zz新的放射治疗方法，新的危害方式（纽约时报）
文章很长，从译言网上看到了全文翻译，我只取了前半段。很值得警醒，其中技术和人的操作失误率的关系也很值得深思。
http://article.yeeyan.org/view/196191/159368
新的放射治疗方法，新的危害方式
mxmqmxmq
于2010-12-18 17:47:57翻译 | 已有351人浏览
目前，对肿瘤进行放射治疗的主要设备是医用电子直线加速器（以下简称加速器），加速器产生的辐射种类多，能量高，强度大，并有可控制性。随着电脑运行速度提高和适形调强技术的引用，使得过去不适合做放射治疗的人体某些部位（肿瘤的邻近有对射线敏感的重要器官和组织）可以接受放射治疗，将放射治疗的范围扩宽了，效果增强了，但由此引发的放疗事故也是触目惊心的。2010年元月24日，美国纽约时报报道了近年来美国纽约州一些医院发生的放射治疗事故，其原因都与电脑和适形调强技术有关。
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当Scott Jerome-parks弥留之际，他一直抱有一个愿望，让他受到致命的过剂量照射被研究和公布于众，使得其他人不要再生活在他的噩梦中。致命的过剂量照射使得Scott Jerome-parks听力丧失、视力模糊、牙齿脱落、口腔和咽部溃疡，吞咽困难、灼痛、呕吐。伴随着剧烈的疼痛使得他最终无法呼吸。
当死神离他越来越近的时候，Scott Jerome-parks和他的家人过了最后一个圣诞节，他的朋友给他寄来了两桶他们小时候玩耍过的海滨的沙子，他抚摸着沙子，回味着过去的美好时光。 2007年结束的几个星期后，Scott Jerome-parks去世了，时年43岁。
纽约市的一家医院为他做舌癌治疗时没有发现电脑出了错误，导致了直线加速器用错误的辐射剂量照射了他的脑干和颈部，而且不止一次，连续3天都是如此。
事故发生后不久，纽约州卫生行政官员在曼哈顿的St.Vincent's医院警告各家医院，要格外小心地使用直线加速器，因为这种设备能产生很高能量的辐射束。
就在警告发出的当天，在布鲁克林的纽约州立大学附属医疗中心，一位32岁名叫Alexandra Jn-Charles的乳腺癌患者接受了27天过剂量照射的第一次照射，照射剂量是处方剂量的3倍，原因是直线加速器少加了一个楔型板。她的胸部后来被烧成了一个洞，撕裂的伤口非常疼痛，让这位有两个年幼孩子的母亲甚至想到了自杀。
Jn-Charles女士和Jerome-parks先生相隔一个月去世，他们都体验了放射治疗的神奇和残酷。
射线有助于诊断和治疗他们的疾病，同时又给他们带来无法形容的痛苦。
然而，尽管Jerome-parks先生希望其他人从他的不幸中取教训，但是，直到现在为止，他和Jn-Charles女士的情况还未对公众公开，实情被政府、医生和医院封锁。
今天的美国人比以往任何时候都接受了更多的医疗照射，在平均寿命期内，接受的诊断照射剂量比1980年多了7倍，超过半数的癌症患者接受了放射治疗，毫无疑问，放射线拯救了无数的生命，严重的事故还是不多的。
由于违反安全操作规程，越来越多的性能超强和技术复杂的设备也会出差错，但患者对此带来的伤害往往知之甚少。为了更好地了解这些风险，纽约时报查阅了上千份公开的和未公开的记录，采访了医生、医学物理师、研究者和政府监管人员。
纽约时报发现，这项新技术使得医生在更精确地攻击肿瘤减少某些错误的同时，它的复杂性又产生了出现错误的新途径。例如，软件漏洞、程序错误、安全操作规程不完善或人员配备和培训不足。当这些错误发生时，就会造成不良后果。
纽约凯特琳癌症中心的首席临床物理学家Howad I.Amols博士说,直线加速器和治疗计划系统比20年前复杂得多。但是，他又说，医院太过于信任新的电脑系统和软件，以及对它们的依赖。好像它们已被做过长时间的测试，事实上并非如此。
监管人员和研究者仅能对放射事故发生的可能性进行估计。事实上没有一个机构对医疗照射进行监督，没有事故案例的中心数据库。记录显示，事故被长期少报，甚至有些州就不要求事故上报等等。
6月份，纽约时报报道了费城的一家医院给予超过90位前列腺癌患者的剂量错误，但医院对此闭口不谈。2005年，弗罗里达的一家医院给予77位脑癌患者的剂量超过了处方剂量的50%，原因是一台功能强大的，据说是最精确的直线加速器程序设置错误接近了1年。
多伦多大学的John J.Feldmeier博士是放射肿瘤学专家和放射损伤治疗的权威，他估计，20例患者中就有一例受到损伤。
J.Feldmeier博士说，大多数病例是来自照射的并发症，而不是失误。但在有些病例里，很难确定两者的界限，因而人们常常对此争论不休。
Fred A.Mettler Jr.博士调查了在世界范围内发生的放射事故，并撰写了几本放射医学的书籍。他说，我怀疑也许有一半的放射事故是我们不知道的。
对放射损伤进行鉴定是很困难的，器官损伤和放射导致癌症可能需要几年或十几年才能显现。由于没有损伤，欠剂量照射也是很难被发现的。因为这些原因，放射事故很少出现在诉讼中，这也反映出这个行业中的潜在问题。
一个多元化临床公司的总裁Jeff Nelson说，纯净的、加压的氧气能促使伤口愈合。2009年，全国最大的伤口护理公司治疗了3000例放射损伤的患者，大部分损伤严重的患者需要接受高压氧舱治疗。
Mettler博士说，尽管严重的放射事故是灾难的，但大多数的放射治疗是非常安全的。不要因为存在放射事故，在患者还没有得到必要的放射治疗之前，你把他们吓得要死。
由于纽约州在放射治疗事故的监测和数据收集方面处于领先地位，纽约时报决定去那里调查放射事故的情况，并花费了几个月的时间，对得到的相关记录进行了分析。虽然有些事故细节在州法律的要求下是保密的，但记录仍描述了2001年~2008年发生的621例事故情况。虽然大多数事故是轻微的，没有马上引起损伤，尽管如此，它们也揭示了根本问题所在。
纽约时报发现，在133例事故中，用于适形和调强的装置被遗漏了（这也是Jerome-parks先生和Jn-Charles女士受到误照射的主要因素），再就是摆位和其它失误。
另外284例中，照射部分或全部偏离了靶区或把体内的位置完全弄错。在一个案例中，用于治疗男人前列腺癌的放射源粒子却植入了他的阴茎根部。另一个胃癌患者被当作前列腺癌治疗。还有50例患者受到别人的处方剂量照射，其中一例脑癌患者被当作乳腺癌治疗。
由于事故的频频发生和极少上报，纽约州的卫生官员极为紧张。2004年12月，他们发布了特别警告，要求各医院对放射事故保持更加的警惕。
当这个警告在传播时，Jerome-parks先生以为他的鼻窦感染了，正在进行治疗。直到两个月以后他才知道，他癌细胞已在他的舌根部生长。这对一个相对年轻的、少喝酒、不吸烟的男人来说，是十分令人惊讶的。
随着时间的推移，他的医生和家人开始怀疑他的癌症与他工作过的地方有关联。他曾在曼哈顿的南端工作，那里与世界贸易中心相邻。
几年前，他曾作为一名电脑系统分析师在CIBC世界广场工作。他到那里的时间是：2001年九月。
诊断和治疗
他的朋友说，Jerome-parks先生总在回忆9.11的一些事情，很多人中空中落下，在他面前摔得粉碎。他特别难忘一个穿着西装，打着领带，垂直摔在他面前死去的男人，为此而被闹鬼。
在接下来的几天和几周里，Jerome-parks先生献血，帮助一个家庭寻找失散的亲人并在红十字会当志愿者。驾驶汽车来来回回的从后来被称为“堆”的地方接送搜寻和救援的工人。是否由于高楼倒塌产生的有毒灰尘引起了他的癌症永远不会得知了，虽然他的医生后来说与此有关。
Jerome-parks先生像所有细心地消费者一样，慎重地对待自己的疾病。他在纽约的医疗麦加里评价各种治疗方案。然而，最后他选择St. Vincents医院（该院是救治9.11受害者的主要医院）是来自于他教会的一个熟人的推荐。教会早已成为他生活中的重要部分。
以社会活动著名的曼哈顿St. Francis Xavier教会，多少反映出Jerome-parks先生在密西西比州格尔夫波特的生活发生的变化。他由那里的一个保守的家庭抚养，然后到多伦多，最后到纽约。在纽约，他认识了他德国籍的妻子Carmen，她是一位舞蹈家和歌唱家，是一个有抱负的演员。
再来说一下Jerome-parks先生选择的St. Vincents医院，这家医院一直在招揽癌症病人以改善它薄弱的财政状况。
St.Vincents医院的肿瘤科由世界著名的阿斯利康制药公司下属的Aptium Oncology公司管理。这家公司正在向市场推行新的直线加速器，它的最大卖点是所谓的智能束技术。
新直线加速器宣传广告上说，当纽约一家公司的C.F.O被诊断患了舌癌后，他同时了解到，传统的放射治疗方法也可以治疗，但会有严重的副作用。
广告上又说，解决办法是在直线加速器上设置被称之为多叶光栅的120块由电脑控制的金属片，使加速器产生的射线束有更加合适的形状和强度。这种治疗方法被称之为强度调整放射治疗，或I.M.R.T。St.Vincents医院的这套装置是Varian Medical Systems制造的。Varian Medical Systems是放射治疗设备的主导供应商。
在2001年的新闻发布会上，St.Vincents医院的首席放射肿瘤学家Anthony M. Berson博士说，这项技术是那样的精确，以至于我们能对在I.M.R.T出现以前，被认为风险很大、太接近关键结构的靶区进行照射。
这项技术解决了放射治疗的一个棘手问题，即在杀灭癌细胞的同时，如何不伤害健康的细胞。
放射治疗癌症是通过摧毁控制细胞生长和分裂的遗传物质来进行的。就是在最好的情况下，像外科手术和化疗一样，存在着风险。
最精确的X-射线在穿出身体以前，必须通过正常组织才能穿透肿瘤。身体的某些部位和某些人对射线十分敏感。根据哥伦比亚大学放射研究中心的Eric J. Hall博士的观点，与技术相对落后的直线加速器相比，即使用精确地I.M.R.T技术，由于射线的泄露，接受治疗的患者再次患癌症的风险也会加倍。
当治疗错误发生时，风险就更大了，欠剂量照射达不到治疗效果，过剂量照射会烧伤人体和造成器官损伤。
与太阳晒伤相比，虽然大部分放射烧伤时轻微的，但较大剂量的照射会损伤小血管的细胞壁，使皮肤和软组织得不到营养，使得伤口难于愈合。
Diversified Clinical Services的首席医疗官员Robert Warriner III说，不仅血管会受到损伤，而且组织也会慢性发炎，导致疤痕的产生。
继软组织损伤后，头部和下颚骨头坏死是Diversified Clinical治疗的常见的放射损伤。
更糟糕的情况是，放射损伤会引起器官衰竭和人体死亡。
St. Vincents医院的颈部外科主任Salvatore M. Caruana博士给了Jerome-Parks先生另一个建议：手术。
Caruana博士在纽约长老会哥伦比亚大学医疗中心接受采访时说，我希望用激光给他做手术。
最后，Jerome-Parks先生选择了放疗和化疗。
他的妻子后来对朋友们说，鉴于世界著名的Memorial Sloan-Kettering就在附近，我怀疑把他送到St. Vincents医院是不是最佳的选择。但是她当时没有反对，因为她丈夫的决心已定，也没有时间去拖延了。他身上的肿瘤生长很快，而智能束技术承诺能停止肿瘤生长。
计划出错
在2005年3月一个寒冷的一天，Jerome-Parks先生准备做他放疗的第5个疗程，前4个疗程已如期完成。现在，为了保护他的牙齿，Berson博士想为他修改治疗计划。
医生说，放射会破坏人体的唾液腺，如果唾液停止流动，牙齿腐烂和感染将成为一个很大的风险。再加上受过照射的骨头软弱，拔掉一颗牙齿的简单行为会导致破坏下颌，并最终将其清除。
布鲁林克大学高压氧舱室主任Edward Golembe博士说，他治疗过由放射引起的严重的下颚损伤病例，那看起来是非常非常恐怖的事情。
负责落实Berson博士新计划的是医学物理师Nina Kalach。在放疗界，医学物理师在患者安全方面扮演了重要的角色，检查机器的校准，确保电脑提供正确的剂量到合适的部位，以及落实其他安全措施。
与多伦多大学Feldmeier博士的放疗团队一起工作的首席医学物理师David Pearson博士说，制订一个好的治疗计划要花费时间。几年以前，我们的电脑要花费一夜才能制订出良好的治疗计划，现在，运行更快的电脑已经缩短了这个过程。
Pearson博士又说，电脑提供的治疗计划的准确性仍然需要验证，第一次解决问题的方案，可能不是最佳选择，因此我们需要修改治疗计划。
Jerome-Parks先生接受治疗的几个月以前，纽约州的卫生官员就提醒过各家医院，使用I.M.R.T技术的工作人员要有相关的工作经历，工作人员水平要经过注册人仔细地评估，以确保在大范围内防止治疗错误和缺乏监管的情况发生。
3月14日早晨，Kalach女士正在用Varian的软件修改Jerome-Parks先生的治疗计划，患者在两旁等候着。记录显示，一个问题发生了。
上午11点后不久，Kalach女士准备存盘她的工作时，电脑失灵了，并显示出错误信息。医院后来说，类似的系统崩溃并不少见于Varian的软件，这些问题已在很多场合与Varian交涉过。
错误的信息提示Kalach女士是否保存程序中断以前的变化，她回答“是”。下午12点24分，Berson博士批准了新的计划。
与此同时，两个放疗技师正在为Jerome-Parks先生作治疗准备，把一个成型的面罩放在他的脸上，将他的头固定。
接着将治疗室的屏蔽门关上，治疗室成为密封的，仅Jerome-Parks先生一人在里面。
下午12点57分，在另一台电脑死机6分钟以后，对Jerome-Parks先生进行了首次照射。
第二天，进行了第二次照射。
第二次照射结束后，Jerome-Parks先生教会的朋友Paul Bibbo到医院探视他。
走进医院黑暗的房子里，Bibbo先生脱口说出他不愿意看到的情景，上帝啊，看看他，他的头和整个脖子都肿了！
Jerome-Parks先生的另一位朋友Anne Leonard女士在稍后的探视中，也看到了这一切。她说，我感到震惊，他的头像吹气球一样吹了起来。他睡在床上，不断地扭动和呻呤，我不知道怎样做才好，只好站在他的床头，在黑暗中为他祈祷。
恐慌中，Jerome-Parks先生的妻子给有丰富护理经验的老朋友Weir-Bryan打电话，询问是不是有些事弄错了。后来，Weir-Bryan女士叙述到，她再次给我打电话说，她很痛苦，请相信她，她丈夫的脸都要爆炸了，一定是有什么事弄错了。
在Jerome-Parks先生的妻子的建议下，Weir-Bryan女士给医院打了电话，她说，她向医院证明了自己的护士身份，坚持要求医院对Jerome-Parks先生进行会诊。即使医院已经做了一些工作，但远远还不够。
第二天，医院派了一位心理学家与Jerome-Parks先生的妻子谈话，几小时后，Jerome-Parks先生接受了又一次照射。
过剂量照射
纽约时报已从参与Jerome-Parks先生治疗的医生、6个关心和慰问过他的朋友、同时期的E-Mail和因特网信息和此前保密的政府记录中推理出此案例的基本情况。但Jerome-Parks先生的妻子拒绝了采访。医学物理师Kalach女士、Aptium公司、Varian公司和 St.Vincents.医院的代表也拒绝了采访。
在一份声明中，医院声称这是一个不幸的事件，是独特和意外结合产生的结果。
3月16日下午，Jerome-Parks先生接受了修改治疗计划后的第3次治疗。Kalach女士决定去检查一下他接受的照射是否正确。
于是，在下午6点29分，她做了一个测试，验证治疗计划是否按规定执行。她所看到的现象非常恐惧，本该精确聚焦射线束于他肿瘤靶区的多叶光栅是敞开的。
半小时以后，她重复做了一次测试，结果是一样的。
最后，在下午8.15分，Kalach女士做了第3次测试，结果和前两次一样。一个可怕的错误已经发生了，患者的整个颈部、头骨和咽喉一直暴露在射线下。
第二天下午的早些时候，Jerome-Parks先生和他的妻子以及朋友们正在等待做他的第4次调强治疗时，Berson博士出人意料的出现在他的病房里。他有一些事情不得不告诉他们。为了保密，他带Jerome-Parks先生和他的妻子来到16楼的一个休息室里。在那里，他解释到Jerome- Parks先生不需要再做放射治疗了。
他们被告知，由于失误，Jerome-Parks先生受到了严重的过剂量照射，预期的后果很严重。
在震惊和不安中，Jerome-Parks的妻子离开了医院去了几条街外的教堂。他们的朋友Leonard女士回忆到，除了教堂，Jerome-Parks的妻子不知要到哪里去。
过了一天，Jerome-Parks的妻子邀请了她的另外两个朋友Nancy Lorence和Linda Giuliano一起去和Berson博士及医院的其他官员交涉。Linda Giuliano是一位社会工作者。
在交涉期间，院方除了不能推测患者的预期寿命外，对发生的所有事情承担责任。他们知道急性放射性毒性的短期效应：灼伤皮肤、恶心呕吐、口腔干燥、味觉丧失、舌头肿胀和失去听力。除此以外，任何人都可以猜测到，更严重危机生命的症状随时会出现。
Giuliano女士说，院方真的是很紧张，因为脑干受伤会引起截瘫和靠呼吸器生活。
Lorence女士补充说，她真的不认为他院方预期的Scott Jerome-Parks的生命会超过两到三个月。
他们被告知，医生们已经在搜寻解决痛苦心路历程的办法，不仅针对患者和他的家庭，也针对于此有关的物理师和其他工作人员。
全面调查Jerome-Parks先生为什么会受到7倍的处方剂量照射会晚一点进行，到目前为止，还没有什么可说的。
当Berson博士抬起头走出房间时，Lorence女士注意到他的背后已经湿透了。
对警告置诺罔闻
Rene Jn-Charles记得他和他的妻子在布鲁克林附近的林肯广场度过的欢乐的一天。他的妻子，两个年幼孩子的母亲，身着棕色牛仔衣，头戴棕色帽，在广场的一角里，站在他的面前。
“宝贝，”她说，“我没有癌症了，我痊愈了。”
她的医生告诉了她这个好消息，看似不能承受的包袱被卸掉了。现在，在乳腺做了手术和化疗之后，她只需要接受28天的放射治疗。
Jn-Charles女士接受寖润性乳腺癌治疗的这家医院与Jerome-Parks先生选择的医院有绝然不同的病人来源。不像St. Vincent医院，处在格林威治村庄的边缘，布鲁克林的Downstate
医学中心大学医院属于国家，它收治来自于布鲁克林贫穷街区的病人。
Jn-Charles女士的治疗计划也要求用直线加速器，但是，它不用多叶光栅，而是用称之为楔形板的简单射线束调强装置，楔形板是一个金属档块，起着阻挡射线的作用。
记录显示，Jn-Charles女士接受治疗4年以前，纽约州发生的21例事故都与射线束调强装置有关，包括楔形板。
2005年4月19日，Jn-Charles女士准备接受第一次放射治疗，政府卫生官员仍然担心Jerome-Parks先生的悲剧会发生。他们发出警告，提醒直线加速器的操作人员在对患者进行第一次治疗之前，验证照射野的尺寸和形状是否合适是绝对必要的。
在Jn-Charles女士去世之前的日记里，她讲述了放疗技师告诉她不要担心，一点也不痛，就像照了一次X-光一样，皮肤可能有一点反应，可能会破一点皮，基本就是这样。
我的胸部出现了一个大洞
治疗了一段时间，一切似乎都很美好。然而，治疗快结束时，Jn-Charles女士的胸部开始溃疡，从那天开始，事情就变糟了。她后来说，她的皮肤开始破损，像是脱皮，开始面积很小，然后范围迅速扩大。
当Jn-Charles女士去做第28次，也是最后一次治疗时，放疗技师带她去见了放射肿瘤学家Alan Schulsinger博士。Jn-Charles的妻子说，Alan Schulsinger博士告诉她那天不需要做放射治疗了，给了一些软膏之类的药物后，让她回家，过几天再来医院。
几天以后，Jn-Charles女士去了医院。她说，更多的皮肤开始脱落，并见到肉了。但她再次被医院告知，回家去，过几天再来。
2005年6月8日，医院给她打电话，通知她去医院，因为医生要和她谈话。医院的记录表明，她最后一次接受治疗的14天以后，医院决定调查她受到放射损伤的原因。
没花费多长时间，原因就查明了，直线加速器丢失了一个重要的指令—-插入楔形板。没有它，Jn-Charles女士每次接受的照射剂量都超过了处方剂量的3倍半。她一直在接受错误剂量的照射。
在医院里，医生告诉了她这个坏消息。后来又给她家寄了一封信，首席医疗官员Richard W. Freeman博士说，对已经发生的灾难性事件，再次表示深深的歉意。现在，她的胸部，包括皮肤、肌肉和小面积肺组织都存在受到损伤的风险。
记录表面，Jn-Charles女士被一系列莫名其妙的失误损害。
一个放疗技师错误的将电脑程序设置为“楔形出”，而不是按计划要求的“楔形入”。另一个放疗技师没有发现这个错误，而且，物理师在每周检查治疗记录时，也没发现这个错误。
更为严重的是，在治疗期间，电脑监示屏清楚的显示楔形板不存在，放疗技师竟然没有发现。仅仅在几周以前，政府卫生官员发出了通知，提醒各家医院要求放疗技师必须密切监视电脑的显示屏。
城市放射材料事业部主任Tobias Lickerman博士针对这个事件写了一个报告，题为“放射技师在27次治疗期间没有发现“楔形出”的实际情况”。但医院婉拒对此进行讨论。
尽管数次进入高压氧舱进行治疗，但过剂量的照射仍然使得Jn-Charles女士的伤口难于愈合。于是，医生给她做了手术，一次不行做二次、三次乃至四次。医生用她背部的肌肉和腿部的皮肤对她胸部的大洞进行了填补。
Jn-Charles女士说，她的胸部有一个大洞，在那里可以看到她的肋骨。
她感到自己不行了，她说，她不能把自己打扮得漂漂亮亮的了，过去她有能力照料她的孩子和为他们做一些事情，现在，她什么也不能做了。
Jn-Charles先生记得有一天晚上，孩子们听到他们的妈妈在大声地哭喊。他们惊吓地跑到他面前恳求：“告诉我们，爸爸，妈妈发生了什么事啊！快说，她没事啊！没事啊！”
一年多来，Jn-Charles女士因为伤口感染和疼痛而反复治疗。与此同时，她的癌症也复发了。
她的伤口愈合几个月后，她去世了。
无故障安全机制
随着Jerome-Parks先生事故调查的深入，调查的重点你迅速地指向了控制直线加速器的Varian软件。
软件要有3个必需的编程指令按顺序存储，首先，确定照射剂量，其次，确定治疗靶区的数字影像，最后，确定多叶光栅的引导指令。
当电脑持续出现故障时，物理师Kalach女士没有意识到她给多叶光栅的指令没有被存储，她以为电脑已被修理好了。
来自于多伦多的Jerome-Parks妻子的朋友Weir-Bryan女士说，他们对一个公司在没有故障—安全机制的情况下，能掌握控制照射剂量，特别是非常高的照射剂量技术，感到目瞪口呆。她又说，他们一直想知道这件事是怎样发生的，有什么规则来约束这些公司必须建立安全机制。
即使是这样，仍然有机会去察觉失误。
虽然不是强制性的，但应是一种习惯，在第一次治疗之前，物理师应该验证电脑的程序是正确的。但是，一直到第3次过剂量照射后都没有做这件事情。
根据纽约州内部保密的事故备忘录，政府官员说，医院告诉他们，因为受过训练的医学物理师短缺，所以医院等了那么长的时间才做剂量验证。
在过剂量照射以前，仍然有一个机会对此进行干涉，所有的放疗技师必须观察电脑监视器，监视器显示了多叶光栅是敞开的。但是他们没有这样做。事实上，医院的规则也没有具体说明他们该怎样做。与此相反，他们的眼睛盯在Jerome-Parks先生身上，关心他是否会呕吐到固定他头部的面罩上。早些时候，为了保护他的唾液腺，给他服了药，大家知道，那些药会引起呕吐。
政府调查人员最后指责St. Vincent医院没有发现错误；Varian公司的软件存在缺陷。
医院声称它对这次事故采取了迅速地行动和有效地应对，并密切的配合设备制造商和监管机构工作。
在事故发生后的一次新闻发布会上，Varian公司的总裁兼首席执行官Timothy E. Guertin说，公司警示过所有的用户，用他们的设备时要特别的小心，并且描述了他们新开发的软件，在全球范围内都具有故障—安全机制。
但是，软件的修复并没有及时完成，几个月后，一位患喉癌的女士又受到了误照射。根据F.D.A的记录，这次事故原因是放疗技师试图在电脑死机时在Varian公司的设备上存储文件。F.D.A没有披露这家医院和患者的情况。
在设备有故障的情况下，医院仍然对该女士进行照射，后来才发现多叶光栅是敞开的。患者接受了大约6倍的处方剂量照射。根据Guertin先生的说法，在这个案例中，第一次过剂量照射就被发现了，患者没有受到损伤，但他拒绝透露这家医院的情况。
他说，这次事故发生在软件修复以前。他又说，Varian公司的设备每年要治疗3千5百万病例，在2008年，F.D.A就不得不归档了70例患者问题的报告。
事故和责任
希望到纽约放射治疗中心去接受诊疗的患者在选择一家医院之前确实不知该怎么做，因为政府是不会透露哪里会时常发生医疗事故。
为了鼓励医院报告医疗事故和支持医疗行业的发展，纽约州立法院在上世纪80年代同意不披露出现这些事故医院的身份。法律是那样的严格，以至于在正常情况下，监管放射治疗的联邦官员都不能获取这些医院的名单。
尽管采取了国内最强有力的保护措施，在纽约市和它周围的几个州，仍然有很多的放射事故没有上报。就在纽约时报开始关注放射事故时，纽约市健康与心理卫生署提醒各家医院，法律规定事故上报的日期在7月份。该署指出，纽约市的发生的放射事故的数字，比上报的数字要高几个数量级，这类事故存在严重的少报情况。
纽约时报收集了官方和民间关于放射事故的报道，这些记录表明，工作人员缺乏和培训不足，不遵守良好的质量保证计划，软件漏洞都是促使了事故的发生，影响着不同年龄和不同疾病的患者。
举例来说，一个14岁的女孩在10次治疗中接受了双倍的处方剂量照射，原因是该设备进行了错误的剂量校准，然后有没有按制度进行剂量验证。一位前列腺患者在38次治疗中，有32个点被照错。在同一家医院，另一位前列腺患者也有19个点被照错。原因是这家医院的设备在修理后没有进行测试。
2007年3月，在纽约州北部的Clifton Springs医院，一位阴道癌患者接受了超过80%的过剂量照射，原因是由一个没有经验的放疗团队造成的。这置于她在阴道和直肠之间形成瘘管的危险。后来，她接受了抗生素和高压氧舱的治疗。
2008年，在长岛的Stony Brook大学医疗中心，63岁的Barbara Valenza-Gorman女士在一个靶点上接受了10倍处方剂量的照射，而在另一靶点，却只受到了1/10处方剂量的照射。她太虚弱了，以至于连接下来的化疗都不能做了，几个月后，她死于癌症。她的家人说，造成这次事故的放疗技师是在另一个事故中暴露而被收到谴责的。
根据记录和医院的人事档案，这个放疗技师不仅继续留在医院工作，而且还在培训其他工作人员。对此，Stony Brook大学的新闻发言人说，隐私法约束她不能对患者的治疗细节和工作人员情况发表言论。
其他放疗技师也存在同样的问题。
布鲁克斯的Montefiore医疗中心聘用了一位放疗技师，Annette Porter女士。2007年6月1日的一份政府报告指责她犯了3次错误，包括把患者照错。但她仍然保留了执照。
纽约州环境放射保护署（技术执照的管理机构）的放射技术专家John O’Connell说，他们对Annette Porter女士的情况一无所知。
Montefiore医疗中心拒绝对此发表评论。Porter女士正通过她的律师，拒绝承认犯了3次错误。
在落实安全规则的执法过程中，罚款和吊销执照是很少使用的手段。过去8年来，尽管发生了数百起事故，但纽约州仅对3个放疗中心进行了罚款，其中最大一笔为8000美元。
纽约州放射部主任Stephen M. Gavitt说，如果事故没有涉及到法律，对其罚款则是不妥当的。纽约州要求各家放疗中心查明事故的根本原因，并对质量保证计划作适当的修改。纽约州的官员说，纽约州已经带了头，要求每台设备都要由与医疗机构没有关联的外部职业技术机构进行检测。
两年以前，纽约州就要求医学物理师去参加一个全国性的会议，会议的主题是，过分依赖于电脑程序可能会导致错误，包括患者的混淆。O’Connell先生说，对此，要不断地提高警觉。
http://article.yeeyan.org/view/196191/159368
新的放射治疗方法，新的危害方式
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于2010-12-18 17:47:57翻译 | 已有351人浏览
目前，对肿瘤进行放射治疗的主要设备是医用电子直线加速器（以下简称加速器），加速器产生的辐射种类多，能量高，强度大，并有可控制性。随着电脑运行速度提高和适形调强技术的引用，使得过去不适合做放射治疗的人体某些部位（肿瘤的邻近有对射线敏感的重要器官和组织）可以接受放射治疗，将放射治疗的范围扩宽了，效果增强了，但由此引发的放疗事故也是触目惊心的。2010年元月24日，美国纽约时报报道了近年来美国纽约州一些医院发生的放射治疗事故，其原因都与电脑和适形调强技术有关。
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当Scott Jerome-parks弥留之际，他一直抱有一个愿望，让他受到致命的过剂量照射被研究和公布于众，使得其他人不要再生活在他的噩梦中。致命的过剂量照射使得Scott Jerome-parks听力丧失、视力模糊、牙齿脱落、口腔和咽部溃疡，吞咽困难、灼痛、呕吐。伴随着剧烈的疼痛使得他最终无法呼吸。
当死神离他越来越近的时候，Scott Jerome-parks和他的家人过了最后一个圣诞节，他的朋友给他寄来了两桶他们小时候玩耍过的海滨的沙子，他抚摸着沙子，回味着过去的美好时光。 2007年结束的几个星期后，Scott Jerome-parks去世了，时年43岁。
纽约市的一家医院为他做舌癌治疗时没有发现电脑出了错误，导致了直线加速器用错误的辐射剂量照射了他的脑干和颈部，而且不止一次，连续3天都是如此。
事故发生后不久，纽约州卫生行政官员在曼哈顿的St.Vincent's医院警告各家医院，要格外小心地使用直线加速器，因为这种设备能产生很高能量的辐射束。
就在警告发出的当天，在布鲁克林的纽约州立大学附属医疗中心，一位32岁名叫Alexandra Jn-Charles的乳腺癌患者接受了27天过剂量照射的第一次照射，照射剂量是处方剂量的3倍，原因是直线加速器少加了一个楔型板。她的胸部后来被烧成了一个洞，撕裂的伤口非常疼痛，让这位有两个年幼孩子的母亲甚至想到了自杀。
Jn-Charles女士和Jerome-parks先生相隔一个月去世，他们都体验了放射治疗的神奇和残酷。
射线有助于诊断和治疗他们的疾病，同时又给他们带来无法形容的痛苦。
然而，尽管Jerome-parks先生希望其他人从他的不幸中取教训，但是，直到现在为止，他和Jn-Charles女士的情况还未对公众公开，实情被政府、医生和医院封锁。
今天的美国人比以往任何时候都接受了更多的医疗照射，在平均寿命期内，接受的诊断照射剂量比1980年多了7倍，超过半数的癌症患者接受了放射治疗，毫无疑问，放射线拯救了无数的生命，严重的事故还是不多的。
由于违反安全操作规程，越来越多的性能超强和技术复杂的设备也会出差错，但患者对此带来的伤害往往知之甚少。为了更好地了解这些风险，纽约时报查阅了上千份公开的和未公开的记录，采访了医生、医学物理师、研究者和政府监管人员。
纽约时报发现，这项新技术使得医生在更精确地攻击肿瘤减少某些错误的同时，它的复杂性又产生了出现错误的新途径。例如，软件漏洞、程序错误、安全操作规程不完善或人员配备和培训不足。当这些错误发生时，就会造成不良后果。
纽约凯特琳癌症中心的首席临床物理学家Howad I.Amols博士说,直线加速器和治疗计划系统比20年前复杂得多。但是，他又说，医院太过于信任新的电脑系统和软件，以及对它们的依赖。好像它们已被做过长时间的测试，事实上并非如此。
监管人员和研究者仅能对放射事故发生的可能性进行估计。事实上没有一个机构对医疗照射进行监督，没有事故案例的中心数据库。记录显示，事故被长期少报，甚至有些州就不要求事故上报等等。
6月份，纽约时报报道了费城的一家医院给予超过90位前列腺癌患者的剂量错误，但医院对此闭口不谈。2005年，弗罗里达的一家医院给予77位脑癌患者的剂量超过了处方剂量的50%，原因是一台功能强大的，据说是最精确的直线加速器程序设置错误接近了1年。
多伦多大学的John J.Feldmeier博士是放射肿瘤学专家和放射损伤治疗的权威，他估计，20例患者中就有一例受到损伤。
J.Feldmeier博士说，大多数病例是来自照射的并发症，而不是失误。但在有些病例里，很难确定两者的界限，因而人们常常对此争论不休。
Fred A.Mettler Jr.博士调查了在世界范围内发生的放射事故，并撰写了几本放射医学的书籍。他说，我怀疑也许有一半的放射事故是我们不知道的。
对放射损伤进行鉴定是很困难的，器官损伤和放射导致癌症可能需要几年或十几年才能显现。由于没有损伤，欠剂量照射也是很难被发现的。因为这些原因，放射事故很少出现在诉讼中，这也反映出这个行业中的潜在问题。
一个多元化临床公司的总裁Jeff Nelson说，纯净的、加压的氧气能促使伤口愈合。2009年，全国最大的伤口护理公司治疗了3000例放射损伤的患者，大部分损伤严重的患者需要接受高压氧舱治疗。
Mettler博士说，尽管严重的放射事故是灾难的，但大多数的放射治疗是非常安全的。不要因为存在放射事故，在患者还没有得到必要的放射治疗之前，你把他们吓得要死。
由于纽约州在放射治疗事故的监测和数据收集方面处于领先地位，纽约时报决定去那里调查放射事故的情况，并花费了几个月的时间，对得到的相关记录进行了分析。虽然有些事故细节在州法律的要求下是保密的，但记录仍描述了2001年~2008年发生的621例事故情况。虽然大多数事故是轻微的，没有马上引起损伤，尽管如此，它们也揭示了根本问题所在。
纽约时报发现，在133例事故中，用于适形和调强的装置被遗漏了（这也是Jerome-parks先生和Jn-Charles女士受到误照射的主要因素），再就是摆位和其它失误。
另外284例中，照射部分或全部偏离了靶区或把体内的位置完全弄错。在一个案例中，用于治疗男人前列腺癌的放射源粒子却植入了他的阴茎根部。另一个胃癌患者被当作前列腺癌治疗。还有50例患者受到别人的处方剂量照射，其中一例脑癌患者被当作乳腺癌治疗。
由于事故的频频发生和极少上报，纽约州的卫生官员极为紧张。2004年12月，他们发布了特别警告，要求各医院对放射事故保持更加的警惕。
当这个警告在传播时，Jerome-parks先生以为他的鼻窦感染了，正在进行治疗。直到两个月以后他才知道，他癌细胞已在他的舌根部生长。这对一个相对年轻的、少喝酒、不吸烟的男人来说，是十分令人惊讶的。
随着时间的推移，他的医生和家人开始怀疑他的癌症与他工作过的地方有关联。他曾在曼哈顿的南端工作，那里与世界贸易中心相邻。
几年前，他曾作为一名电脑系统分析师在CIBC世界广场工作。他到那里的时间是：2001年九月。
诊断和治疗
他的朋友说，Jerome-parks先生总在回忆9.11的一些事情，很多人中空中落下，在他面前摔得粉碎。他特别难忘一个穿着西装，打着领带，垂直摔在他面前死去的男人，为此而被闹鬼。
在接下来的几天和几周里，Jerome-parks先生献血，帮助一个家庭寻找失散的亲人并在红十字会当志愿者。驾驶汽车来来回回的从后来被称为“堆”的地方接送搜寻和救援的工人。是否由于高楼倒塌产生的有毒灰尘引起了他的癌症永远不会得知了，虽然他的医生后来说与此有关。
Jerome-parks先生像所有细心地消费者一样，慎重地对待自己的疾病。他在纽约的医疗麦加里评价各种治疗方案。然而，最后他选择St. Vincents医院（该院是救治9.11受害者的主要医院）是来自于他教会的一个熟人的推荐。教会早已成为他生活中的重要部分。
以社会活动著名的曼哈顿St. Francis Xavier教会，多少反映出Jerome-parks先生在密西西比州格尔夫波特的生活发生的变化。他由那里的一个保守的家庭抚养，然后到多伦多，最后到纽约。在纽约，他认识了他德国籍的妻子Carmen，她是一位舞蹈家和歌唱家，是一个有抱负的演员。
再来说一下Jerome-parks先生选择的St. Vincents医院，这家医院一直在招揽癌症病人以改善它薄弱的财政状况。
St.Vincents医院的肿瘤科由世界著名的阿斯利康制药公司下属的Aptium Oncology公司管理。这家公司正在向市场推行新的直线加速器，它的最大卖点是所谓的智能束技术。
新直线加速器宣传广告上说，当纽约一家公司的C.F.O被诊断患了舌癌后，他同时了解到，传统的放射治疗方法也可以治疗，但会有严重的副作用。
广告上又说，解决办法是在直线加速器上设置被称之为多叶光栅的120块由电脑控制的金属片，使加速器产生的射线束有更加合适的形状和强度。这种治疗方法被称之为强度调整放射治疗，或I.M.R.T。St.Vincents医院的这套装置是Varian Medical Systems制造的。Varian Medical Systems是放射治疗设备的主导供应商。
在2001年的新闻发布会上，St.Vincents医院的首席放射肿瘤学家Anthony M. Berson博士说，这项技术是那样的精确，以至于我们能对在I.M.R.T出现以前，被认为风险很大、太接近关键结构的靶区进行照射。
这项技术解决了放射治疗的一个棘手问题，即在杀灭癌细胞的同时，如何不伤害健康的细胞。
放射治疗癌症是通过摧毁控制细胞生长和分裂的遗传物质来进行的。就是在最好的情况下，像外科手术和化疗一样，存在着风险。
最精确的X-射线在穿出身体以前，必须通过正常组织才能穿透肿瘤。身体的某些部位和某些人对射线十分敏感。根据哥伦比亚大学放射研究中心的Eric J. Hall博士的观点，与技术相对落后的直线加速器相比，即使用精确地I.M.R.T技术，由于射线的泄露，接受治疗的患者再次患癌症的风险也会加倍。
当治疗错误发生时，风险就更大了，欠剂量照射达不到治疗效果，过剂量照射会烧伤人体和造成器官损伤。
与太阳晒伤相比，虽然大部分放射烧伤时轻微的，但较大剂量的照射会损伤小血管的细胞壁，使皮肤和软组织得不到营养，使得伤口难于愈合。
Diversified Clinical Services的首席医疗官员Robert Warriner III说，不仅血管会受到损伤，而且组织也会慢性发炎，导致疤痕的产生。
继软组织损伤后，头部和下颚骨头坏死是Diversified Clinical治疗的常见的放射损伤。
更糟糕的情况是，放射损伤会引起器官衰竭和人体死亡。
St. Vincents医院的颈部外科主任Salvatore M. Caruana博士给了Jerome-Parks先生另一个建议：手术。
Caruana博士在纽约长老会哥伦比亚大学医疗中心接受采访时说，我希望用激光给他做手术。
最后，Jerome-Parks先生选择了放疗和化疗。
他的妻子后来对朋友们说，鉴于世界著名的Memorial Sloan-Kettering就在附近，我怀疑把他送到St. Vincents医院是不是最佳的选择。但是她当时没有反对，因为她丈夫的决心已定，也没有时间去拖延了。他身上的肿瘤生长很快，而智能束技术承诺能停止肿瘤生长。
计划出错
在2005年3月一个寒冷的一天，Jerome-Parks先生准备做他放疗的第5个疗程，前4个疗程已如期完成。现在，为了保护他的牙齿，Berson博士想为他修改治疗计划。
医生说，放射会破坏人体的唾液腺，如果唾液停止流动，牙齿腐烂和感染将成为一个很大的风险。再加上受过照射的骨头软弱，拔掉一颗牙齿的简单行为会导致破坏下颌，并最终将其清除。
布鲁林克大学高压氧舱室主任Edward Golembe博士说，他治疗过由放射引起的严重的下颚损伤病例，那看起来是非常非常恐怖的事情。
负责落实Berson博士新计划的是医学物理师Nina Kalach。在放疗界，医学物理师在患者安全方面扮演了重要的角色，检查机器的校准，确保电脑提供正确的剂量到合适的部位，以及落实其他安全措施。
与多伦多大学Feldmeier博士的放疗团队一起工作的首席医学物理师David Pearson博士说，制订一个好的治疗计划要花费时间。几年以前，我们的电脑要花费一夜才能制订出良好的治疗计划，现在，运行更快的电脑已经缩短了这个过程。
Pearson博士又说，电脑提供的治疗计划的准确性仍然需要验证，第一次解决问题的方案，可能不是最佳选择，因此我们需要修改治疗计划。
Jerome-Parks先生接受治疗的几个月以前，纽约州的卫生官员就提醒过各家医院，使用I.M.R.T技术的工作人员要有相关的工作经历，工作人员水平要经过注册人仔细地评估，以确保在大范围内防止治疗错误和缺乏监管的情况发生。
3月14日早晨，Kalach女士正在用Varian的软件修改Jerome-Parks先生的治疗计划，患者在两旁等候着。记录显示，一个问题发生了。
上午11点后不久，Kalach女士准备存盘她的工作时，电脑失灵了，并显示出错误信息。医院后来说，类似的系统崩溃并不少见于Varian的软件，这些问题已在很多场合与Varian交涉过。
错误的信息提示Kalach女士是否保存程序中断以前的变化，她回答“是”。下午12点24分，Berson博士批准了新的计划。
与此同时，两个放疗技师正在为Jerome-Parks先生作治疗准备，把一个成型的面罩放在他的脸上，将他的头固定。
接着将治疗室的屏蔽门关上，治疗室成为密封的，仅Jerome-Parks先生一人在里面。
下午12点57分，在另一台电脑死机6分钟以后，对Jerome-Parks先生进行了首次照射。
第二天，进行了第二次照射。
第二次照射结束后，Jerome-Parks先生教会的朋友Paul Bibbo到医院探视他。
走进医院黑暗的房子里，Bibbo先生脱口说出他不愿意看到的情景，上帝啊，看看他，他的头和整个脖子都肿了！
Jerome-Parks先生的另一位朋友Anne Leonard女士在稍后的探视中，也看到了这一切。她说，我感到震惊，他的头像吹气球一样吹了起来。他睡在床上，不断地扭动和呻呤，我不知道怎样做才好，只好站在他的床头，在黑暗中为他祈祷。
恐慌中，Jerome-Parks先生的妻子给有丰富护理经验的老朋友Weir-Bryan打电话，询问是不是有些事弄错了。后来，Weir-Bryan女士叙述到，她再次给我打电话说，她很痛苦，请相信她，她丈夫的脸都要爆炸了，一定是有什么事弄错了。
在Jerome-Parks先生的妻子的建议下，Weir-Bryan女士给医院打了电话，她说，她向医院证明了自己的护士身份，坚持要求医院对Jerome-Parks先生进行会诊。即使医院已经做了一些工作，但远远还不够。
第二天，医院派了一位心理学家与Jerome-Parks先生的妻子谈话，几小时后，Jerome-Parks先生接受了又一次照射。
过剂量照射
纽约时报已从参与Jerome-Parks先生治疗的医生、6个关心和慰问过他的朋友、同时期的E-Mail和因特网信息和此前保密的政府记录中推理出此案例的基本情况。但Jerome-Parks先生的妻子拒绝了采访。医学物理师Kalach女士、Aptium公司、Varian公司和 St.Vincents.医院的代表也拒绝了采访。
在一份声明中，医院声称这是一个不幸的事件，是独特和意外结合产生的结果。
3月16日下午，Jerome-Parks先生接受了修改治疗计划后的第3次治疗。Kalach女士决定去检查一下他接受的照射是否正确。
于是，在下午6点29分，她做了一个测试，验证治疗计划是否按规定执行。她所看到的现象非常恐惧，本该精确聚焦射线束于他肿瘤靶区的多叶光栅是敞开的。
半小时以后，她重复做了一次测试，结果是一样的。
最后，在下午8.15分，Kalach女士做了第3次测试，结果和前两次一样。一个可怕的错误已经发生了，患者的整个颈部、头骨和咽喉一直暴露在射线下。
第二天下午的早些时候，Jerome-Parks先生和他的妻子以及朋友们正在等待做他的第4次调强治疗时，Berson博士出人意料的出现在他的病房里。他有一些事情不得不告诉他们。为了保密，他带Jerome-Parks先生和他的妻子来到16楼的一个休息室里。在那里，他解释到Jerome- Parks先生不需要再做放射治疗了。
他们被告知，由于失误，Jerome-Parks先生受到了严重的过剂量照射，预期的后果很严重。
在震惊和不安中，Jerome-Parks的妻子离开了医院去了几条街外的教堂。他们的朋友Leonard女士回忆到，除了教堂，Jerome-Parks的妻子不知要到哪里去。
过了一天，Jerome-Parks的妻子邀请了她的另外两个朋友Nancy Lorence和Linda Giuliano一起去和Berson博士及医院的其他官员交涉。Linda Giuliano是一位社会工作者。
在交涉期间，院方除了不能推测患者的预期寿命外，对发生的所有事情承担责任。他们知道急性放射性毒性的短期效应：灼伤皮肤、恶心呕吐、口腔干燥、味觉丧失、舌头肿胀和失去听力。除此以外，任何人都可以猜测到，更严重危机生命的症状随时会出现。
Giuliano女士说，院方真的是很紧张，因为脑干受伤会引起截瘫和靠呼吸器生活。
Lorence女士补充说，她真的不认为他院方预期的Scott Jerome-Parks的生命会超过两到三个月。
他们被告知，医生们已经在搜寻解决痛苦心路历程的办法，不仅针对患者和他的家庭，也针对于此有关的物理师和其他工作人员。
全面调查Jerome-Parks先生为什么会受到7倍的处方剂量照射会晚一点进行，到目前为止，还没有什么可说的。
当Berson博士抬起头走出房间时，Lorence女士注意到他的背后已经湿透了。
对警告置诺罔闻
Rene Jn-Charles记得他和他的妻子在布鲁克林附近的林肯广场度过的欢乐的一天。他的妻子，两个年幼孩子的母亲，身着棕色牛仔衣，头戴棕色帽，在广场的一角里，站在他的面前。
“宝贝，”她说，“我没有癌症了，我痊愈了。”
她的医生告诉了她这个好消息，看似不能承受的包袱被卸掉了。现在，在乳腺做了手术和化疗之后，她只需要接受28天的放射治疗。
Jn-Charles女士接受寖润性乳腺癌治疗的这家医院与Jerome-Parks先生选择的医院有绝然不同的病人来源。不像St. Vincent医院，处在格林威治村庄的边缘，布鲁克林的Downstate
医学中心大学医院属于国家，它收治来自于布鲁克林贫穷街区的病人。
Jn-Charles女士的治疗计划也要求用直线加速器，但是，它不用多叶光栅，而是用称之为楔形板的简单射线束调强装置，楔形板是一个金属档块，起着阻挡射线的作用。
记录显示，Jn-Charles女士接受治疗4年以前，纽约州发生的21例事故都与射线束调强装置有关，包括楔形板。
2005年4月19日，Jn-Charles女士准备接受第一次放射治疗，政府卫生官员仍然担心Jerome-Parks先生的悲剧会发生。他们发出警告，提醒直线加速器的操作人员在对患者进行第一次治疗之前，验证照射野的尺寸和形状是否合适是绝对必要的。
在Jn-Charles女士去世之前的日记里，她讲述了放疗技师告诉她不要担心，一点也不痛，就像照了一次X-光一样，皮肤可能有一点反应，可能会破一点皮，基本就是这样。
我的胸部出现了一个大洞
治疗了一段时间，一切似乎都很美好。然而，治疗快结束时，Jn-Charles女士的胸部开始溃疡，从那天开始，事情就变糟了。她后来说，她的皮肤开始破损，像是脱皮，开始面积很小，然后范围迅速扩大。
当Jn-Charles女士去做第28次，也是最后一次治疗时，放疗技师带她去见了放射肿瘤学家Alan Schulsinger博士。Jn-Charles的妻子说，Alan Schulsinger博士告诉她那天不需要做放射治疗了，给了一些软膏之类的药物后，让她回家，过几天再来医院。
几天以后，Jn-Charles女士去了医院。她说，更多的皮肤开始脱落，并见到肉了。但她再次被医院告知，回家去，过几天再来。
2005年6月8日，医院给她打电话，通知她去医院，因为医生要和她谈话。医院的记录表明，她最后一次接受治疗的14天以后，医院决定调查她受到放射损伤的原因。
没花费多长时间，原因就查明了，直线加速器丢失了一个重要的指令—-插入楔形板。没有它，Jn-Charles女士每次接受的照射剂量都超过了处方剂量的3倍半。她一直在接受错误剂量的照射。
在医院里，医生告诉了她这个坏消息。后来又给她家寄了一封信，首席医疗官员Richard W. Freeman博士说，对已经发生的灾难性事件，再次表示深深的歉意。现在，她的胸部，包括皮肤、肌肉和小面积肺组织都存在受到损伤的风险。
记录表面，Jn-Charles女士被一系列莫名其妙的失误损害。
一个放疗技师错误的将电脑程序设置为“楔形出”，而不是按计划要求的“楔形入”。另一个放疗技师没有发现这个错误，而且，物理师在每周检查治疗记录时，也没发现这个错误。
更为严重的是，在治疗期间，电脑监示屏清楚的显示楔形板不存在，放疗技师竟然没有发现。仅仅在几周以前，政府卫生官员发出了通知，提醒各家医院要求放疗技师必须密切监视电脑的显示屏。
城市放射材料事业部主任Tobias Lickerman博士针对这个事件写了一个报告，题为“放射技师在27次治疗期间没有发现“楔形出”的实际情况”。但医院婉拒对此进行讨论。
尽管数次进入高压氧舱进行治疗，但过剂量的照射仍然使得Jn-Charles女士的伤口难于愈合。于是，医生给她做了手术，一次不行做二次、三次乃至四次。医生用她背部的肌肉和腿部的皮肤对她胸部的大洞进行了填补。
Jn-Charles女士说，她的胸部有一个大洞，在那里可以看到她的肋骨。
她感到自己不行了，她说，她不能把自己打扮得漂漂亮亮的了，过去她有能力照料她的孩子和为他们做一些事情，现在，她什么也不能做了。
Jn-Charles先生记得有一天晚上，孩子们听到他们的妈妈在大声地哭喊。他们惊吓地跑到他面前恳求：“告诉我们，爸爸，妈妈发生了什么事啊！快说，她没事啊！没事啊！”
一年多来，Jn-Charles女士因为伤口感染和疼痛而反复治疗。与此同时，她的癌症也复发了。
她的伤口愈合几个月后，她去世了。
无故障安全机制
随着Jerome-Parks先生事故调查的深入，调查的重点你迅速地指向了控制直线加速器的Varian软件。
软件要有3个必需的编程指令按顺序存储，首先，确定照射剂量，其次，确定治疗靶区的数字影像，最后，确定多叶光栅的引导指令。
当电脑持续出现故障时，物理师Kalach女士没有意识到她给多叶光栅的指令没有被存储，她以为电脑已被修理好了。
来自于多伦多的Jerome-Parks妻子的朋友Weir-Bryan女士说，他们对一个公司在没有故障—安全机制的情况下，能掌握控制照射剂量，特别是非常高的照射剂量技术，感到目瞪口呆。她又说，他们一直想知道这件事是怎样发生的，有什么规则来约束这些公司必须建立安全机制。
即使是这样，仍然有机会去察觉失误。
虽然不是强制性的，但应是一种习惯，在第一次治疗之前，物理师应该验证电脑的程序是正确的。但是，一直到第3次过剂量照射后都没有做这件事情。
根据纽约州内部保密的事故备忘录，政府官员说，医院告诉他们，因为受过训练的医学物理师短缺，所以医院等了那么长的时间才做剂量验证。
在过剂量照射以前，仍然有一个机会对此进行干涉，所有的放疗技师必须观察电脑监视器，监视器显示了多叶光栅是敞开的。但是他们没有这样做。事实上，医院的规则也没有具体说明他们该怎样做。与此相反，他们的眼睛盯在Jerome-Parks先生身上，关心他是否会呕吐到固定他头部的面罩上。早些时候，为了保护他的唾液腺，给他服了药，大家知道，那些药会引起呕吐。
政府调查人员最后指责St. Vincent医院没有发现错误；Varian公司的软件存在缺陷。
医院声称它对这次事故采取了迅速地行动和有效地应对，并密切的配合设备制造商和监管机构工作。
在事故发生后的一次新闻发布会上，Varian公司的总裁兼首席执行官Timothy E. Guertin说，公司警示过所有的用户，用他们的设备时要特别的小心，并且描述了他们新开发的软件，在全球范围内都具有故障—安全机制。
但是，软件的修复并没有及时完成，几个月后，一位患喉癌的女士又受到了误照射。根据F.D.A的记录，这次事故原因是放疗技师试图在电脑死机时在Varian公司的设备上存储文件。F.D.A没有披露这家医院和患者的情况。
在设备有故障的情况下，医院仍然对该女士进行照射，后来才发现多叶光栅是敞开的。患者接受了大约6倍的处方剂量照射。根据Guertin先生的说法，在这个案例中，第一次过剂量照射就被发现了，患者没有受到损伤，但他拒绝透露这家医院的情况。
他说，这次事故发生在软件修复以前。他又说，Varian公司的设备每年要治疗3千5百万病例，在2008年，F.D.A就不得不归档了70例患者问题的报告。
事故和责任
希望到纽约放射治疗中心去接受诊疗的患者在选择一家医院之前确实不知该怎么做，因为政府是不会透露哪里会时常发生医疗事故。
为了鼓励医院报告医疗事故和支持医疗行业的发展，纽约州立法院在上世纪80年代同意不披露出现这些事故医院的身份。法律是那样的严格，以至于在正常情况下，监管放射治疗的联邦官员都不能获取这些医院的名单。
尽管采取了国内最强有力的保护措施，在纽约市和它周围的几个州，仍然有很多的放射事故没有上报。就在纽约时报开始关注放射事故时，纽约市健康与心理卫生署提醒各家医院，法律规定事故上报的日期在7月份。该署指出，纽约市的发生的放射事故的数字，比上报的数字要高几个数量级，这类事故存在严重的少报情况。
纽约时报收集了官方和民间关于放射事故的报道，这些记录表明，工作人员缺乏和培训不足，不遵守良好的质量保证计划，软件漏洞都是促使了事故的发生，影响着不同年龄和不同疾病的患者。
举例来说，一个14岁的女孩在10次治疗中接受了双倍的处方剂量照射，原因是该设备进行了错误的剂量校准，然后有没有按制度进行剂量验证。一位前列腺患者在38次治疗中，有32个点被照错。在同一家医院，另一位前列腺患者也有19个点被照错。原因是这家医院的设备在修理后没有进行测试。
2007年3月，在纽约州北部的Clifton Springs医院，一位阴道癌患者接受了超过80%的过剂量照射，原因是由一个没有经验的放疗团队造成的。这置于她在阴道和直肠之间形成瘘管的危险。后来，她接受了抗生素和高压氧舱的治疗。
2008年，在长岛的Stony Brook大学医疗中心，63岁的Barbara Valenza-Gorman女士在一个靶点上接受了10倍处方剂量的照射，而在另一靶点，却只受到了1/10处方剂量的照射。她太虚弱了，以至于连接下来的化疗都不能做了，几个月后，她死于癌症。她的家人说，造成这次事故的放疗技师是在另一个事故中暴露而被收到谴责的。
根据记录和医院的人事档案，这个放疗技师不仅继续留在医院工作，而且还在培训其他工作人员。对此，Stony Brook大学的新闻发言人说，隐私法约束她不能对患者的治疗细节和工作人员情况发表言论。
其他放疗技师也存在同样的问题。
布鲁克斯的Montefiore医疗中心聘用了一位放疗技师，Annette Porter女士。2007年6月1日的一份政府报告指责她犯了3次错误，包括把患者照错。但她仍然保留了执照。
纽约州环境放射保护署（技术执照的管理机构）的放射技术专家John O’Connell说，他们对Annette Porter女士的情况一无所知。
Montefiore医疗中心拒绝对此发表评论。Porter女士正通过她的律师，拒绝承认犯了3次错误。
在落实安全规则的执法过程中，罚款和吊销执照是很少使用的手段。过去8年来，尽管发生了数百起事故，但纽约州仅对3个放疗中心进行了罚款，其中最大一笔为8000美元。
纽约州放射部主任Stephen M. Gavitt说，如果事故没有涉及到法律，对其罚款则是不妥当的。纽约州要求各家放疗中心查明事故的根本原因，并对质量保证计划作适当的修改。纽约州的官员说，纽约州已经带了头，要求每台设备都要由与医疗机构没有关联的外部职业技术机构进行检测。
两年以前，纽约州就要求医学物理师去参加一个全国性的会议，会议的主题是，过分依赖于电脑程序可能会导致错误，包括患者的混淆。O’Connell先生说，对此，要不断地提高警觉。
