当地救援人员的双重创伤

当地救援人员的双重创伤 郑世彦 沈福来 谨以此案例献给新奥尔良市的市民，包括所有的幸存者、失去生命的人，以及那些冒着生命危险救人的当地救援人员。 ——卡伦•琼丹，美国乔治福克斯大学副教授，心理咨询研究生院主席。

卡特里娜飓风过境后的新奥尔良市

一、案例介绍 （一）卡特里娜飓风 2005年8月29日，美国新奥尔良市发生了历史上最糟糕的一次自然灾难。五级飓风卡特里娜以145英里/时的平均风速登陆上岸。第二天，密西西河上的死亡人数就已经超过了100人。当新奥尔良城的两座大坝决堤时，情况变得更糟，出现了一道500英尺的大裂缝，洪水迅速淹没了80%的城市，局部地区水深超过了20英尺。人们被迫爬到房顶、树上，或任何其它高过水面的地方。 初步预计这次飓风至少导致50,000到100,000的人需要撤离新奥尔良城，结果共有248,431人被迫撤离新奥尔良，安住在附近22个州以及哥伦比亚特区。在撤离过程中许多家庭都被冲散，安置在了不同的避难所。在那段时间里，尽管头几个星期就有600个儿童回到了自己的家庭，但还是有更多的孩子被报告失踪，美国“国家失踪与被虐待儿童救护中心”也参与了这次营救。市民们都是惊恐万分，死亡人数第一次预计会上升到10,000人（尽管实际结果是1,836人）。 在新奥尔良市的180,000所房屋中，有超过110,000间被淹，其中超过半数数日甚至是数周都浸在6英尺水下。估计有30,000到50,000的房屋已无法抢救，而还有更多的房子在等着被整修，当然一起被等的还有大笔的维修经费。卡特里娜飓风过去了四个星期，但是重建工作仍然在紧锣密鼓地进行。尽管整座城市已不再淹在水下，但是留下的有毒淤泥给工作带来了另外的挑战。 （二）当地救援人员 当地救援人员往往有着双重的身份。首先，他们也是受灾群众之一，但是与普通的受灾群众相比，他们又多了肩负救灾救人的职责；而与外来的救援人员相比，他们自己的家园受灾难袭击，更多了份丧失家园与亲人的痛心。因此，在很多自然灾难或恐怖袭击中，当地救援人员往往容易遭受个人和职业层面的双重创伤。这些当地救援人员通常是特殊职业的人群，如当地的政府领导、消防官兵、公安民警、医生、护士，甚至是教师和心理救援人员等。 其实，在卡特里娜飓风首次袭击，新奥尔良的两座大坝决堤之时，一些当地救援人员和许多其他市民一样，也是在房顶和树上束手无策。他们大多是被自己的同事（当地救援人员）救下来，然后便立即转身去营救他人。也许，有些人会暂时放下自己的“职务”，先把自己的家人带到安全地带，然后再赶回去营救市民；然而，也有一些人并不确定自己家人的行踪和安全与否，或仅仅知道他们像其他的家庭一样，分散在社区周围不同的避难所里，也便立马投身营救市民的工作中。 这些当地救援人员经常会面临艰难的工作环境，如洪水的袭击或浸泡、有毒淤泥散发的毒气、落地的电缆带来触电或爆炸的危险；同时他们的营救资源又十分有限，如数量有限的救生艇与直升机，供应不足的食物和水。这些限制使得救援工作变得十分艰难。然而，当地救援人员们都不畏艰难、斗志昂扬，不知疲倦地超负荷工作，但同时他们也抑制了自己作为正常人对灾难的正常反应。 （三）双重创伤 卡特里娜飓风过后几个星期，随着营救工作的完成，重建工作的开展，大多危机事情都渐缓下来。然而，那些坚持自己岗位，履行自己的职务，去营救或照顾新奥尔良市民的当地救援人员，此时往往需要处理他们经历的双重创伤。双重创伤，最确切地可以描述为某个人在灾难中职业暴露和个人暴露经验的集合，如某人在灾区由于职业原因成为一名救援人员，需要重复地投入危险的环境营救灾民；但同时他又是灾区里的一名受灾群众，也已经被灾难冲击得一无所有。灾难中当地救援人员职业和个人身份的双重暴露，使得他们的生活被创伤事件严重地扰乱。双重创伤一般仅会被当地救援人员所经历，更确切地说，是当地急救部门人员，如消防官兵和公安民警；以及照顾伤病人士的医护人员，比如紧急药剂师，紧急护理人员，医师和护士。 卡特里娜飓风实际上已经把这些人带到了最前线，这些当地救援人员都承受着高强度的压力，他们亟需帮助以处理所经历的双重创伤。心理危机干预，需要与其它形式的急救（如医疗急救）一起，为新奥尔良受双重创伤的当地救援人员提供帮助。虽然这其中也有许多救援人员，不需要进行特别的创伤处理也能好起来，但还是有不少人需要专业的危机干预。 （四）五大因素 已有的心理学研究通常只单独关注了救援人员（有时是当地救援人员）的职业暴露，比如救援人员在巨大自然灾难、严重交通事故中参与营救工作时，目睹现场惨状所遭受的心理创伤。目前，也有许多研究在尝试证明哪些因素可能影响救援人员的应付能力，如救援人员的年龄、工作责任心，世界观，归因风格，逃避倾向，自我知觉，心理弹性；另外一些研究则聚焦于创伤事件，如恐怖袭击，校园枪击，自然灾难；以及创伤后应激障碍(PTSD)。然而,迄今为止，还少有人把当地救援人员的职业暴露和个人暴露集合起来研究。 因此，本案例将聚焦于一名遭受双重创伤的当地救援人员，对他进行一对一的危机干预。一对一的危机干预从15分钟到2个小时不等，一般不超过3次会谈，用于帮助当地救援人员暂时控制住激越的情绪，并帮助他们厘清下来要去做的事情。当对创伤幸存者做一对一危机干预时，有5个因素可以指导咨询师评估当事人的创伤。这五个因素包括：（1）个人因素，（2）易感因素，（3）“接近性”因素，（4）“后处理”因素，（5）保护因素（压力缓冲和心理弹性）。这五个因素在研究遭受创伤事件的群众时也曾被提过，但在这里被修订作为处理当地救援人员的双重创伤时，收集当事人信息和评估其创伤的依据。作为案例研究的一部分，五大因素都会详细地说到。为了保护当事人身份，姓名和辨认身份的基本信息都已做改动。 二、危机评估与咨询过程 背景资料 约翰，新奥尔良城的一名警察，卡特里娜飓风过后，他成为一位当地救援人员。因为在正式的工作会议期间，他的情绪变得难以控制，并冲出了会议室，所以他被建议来做危机干预。他的上司说，在卡特里娜飓风过后的这些天里，约翰的情绪变得越来越焦躁；约翰自己也觉得对于一名当地救援人员来说，这是不正常的行为。 （一）个人因素 个人因素包括当地救援人员的个人史、家族史和当地文化史，也包括鬼神或宗教信仰，价值观和行为准则；当事人的年龄、性别、种族、民族、和社会经济地位等。 案例 约翰是一名54岁的非洲裔美国男人，单身，他说自己不是一个宗教信徒也不相信鬼神。他一辈子都住在新奥尔良，住在自己儿时长大的屋子里，他根本不能想象搬到别处去住。他的父母十年前去世，他继承了这座房屋，从此他就一直住在这里。他有一个已婚的妹妹，住在亚特兰大州，他们的关系一直比较疏远。他说自己身体一直很健康，并且作息有规律。他还说自己是一个好社交的、直率的人，闲暇时喜欢喝两瓶啤酒来放松心情。 （二）易感因素 易感因素涉及过去的创伤经验，比如经历攻击和暴力（亲身和目击，长期和暂时）：包括职业生活（如警察遭遇的枪杀现场）和个人生活（如儿童虐待的受害者，或目击或经历其它的家庭暴力）中遇到的。另外的易感因素包括“人格障碍，低应付的能力和策略，吃一堑不长一智，低自尊，工作不稳定加经济紧张，化学物质依赖，法律问题，慢性心理健康问题（如强迫症、焦虑症、偏执狂、创伤后应激障碍和抑郁症），易冲动，全或无的思维”，以及情绪管理问题，缺乏专业的训练和技巧，有限的经验年限和工作不满意，同事人际关系差（如人际冲突，工作压力大）。 案例 约翰说他喜欢干警察的工作，并且最近还得到了提升。他感到自己作为一名警察，对市民的安危负有责任。他与同事之间的关系也都不错。他喜欢与朋友们一起喝啤酒聊天，但是他并没有酒精依赖问题。他否认自己有任何心理健康问题，并说身体全面健康。一年前他曾因枪击而住院（仅仅是子弹擦伤），但他否认枪击事件带来任何情绪影响，也没有对这件事的残余结果做过任何处理。他说自己多年的阅历和从警经验，帮助他处理了这件事。然而，他觉得自己身上的担子越来越重，都有些抗不住了。 (三)继发因素 当地救援人员的专业功能和个体功能都会受到继发因素的调配，无论作为一名营救者或重建工作者，还是作为父母、配偶或儿女，朋友，无家可归的邻人等，只要当地救援人员越“接近”灾难，他们的经历所受影响就越大。更确切地说，继发因素指的是当地救援人员的家庭、朋友、邻居和社区与灾难发生点的接近，暴露于灾难的持续时间，遭受灾难的严重程度，以及灾难给他们带来的潜在危险；还涉及到当地救援人员在当地社区担任的职务和肩负的职责与救灾工作的相关程度。 总之，救援人员的家庭和社区（包括地理上和情绪上的）与灾难越接近，他们受灾难的影响就越巨大。灾难的持续时间和严重程度也影响着救援人员。另外，救援人员重复地置于有生命危险的情境，就必须不断地激发自己的斗志，抑制自己的情绪反应，这会给当地救援人员造成更遭的影响。还有，当地救援人员不确定他们家人、朋友或邻居的行踪和安全与否时，或必须去营救他们的家庭成员、朋友或同事，或是他们的家庭、近邻或整个社区都遭受影响或毁坏的话，这会导致他们比那些与受害者或群体没有情感联系的救援人员受到更多的影响。 此外，救援人员面临的艰苦的工作环境，比如资源受到限制（如没有电、缺少营救设备、没有交通工具，水和食物供应不足）；无法营救需要营救的人；无法治疗需要治疗的人；需要不断地做生死攸关决定（如选择谁先被救；丢下的人是否还有机会再去救）；参加营救与照料工作的矛盾（特别是对儿童的照料）；与同事和上司分离，导致个人无法发挥力量；一定时间内同时作为受害者和救援人员，这些都被认为是灾难后影响当地救援人员的因素。 案例 约翰说他是卡特里娜飓风中的一名幸存者，但是作为一名警察，他也是一名当地急救工作者。他停顿了一下说，他原认为新奥尔良城可以抵御飓风的袭击，但是当两座大堤都被冲毁之后，他感觉一切都没希望了。他说没有什么让人感到是真实的，他在房顶上坐了几个又几个小时，看不到一个人前来救他，任何语言也形容不了他那时的心情。他告诉咨询师，谁经历过这次灾难才会懂得那是什么样的感觉，根本无法向那些没有亲身经历的人解释清楚。当然，他说希望自己再也不要经历这样的灾难。 约翰说他在房顶上束手无策地呆了几个小时后，明白了不能等着别人来救他，必须想办法自己救出自己。离开被困的地方相当地麻烦，他得从一个房顶游向另一个房顶，当他太累时就休息一会再接着游。最终，他被别人发现了，把他带到了一座天桥上，有数百人都呆在那里，同时又有更多的人被营救者放到这里。他很高兴自己安全了，但是他的“高兴”转瞬即逝，他意识到自己现在的任务是去营救他人。他想方设法联系到了一位同事，并弄来一只船，然后就开始去救人了。 在营救时，他们自身的安全不断地受到威胁。当约翰和同事尝试从附近房顶营救他人时，发现一些被困的人开始贿赂营救者，让营救者丢下妇女、儿童和老人，先去救他们。当营救者不理会这些贿赂之人时，这些人就大声叫骂，甚至开枪射击营救者，这使得营救工作变得十分艰巨。约翰不得不不断地离开安全的船，去营救小孩和老人。他说有好几次他还要先救自己，这太具有挑战性了，像一场正在进行的战争。约翰还有一个压力，那就是要确保同事的安全，因为这位同事是他的上司。约翰感到自己对上司的安全负有责任，所以这又增加了他的负担。 约翰也记不清自己都救了哪些人，有些人的抵抗力还好，有些人则要虚弱很多。虽然有些营救工作十分复杂，甚至看似是不可能的，但是还能进行下去。这些事情中，最困难的就是需要不断地决定去救谁、丢下谁，所有的决定要在瞬间完成。那些被丢下的人很可能会死掉，或是运气够好的话，也许会被其他人救到。遇到这种情况非常折磨约翰，他知道肯定有一些人会就此死去。当他的船太满装不下不得不丢下一些人时，他就不停责备自己。那被丢下的人的面孔好像粘在了他的脑海里，让他无法正常工作和睡眠。在这些天里，有一幅画面始终萦绕在他心头，画面里一名年轻的妈妈怀抱着一个死去的孩子，他想尽办法却还是挥之不去。晚上他很快就会睡着，但一个小时后就醒了，并再也睡不着了。他说自己变得容易发脾气，对人没有耐心，偶尔还感到绝望，但是否认曾想过自杀。 （四）“后处理”因素 所谓“后处理”因素，是指在灾难过后，影响处理当地救援人员创伤的一系列因素，包括个人层面和职业层面两方面，如家人的安危、家园的重建、工作的压力和健康服务等。对于缺失或缺少支持或援助的当地救援人员，我们必须给予积极的关注和妥善的处理。在个人层面上，当地救援人员失去爱人、朋友和邻居；或不确定他们安全与否，能不能联系到他们，这些都会对当地救援人员造成一定影响。另外，救援人员或他们家人的重新安置情况也会有影响，一家人的早日团聚也能帮助他们治愈创伤。还有，他们家庭和社区的毁坏程度，从局部的受损修葺就能完好到整个社区的完全被摧毁，由此所造成的影响也是不一样的。如果当地救援人员的社区受损严重，重建家园工作变得漫长，当地急救人员往往需要挤在狭小的空间里，这本身又成为一个压力源，还可能增加虐待儿童或配偶的事件。然而，搬迁别处则可能导致一种无根感，这最终还是延长了治愈过程。另外，与联邦紧急事务管理局取得联系的困难和延误（此局局长由于救灾不力后提出辞职），也会给治疗带来不利影响，会让当地救援人员感觉找不到依靠。 在职业层面上，救援人员的专业社会化要求他们形成一定的技能，控制他们在创伤事件和其它灾难面前的情感反应。更确切地说，救援人员是在学着做出“漂亮的”反应，但是在不带情感因素的风格里，他们的情绪表达遭到了压抑。情绪控制使他们能够像政府和同事们所期望的高效地工作，但是研究表明，充当“钢铁战士”的救援人员罹患心理疾病的危险性更高，因为他们的正常应付技能已经不堪负重。因此，救援人员也应和群众获得同样的支持、分享和危机干预服务。另外，提供一些有关创伤应激，急性应激障碍，创伤后应激障碍(PTSD)等的通识教育，对当地救援人员的心理治疗和恢复过程来说也很有价值。因此，所有这些资源都是非常重要的。 案例 约翰在卡特里娜飓风过后无家可归，他在联邦紧急事务管理局租的巡航船里住了一段时间。他可以在这所船上住6个月。他说这几个星期里，他第一次有了规律的三餐，有了床睡，也有了正式的淋浴，还能够洗自己仅有的几件衣服。他与另一名警察住在一间小屋，那位警察大哥非常沉默，看上去还没有从那些经历中摆脱出来。约翰说自己一般是相当地健谈，但是此刻，那些经历和“做过的决定”也萦绕在他心头，特别是那些“生死攸关的决定”经常闯入他的脑海。他始终无法挥去那幅“年轻妈妈怀抱着死去的孩子”的画面。他的同事和上司注意到他日常行为的变化——没有耐心和脾气越来越大，并找他谈了话。约翰说他和他的同事们，以及船上大多数的当地救援人员，都在保持着沉默不谈自己经历的事情。终于，在一次任务报告期间约翰打破了会议的沉默，当他们谈到救灾中遭遇的组织和管理问题时，他变得越发激动起来，并冲出了会议室。 （五）保护因素（包括压力缓冲和心理弹性） 压力缓冲 在经历自然灾难（如卡特里娜飓风）期间，缓冲因素的存在比没有缓冲作用会让人产生较少的悲痛。在自然灾难中缓冲作用的影响依赖于当地救援人员持有缓冲因素的有无多少。社会支持就是这样一类压力缓冲，有人称这类缓冲为“评价性支持”（如被肯定、回馈、社会比较等），即让当地救援人员同事间相互评价对方的压力情境并肯定对方，这样他们可以更有效地处理自然灾难带来的生理和心理影响。类似于“评价性支持”，“积极自动思维”也起着压力缓冲的作用。其它具有缓冲作用的因素，包括身体健康、幽默感、乐观、自尊、自我复杂性、自我效能感、应付风格、A型性格、健康的锻炼计划。有一点要记住，这些压力缓冲因素并不是在自然灾难发生时才出现的，也不是在应付自然灾难时才会唤醒；然而，拥有某些其中缓冲因素的当地救援人员，比那些没有这些因素的当地救援人员，会更有效地处理在灾难期间与工作有关的压力。 案例 约翰说对于他真正喜欢的事情，他总是能攻克难关赢得成功。他说他拥有良好的社会支持系统，即他的朋友和同事们。他的幽默感也是应付技能之一。他进食规律，但是自从卡特里娜飓风以后，取得食物和水变得困难起来。他说自己的社会交往功能良好，比较喜欢和人接触。但是，这些在卡特里娜飓风之后都变得困难起来，他说自己总是忘不掉那些经历，大多数时间里他都想发脾气，也会经常心情抑郁。他与同事们交谈并没有感到舒适，因为这恰恰是同事们不愿提起的经历。他说在他谈到对救灾中遇到组织和管理问题气愤时，同事们好像感到很厌烦，这使得他变得更加火大。 心理弹性 心理弹性可以被看作是当地救援人员在面临挑战和创伤事件时应付，反弹，保持情绪、心理积极向上的能力。心理学家指出，安全的依恋关系是抵御创伤如自然灾难的最主要防线，这个效果已经在当地救援人员身上体现出来了。有着安全依恋的当地救援人员有能力去自我调节他们的情绪唤起，也能从他人那里接受安慰。在自然灾难中或之后高效的处理方式，是指有效地处理救援人员所经历之事（如丢下谁去救谁的决定，理解这些决定必须坚持下来，再想它们也是无意义的，更糟的就是，希望自己做出不同的决定）；有能力去照顾好自己的需要（当自我资源不足时，有能力洞察和找到社会支持）。心理弹性好的当地救援人员会利用其自然灾难的经验，把危机转化为机会，重新组织他们的专业和个人生活，变得更加健康。 案例 在危机干预的第一次会谈时，约翰看起来不能确定接下来要做什么。他说感到自己的情绪无法控制，特别是那幅“年轻妈妈怀抱着死去的孩子”的图像挥之不去。但在第二次会谈结束时，约翰说他不想离开新奥尔良，这里是他的家乡，也是他唯一住过的地方。他已经估算了自己房屋的受损程度，并意识到需要去重建它们，这是他想去做的一些事。他强烈地感到自己就要投身重建家园的工作，和许多当地救援人员一样，他感到新奥尔良是他的城市。在卡特里娜飓风之后，他对自己的生活想了很多，如生活意味着什么，什么才是真正与他相关的。他意识到自己需要做出努力靠近别人寻找支持，也要对新奥尔良的重建工作保持乐观。关于卡特里娜飓风灾难中发生的事，他也想了很多，那些受灾的孩子深深地打动了他，他与其中一些孩子取得了联系，特别是那些失去父母的孩子。他说有些人他永远也不会忘记，比如那个父母死去不开口讲话的孤儿。他决定在当地社区中心建立一个委员会来长期无偿地帮助那些孩子，甚至是帮助他们完成学业。在这以前有些事他想了很久，但是从来没行动过。他也打了电话给他的妹妹，以后要和她保持联系，并接受了妹妹邀请去拜访她和她的家庭（丈夫和三个孩子）。 约翰说尽管他以前没有接触过心理咨询或任何其他的心理健康服务，但是以后在他需要之时他会继续选择心理咨询。他说这次危机干预对他很有帮助，咨询师问他的问题与他作为一名当地救援人员的经验十分相关；此外，他好像特别地感激咨询师没有忘记他也是新奥尔良市的市民，也被问到他作为市民的经历和损失。对他作为警察和市民双重身份的敏感性，让他觉得咨询师是可靠的，好像她能理解他受了职业和个人两方面的影响。他还说咨询师对创伤事件的知识和解释使他信服，这点很重要让他能够全身心地投入到危机干预的过程，并没有感觉到自己需要去告知咨询师什么。他说这次的危机干预是非常有帮助的，好像是为他量身打造的。 此文仅为案例翻译部分，全文见《创伤危机干预心理案例集》，上海教育出版社2010