社区作业治疗概述
一、概念
1．社区康复( community-based rehabilitation，CBR) 是世界卫生组织向世界各国，尤其是发展中国家建议的一种新型、经济、有效的康复服务形式。1981年世界卫生组织专家委员会的定义：“社区康复是指在社区层次采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进行的，包括依靠有残疾、残损、残障的人员本身以及他们的家庭和社会”。1994年的新定义为“社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与的目标。社区康复的实施要依靠残疾人、残疾人亲友、残疾人所在的社区以及卫生、教育、劳动就业等社会保障相关部门的共同努力”。
2．社区作业治疗(community occupational therapy) 是一项社区康复服务，旨在协助有需要的残障人士及长期病患者提高他们在起居生活、工作及社区生活方面的独立生活能力。通过实地的评估、家居及社区内的训练、改善家居环境设施建议或代替病患者为其洽购适合的辅助用具，如：轮椅、手杖，以及提供合适的信息及转介等服务，以帮助他们能够在不同方面独立地生活，从而让他们可以成功融人社会提高生活质量。社区作业治疗作为社区康复服务中的一项重要内容，机构康复的一项重要延伸，在社区康复中起着举足轻重的作用。
二、组织形式
不同的国家和地区社区作业治疗的组织形式不同，比如：在美国，患者居住社区为其提供家庭医疗机构、独立生活中心、私人服务等作业治疗形式。在香港，有很多机构均会提供社区作业治疗服务，如：医管局辖下的医院及康复中心、不同的社会服务机构（如：社区复康网络、香港痉挛协会、工程及医疗义务工作协会等）及卫生署长者健康服务等。而在中国内地，虽然目前还没有正规经过社区作业治疗培训的作业治疗师来进行此项工作，但是中国残疾人联合会及民政部门通过国家行政干预的措施并依托初级卫生保健网络、基层社会保障网络建立了基层社区康复网络，在社区康复中起着举足轻重的作用，目前已有一些机构组织在为残疾人服务，如：基层社区康复管理网络和基层社区康复组织，包括：基层康复站、县／区康复中心，乡／镇街道的社区康复站，居委会的康复点，福利企业、特教机构等福利企事业单位的康复站，大型企业和残疾人较多的单位设立的康复站，社区工疗站，残疾人家庭病床等。
三、基础理论
加拿大作业治疗师Law博士于1996年提出的“个人、环境、作业活动模式”( person-environment-occupation model9PEO)是社区作业治疗的其中一种治疗模式。PEO强调个人范畴、环境范畴和作业活动范畴之间的互动关系，这些范畴与作业活动表现( occupational performance)、健康(health)及心灵安康(well-being)之间的相互作用。
（一）范畴
1．个人范畴(person) 包括病患者的年龄、性别、角色、社会阶层(socioeconomical status)、自我胜任感(self-efficacy)及技能成分的能力(performance components)等，对作业活动表现有直接的影响。例如一位40岁的男士李先生脑卒中后，半身偏瘫，因而自暴自弃，对自我照顾等作业活动的训练漠不关心，影响康复成效，增加照顾者负担。
2．环境范畴( environment)，包括物质环境(physical environment)、病患者的社交环境(social environment)、文化环境(cultural environment)及处所环境(institutional environment)等环境因素。这些环境因素可以帮助提升病患者的作业活动表现，但同时这些环境因素可以对病患者作业活动表现造成障碍。
李先生，半身偏瘫，行动不便，需要使用拐杖步行。他住在村屋二楼，没有电梯上下（处所环境），即使他可以步行到楼梯，因为楼梯间扶手太低（物质环境），不适合他使用，他仍然无法离开住所，到市场买东西。幸好，他的女儿掌握了协助脑卒中病患者上下楼梯的技巧，可以协助他上下楼梯（社交环境）.随后，其女儿根据治疗师的建议，找了一个合格的工匠，在适合病患者使用的位置上加装扶手（物质环境），以后，李先生可以独立及安全地上下楼梯，离开住所，到市场买东西。在这个例子中，处所环境对病患者的作业活动表现造成障碍；适当的物质环境及社交环境则帮助提升病患者的作业活动表现。
3．作业活动范畴( occupation) 是指病患者日常所参与的作业活动。不同的作业活动对人有不同的意义及影响，例如自我照顾等作业活动是维持生命及身体健康的活动，透过悉心打扮，衣着款式，装饰配衬，这些活动可以表达个人风格，增添自信。余暇作业活动如打篮球，不单是三五知己的消闲活动，亦是锻炼肌肉，增强心肺功能的活动。病患者或伤残人士往往因为自己的身体及功能问题，减少参与作业活动，使作业活动表现下降，影响健康及心灵安康。如例子中的李先生，脑卒中后自我照顾能力下降，洗面、梳头及穿衣都有困难。给人一副蓬头垢面、衣衫不整的感觉，使他的自我形象下降。
（二）相互作用
“个人、环境、作业活动模式”指出个人范畴、环境范畴和作业活动范畴互相作用，影响作业活动表现。如图15-1中三个圆形代表上述三个范畴，两个范畴之间重叠部分表示了他们之间的互相作用，中央斜纹部分是三个范畴互相作用后的结果，亦代表病患者的作业活动表现。中央斜纹部分面积越大作业活动表现越好，反之作业活动表现越差。
列举中的李先生的个人范畴、环境范畴和作业活动范畴均受到脑卒中的影响（如图15-2所示），而减低了范畴之间的互相作用，进而减低李先生作业活动表现。社区作业治疗增强范畴之间的互相作用，为李先生提供功能训练；训练偏瘫患肢（个人范畴）。随后为李先生开展有意义的作业活动及提供日常自我照顾训练（作业活动范畴），教育家人照顾及协助李先生的方法（环境范畴）。此外，治疗师建议家居环境改建，以方便李先生使用（环境范畴）。
四、人员及其作用
在社区开展作业治疗，主要依靠社区作业治疗师、患者家人或照顾者。其作用分述如下。
（一）社区作业治疗师的作用
治疗师在各级水平的服务中均需要。包括国家级，省级，地区级和社区水平。在社区中作业治疗师的作用体现为：
1．康复训练 依靠社区的力量，在家庭和（或）在小区康复站，对需要进行功能训练的残疾人，开展必要的，可行的功能训练，例如，生活自理训练，步行训练，家务活动训练，儿童游戏活动训练，简单的语言沟通训练，心理辅导等。这是小区康复工作最基本的内容。对疑难的、复杂的病例则需要转诊上送到区、县、市以上的医院，康复中心等有关专科进行康复诊断和治疗。
2．教育康复 依靠社区的力量，帮助残疾儿童解决上学问题，或组织小区内残疾儿童的特殊教育学习班。
3．职业康复 依靠社区的力量，对社区内还有一定劳动能力的、有就业潜力的青壮年残疾人，提供就业咨询和辅导，或介绍到区、县、市的职业辅导和培训中心，进行就业前的评估和训练，对个别残疾人指导自谋生计的本领和方法。社区内残疾人的就业，如有可能，尽量安排在社区开办的工厂、车间、商店、公司等单位工作。
4．社会康复 依靠社区的力量，组织残疾人与非残疾人在一起的文娱体育和社会活动，以及组织残疾人自己的文体活动；帮助残疾人解决医疗、住房、交通、参加社会活动等方面的困难和问题；对小区的群众、残疾人及其家属进行宣传教育，使能正确地对待残疾和残疾人，为残疾人重返社会创造条件。
5．心理康复 在心理社交方面协助患者接纳病患或意外带来的转变，内容包括接纳现阶段的康复进度，提升康复动机，帮助患者重建自信，建立新的生活角色和人际关系。帮助患者有效处理疾病带来的压力，订立有效的康复目标和沟通技巧。
6．家居社区生活技巧训练 帮助患者改善家居生活技巧，如单手操作技巧及省力技巧。预防家居意外及运用适当辅助器具。评估患者户外活动独立能力及实践安全使用公共交通设施，包括使用助行用具及乘车技巧，从而加强融人社会的信心。
7．独立生活指导 依靠社区的力量，协助社区内残疾人组织起“独立生活互助中心”，提供有关残疾人独立生活的咨询和服务，如有关残疾人经济，法律，权益的咨询的维护，有关残疾人用品用具的购置和维修服务，独立生活技能咨询和指导等。
（二）照顾者的作用
1．学习与分享照顾患者时面临的困难和经验，同时由专业人员教授照顾技巧及康复注意事项，促进家庭沟通。加强彼此了解，缓解压力，互相支持。
2．积极参与互助小组活动，使患者能积极面对漫长的康复路。包括认识自助互助的重要性，有效自助互助的重要性，有效处理因病患带来的压力。订立有效的康复目标和沟通技巧。
3．掌握轮椅自行维修，自行检查技巧。
4．协助患者将生活简化和应用辅助记忆有效法，改善其在日常生活中遇到的困难，如辨认方向、记忆步骤及生活习惯程序。
5．帮助和监督患者完成家庭康复训练。
6．掌握基本护理操作技能。
7．监测患者病情变化情况，定期复查。
1．社区康复( community-based rehabilitation，CBR) 是世界卫生组织向世界各国，尤其是发展中国家建议的一种新型、经济、有效的康复服务形式。1981年世界卫生组织专家委员会的定义：“社区康复是指在社区层次采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而进行的，包括依靠有残疾、残损、残障的人员本身以及他们的家庭和社会”。1994年的新定义为“社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与的目标。社区康复的实施要依靠残疾人、残疾人亲友、残疾人所在的社区以及卫生、教育、劳动就业等社会保障相关部门的共同努力”。
2．社区作业治疗(community occupational therapy) 是一项社区康复服务，旨在协助有需要的残障人士及长期病患者提高他们在起居生活、工作及社区生活方面的独立生活能力。通过实地的评估、家居及社区内的训练、改善家居环境设施建议或代替病患者为其洽购适合的辅助用具，如：轮椅、手杖，以及提供合适的信息及转介等服务，以帮助他们能够在不同方面独立地生活，从而让他们可以成功融人社会提高生活质量。社区作业治疗作为社区康复服务中的一项重要内容，机构康复的一项重要延伸，在社区康复中起着举足轻重的作用。
二、组织形式
不同的国家和地区社区作业治疗的组织形式不同，比如：在美国，患者居住社区为其提供家庭医疗机构、独立生活中心、私人服务等作业治疗形式。在香港，有很多机构均会提供社区作业治疗服务，如：医管局辖下的医院及康复中心、不同的社会服务机构（如：社区复康网络、香港痉挛协会、工程及医疗义务工作协会等）及卫生署长者健康服务等。而在中国内地，虽然目前还没有正规经过社区作业治疗培训的作业治疗师来进行此项工作，但是中国残疾人联合会及民政部门通过国家行政干预的措施并依托初级卫生保健网络、基层社会保障网络建立了基层社区康复网络，在社区康复中起着举足轻重的作用，目前已有一些机构组织在为残疾人服务，如：基层社区康复管理网络和基层社区康复组织，包括：基层康复站、县／区康复中心，乡／镇街道的社区康复站，居委会的康复点，福利企业、特教机构等福利企事业单位的康复站，大型企业和残疾人较多的单位设立的康复站，社区工疗站，残疾人家庭病床等。
三、基础理论
加拿大作业治疗师Law博士于1996年提出的“个人、环境、作业活动模式”( person-environment-occupation model9PEO)是社区作业治疗的其中一种治疗模式。PEO强调个人范畴、环境范畴和作业活动范畴之间的互动关系，这些范畴与作业活动表现( occupational performance)、健康(health)及心灵安康(well-being)之间的相互作用。
（一）范畴
1．个人范畴(person) 包括病患者的年龄、性别、角色、社会阶层(socioeconomical status)、自我胜任感(self-efficacy)及技能成分的能力(performance components)等，对作业活动表现有直接的影响。例如一位40岁的男士李先生脑卒中后，半身偏瘫，因而自暴自弃，对自我照顾等作业活动的训练漠不关心，影响康复成效，增加照顾者负担。
2．环境范畴( environment)，包括物质环境(physical environment)、病患者的社交环境(social environment)、文化环境(cultural environment)及处所环境(institutional environment)等环境因素。这些环境因素可以帮助提升病患者的作业活动表现，但同时这些环境因素可以对病患者作业活动表现造成障碍。
李先生，半身偏瘫，行动不便，需要使用拐杖步行。他住在村屋二楼，没有电梯上下（处所环境），即使他可以步行到楼梯，因为楼梯间扶手太低（物质环境），不适合他使用，他仍然无法离开住所，到市场买东西。幸好，他的女儿掌握了协助脑卒中病患者上下楼梯的技巧，可以协助他上下楼梯（社交环境）.随后，其女儿根据治疗师的建议，找了一个合格的工匠，在适合病患者使用的位置上加装扶手（物质环境），以后，李先生可以独立及安全地上下楼梯，离开住所，到市场买东西。在这个例子中，处所环境对病患者的作业活动表现造成障碍；适当的物质环境及社交环境则帮助提升病患者的作业活动表现。
3．作业活动范畴( occupation) 是指病患者日常所参与的作业活动。不同的作业活动对人有不同的意义及影响，例如自我照顾等作业活动是维持生命及身体健康的活动，透过悉心打扮，衣着款式，装饰配衬，这些活动可以表达个人风格，增添自信。余暇作业活动如打篮球，不单是三五知己的消闲活动，亦是锻炼肌肉，增强心肺功能的活动。病患者或伤残人士往往因为自己的身体及功能问题，减少参与作业活动，使作业活动表现下降，影响健康及心灵安康。如例子中的李先生，脑卒中后自我照顾能力下降，洗面、梳头及穿衣都有困难。给人一副蓬头垢面、衣衫不整的感觉，使他的自我形象下降。
（二）相互作用
“个人、环境、作业活动模式”指出个人范畴、环境范畴和作业活动范畴互相作用，影响作业活动表现。如图15-1中三个圆形代表上述三个范畴，两个范畴之间重叠部分表示了他们之间的互相作用，中央斜纹部分是三个范畴互相作用后的结果，亦代表病患者的作业活动表现。中央斜纹部分面积越大作业活动表现越好，反之作业活动表现越差。
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列举中的李先生的个人范畴、环境范畴和作业活动范畴均受到脑卒中的影响（如图15-2所示），而减低了范畴之间的互相作用，进而减低李先生作业活动表现。社区作业治疗增强范畴之间的互相作用，为李先生提供功能训练；训练偏瘫患肢（个人范畴）。随后为李先生开展有意义的作业活动及提供日常自我照顾训练（作业活动范畴），教育家人照顾及协助李先生的方法（环境范畴）。此外，治疗师建议家居环境改建，以方便李先生使用（环境范畴）。
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四、人员及其作用
在社区开展作业治疗，主要依靠社区作业治疗师、患者家人或照顾者。其作用分述如下。
（一）社区作业治疗师的作用
治疗师在各级水平的服务中均需要。包括国家级，省级，地区级和社区水平。在社区中作业治疗师的作用体现为：
1．康复训练 依靠社区的力量，在家庭和（或）在小区康复站，对需要进行功能训练的残疾人，开展必要的，可行的功能训练，例如，生活自理训练，步行训练，家务活动训练，儿童游戏活动训练，简单的语言沟通训练，心理辅导等。这是小区康复工作最基本的内容。对疑难的、复杂的病例则需要转诊上送到区、县、市以上的医院，康复中心等有关专科进行康复诊断和治疗。
2．教育康复 依靠社区的力量，帮助残疾儿童解决上学问题，或组织小区内残疾儿童的特殊教育学习班。
3．职业康复 依靠社区的力量，对社区内还有一定劳动能力的、有就业潜力的青壮年残疾人，提供就业咨询和辅导，或介绍到区、县、市的职业辅导和培训中心，进行就业前的评估和训练，对个别残疾人指导自谋生计的本领和方法。社区内残疾人的就业，如有可能，尽量安排在社区开办的工厂、车间、商店、公司等单位工作。
4．社会康复 依靠社区的力量，组织残疾人与非残疾人在一起的文娱体育和社会活动，以及组织残疾人自己的文体活动；帮助残疾人解决医疗、住房、交通、参加社会活动等方面的困难和问题；对小区的群众、残疾人及其家属进行宣传教育，使能正确地对待残疾和残疾人，为残疾人重返社会创造条件。
5．心理康复 在心理社交方面协助患者接纳病患或意外带来的转变，内容包括接纳现阶段的康复进度，提升康复动机，帮助患者重建自信，建立新的生活角色和人际关系。帮助患者有效处理疾病带来的压力，订立有效的康复目标和沟通技巧。
6．家居社区生活技巧训练 帮助患者改善家居生活技巧，如单手操作技巧及省力技巧。预防家居意外及运用适当辅助器具。评估患者户外活动独立能力及实践安全使用公共交通设施，包括使用助行用具及乘车技巧，从而加强融人社会的信心。
7．独立生活指导 依靠社区的力量，协助社区内残疾人组织起“独立生活互助中心”，提供有关残疾人独立生活的咨询和服务，如有关残疾人经济，法律，权益的咨询的维护，有关残疾人用品用具的购置和维修服务，独立生活技能咨询和指导等。
（二）照顾者的作用
1．学习与分享照顾患者时面临的困难和经验，同时由专业人员教授照顾技巧及康复注意事项，促进家庭沟通。加强彼此了解，缓解压力，互相支持。
2．积极参与互助小组活动，使患者能积极面对漫长的康复路。包括认识自助互助的重要性，有效自助互助的重要性，有效处理因病患带来的压力。订立有效的康复目标和沟通技巧。
3．掌握轮椅自行维修，自行检查技巧。
4．协助患者将生活简化和应用辅助记忆有效法，改善其在日常生活中遇到的困难，如辨认方向、记忆步骤及生活习惯程序。
5．帮助和监督患者完成家庭康复训练。
6．掌握基本护理操作技能。
7．监测患者病情变化情况，定期复查。
