种西式跳大神。

P Cuijpers 2019

Cuijpers, Pim, et al. "The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: a meta-analytic review." Psychotherapy Research 30.3 (2020): 279-293

过去十几年已经开发出很多不同类型的成人抑郁(Depression)的心理治疗(Psychotherapy)，有很多不同类型的心理治疗，已经被证明对治疗成人抑郁症有效，包括认知行为疗法(CBT)、行为激活疗法(Behavioral Activation Therapy, BAT)、人际关系疗法(Interpersonal relationship therapy, IRT)、问题解决疗法(problemsolving therapy, PST)、非指导性咨询(non-directive counseling)、短期心理动力治疗(brief psychodynamic therapy)，直接比较这些疗法的荟萃分析表明这些疗法之间并没有显著的差异。[1]

在此前的荟萃分析(meta-analysis)中发现，心理治疗(Psychotherapy)只要有人类参与，治疗的不同形式，如个人(individual)、团体(group)、指导自助(guided self-help)或者基于互联网的治疗(internet-based therapy)，之间没有显著差异[2]

研究这些疗法的一个问题在于，定义这些不同类型的疗法并不简单，很多治疗类型并没有什么「官方」的定义。[3]

一方面，有非常广泛的心理治疗的一般类别，比如说心理动力学(Psychodynamics)或者认知行为疗法(CBT)，又或者人本主义心理学(Humanistic psychology)，还有很多的治疗方法，不能容易的归入一个类别，比如说人际关系疗法(Interpersonal relationship therapy, IRT)或者夫妻治疗(couple therapy)。[4]

另一方面的很多研究是根据特定的手册来定义治疗方法，比如根据Beck, Rush, Shaw, and Emery (1979)定义的认知行为疗法(CBT)，有又或者根据Klerman, Weissman, Rounsaville, and Chevron (1984)定义的人际关系疗法(Interpersonal relationship therapy, IRT)。[4-1]

但是大多数关于心理治疗的报告，只是很简单的描述了实际的治疗方法，这使得不能够识别出很清晰的治疗类别分类。[4-2]

很多研究作者提到了他们基于一个特定的手册，但也报告了他们对于特定的人群或者环境作出了适应性的修改，在他们原本的治疗方案中加入了其他的因素。[4-3]

大多数的荟萃分析使用品牌(brand)来解决这个问题，比如认知行为疗法(CBT)(当认知重构是治疗的核心元素之一时)、行为激活疗法(Behavioral Activation Therapy, BAT)(但安排愉快的活动是治疗的核心元素之一时)、问题解决疗法(problemsolving therapy, PST)(但问题的解决技巧是治疗的核心元素时)。然而这种通用的印记通常会包含几种不同的子类型，其手册和方法可以是不同的，对于这些子类型，并没有进行过荟萃分析，但是这些信息非常有效，因为有可能子类型会非常不同，况且这些通用的品牌，并不能够具体指导实践，因为它太模糊了。[5]

在这些研究中，从定义通用的疗法开始，然后制定了治疗子类别的具体定义，在定义中会基于一个特定的手册或方法清楚区分不同类型的心理疗法。[6]

他们识别出来的疗法有十五种，它们分别是：

认知行为疗法(CBT)

治疗师关注患者当前的功能失调思维对于未来功能的影响，认知行为疗法旨在评估、挑战和修改患者的功能失调信念。

• 根据贝克手册的CBT(CBT according to the Beck’s manual)
• “应对抑郁症”课程(“Coping with Depression” Course)
• 大卫·伯恩斯(David Burns)的《感觉良好》一书引导自助(Guided self-help with the book “Feeling good” from David Burns)

行为激活疗法(Behavioral Activation Therapy, BA)

当一个人与他或她的环境之间愉快活动的增加是治疗的核心要素时，我们认为干预是行为激活。社会技能培训可能是干预措施的一部分。

• 愉快的活动安排(Pleasant activity scheduling)
• 情境行为激活(Contextual behavioral activation)

问题解决疗法(problemsolving therapy, PST)

PST定义为一种心理干预，其中必须包括以下要素：个人问题的定义，每个问题的多个解决方案的生成，最佳解决方案的选择，为该解决方案制定系统计划，以及评估该解决方案是否解决了问题。

• 简短的解决问题疗法(Brief problem-solving therapy)
• 扩展问题解决疗法(Extended problem-solving therapy)
• 自我检查治疗(Self-examination therapy, SET)

第三波认知行为疗法(Third wave cognitive behavioral therapies)

第三波疗法是一组异质的疗法，为认知行为疗法引入了几种新技术。他们的共同点是，他们放弃或只是谨慎地使用以内容为导向的认知干预和技能缺陷模型来描述所解决的障碍的核心维持机制。

• 接纳承诺疗法(Acceptance and Committment Therapy, ACT)
• 基于正念的认知行为疗法(Mindfulness-based CBT, MCBT)

人际心理治疗(Interpersonal psychotherapy, IPT)

IPT是一种简短且高度结构化的基于手册的心理治疗，旨在解决抑郁症中的人际问题，排除所有其他临床关注点。IPT的理论基础来源于Sullivan、Meyer和Bowlby的工作，但没有具体的理论渊源。目前的治疗形式是由已故的Gerald Klerman和Myrna Weissman在20世纪80年代开发的（Klerman等人，1984）。

• 全面IPT(Full IPT)
• 简要IPT(Brief IPT)

心理动力疗法(Psychodynamic Therapy)

心理动力治疗的主要目标是增强患者对于重复性冲突(repetitive conflicts)（内心和个人之间）的理解、意识和洞察力。心理动力治疗的假设是，患者的童年经历、过去未解决的冲突和历史关系显着影响一个人的现在生活状况。在这种治疗形式中，治疗师集中关注患者的过去、未解决的冲突、历史关系以及这些对患者现在功能的影响。此外，在心理动力治疗中，治疗师探索患者的愿望、梦想和幻想。

非指导性支持性治疗(Non-directive supportive therapy)

没有任何结构化的治疗，只有一些通用的沟通技术，比如帮助人们宣泄他们的经历和情感，并且提供同理心(Empathy)。它认为通过与别人讨论，可以缓解个人问题。

生命回顾疗法(Life review therapy)

回忆(Reminiscence)是自然发生的过程，可以通过回想过去，来解决过去的冲突，平衡一个人的生活。

结果和讨论

研究的结果表明，这15种疗法都有效果，不过许多心理治疗问题是异质性非常高，对于一种疗法，效应量的差异已经如此之大，以至于无法可靠地预测真正的效应大小。[8-1]

对于一些研究的治疗方法，如基于正念的认知行为疗法(Mindfulness-based CBT, MCBT)、接纳承诺疗法(Acceptance and Committment Therapy, ACT)以及生命回顾疗法(Life review therapy)，尚不清楚这些发现与其他类型的抑郁症心理治疗的关系。研究明确表明，这些治疗方法不仅在治疗抑郁症方面有效，而且其效果大小与更成熟的治疗方法[如认知行为疗法(CBT)]相当。[9]

作者认为他们没有发现各种治疗方法的效果存在显著的差异，这表明这些治疗之间的疗效是非常类似的。[10]

大多数的疗法就类似的效果，提示这些治疗是通过共同的非特异性的或者普适的机制发生作用。(Wampold & Imel,2015)不过也可以有其他的原因，因此这不应该被视为这些疗法，具有相同机制的确凿证据。