ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新
本文为美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ACC/AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、预防心血管护士协会（PCNA）、心血管造影和介入协会（SCAI）、美国胸外科医师协会（STS）四家机构共同发表的成人稳定型缺血心脏病（SIHD）诊疗升级版指南。
ACC/AHA 在前言中表示，指南专家组始终关注最新研究进展并促使合理的结论或成果转化为临床切实有效的指南内容，另一方面，他们力求及时、准确、广泛的反映各方面的意见及建议。
因此，该指南不仅在旧指南的基础上进行了修正，也反映了 SIHD 领域最新的研究成果，并结合了临床最为安全有效的治疗经验以及广泛参考了众多专家的观点。以下为该指南要点概述，部分方法学内容请参考原文。
注：附表一为指南推荐内容等级与证据等级对照表，每条指南内容包含内容等级（Class+ 罗马数字）与文尾的证据等级（如 “C” 代表 C 类证据）。阅读该指南时请结合二者判断指南内容的实际临床效力。
引言
该指南定位人群为确诊或疑似 SIHD 成人患者，包括新发胸痛患者（如低危不稳定心绞痛患者）以及疼痛症状稳定的心脏病患者（如劳累后出现呼吸困难及上肢疼痛等症状患者）。许多 IHD 患者可以治疗后消除症状。
因此，下列指南要点适用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或心脏搭桥（CABG）治疗的症状性患者。需要特别指出的是，文中出现的 “ 冠脉造影 ” 均指有创性检查。
一、SIHD 诊断更新
1. 疑似 SIHD 患者冠脉造影检查指南推荐
Class Ⅰ
若怀疑为 ISHD 的患者缺血症状经指南导向药物治疗（GDMT）后控制效果不理想，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影确检测实可用于诊断。（C）
Class Ⅱa
若疑似 SIHD 患者临床症状及无创性检测结果十分倾向于严重 IHD，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影检测是合理的。（C）
若患者存在疑似 SIHD 症状，且患者不能耐受应激试验或应激试验结果无法确诊，冠脉造影检测很可能提供明确诊断，因此也是合理的。（C）
ClassⅡb
若患者应激试验等结果未显示患者存在冠状动脉疾病（CAD），但是临床指标依然显示疑似 CAD，冠脉造影检测可能提供明确诊断，可以考虑使用。（C）
2. 其他适用范围
专家组指出上述指南内容旨在弥补 2012 年指南不足，事实在其他指南已经强调冠脉造影检查的重要性，并给出了相应的适用范围：
心衰患者或射血分数降低患者
有心脏骤停史或持续性室性心律失常的患者
评估接受非心脏手术患者围手术期心血管风险
评估接受肝或肾移植的患者的心血管疾病风险
3. 冠脉造影检查的缺点
冠脉造影检查到的病变需要与患者自身邻近 “ 正常 ” 冠脉对比才能确定严重度，因此，临床上往往低估冠脉弥漫性病变的患者的病情严重度。
观察者间变异较大，收过多主观因素影响。
冠脉造影检查不能评估动脉粥样硬化斑块的稳定性。
4. 如何弥补冠脉造影检查不足
光学相干层析成像（OCT）及血管内超声可以提供更为精确的冠脉病变严重度，且可以评估斑块稳定性。
若冠脉造影结果示 “ 中间值 ” 或结果不确定，血流储备分数（FFR）指标有助判断病变血流动力学意义。
冠脉造影检查前进行应激试验可提高诊断效力。
5. 冠脉造影可能出现的并发症
以下患者亚组易出现并发现：老年患者（年龄＞70 岁）、显著心功能障碍、左室心功能不全（CAD）、严重瓣膜疾病、存在其他器官严重疾病、出血障碍或存在造影剂过敏史。
若患者存在肾功能不全或糖尿病，易出现造影剂肾病。
2012 年研究结果显示冠脉造影的并发症率为 1.5%。
专家组在此节最后强调，临床上存在相当一部分患者，其存在缺血症状但无明显心外膜狭窄，此时可考虑冠脉造影检查或可排除血管反应性异常。因此，仅仅是排除心外膜 CAD 这一项就可以促进精确诊断，提高治疗效果。
二、SIHD 治疗指南补充要点
1. 修正螯合疗法
专家组修正了 SIHD 螯合疗法的指南内容，该部分隶属于改善心肌梗死率及死亡率方案版块，具体如下：
2012 年 Class Ⅲ无益
不推荐使用螯合疗法改善 SIHD 患者症状或降低 CAD 风险。（C）
2014 年新指南修订 Class Ⅱb
不确定螯合疗法对于 SIHD 患者的具体疗效。（B）
专家组指出，基于乙二胺四乙酸二钠（EDTA）可螯合众多多价阳离子的特性，螯合疗法治疗动脉粥样硬化及心绞痛的理论一度甚嚣尘上。该领域的研究结果矛盾众多，尚缺乏决定性研究结论。
虽然 FDA 已经认可螯合疗法药物作为治疗诸如铁负荷与铅中毒等特殊疾病的手段，新指南专家组依然对该治疗方式存在疑问，但不能武断的否认其治疗效果。
2. 保持增强型体外反搏（EECP）方案
专家组认为 2012 年的 EECP 指南内容无须变动，该部分隶属于难治性心绞痛治疗版块，具体如下：
2012 年指南内容 Class Ⅱb
EECP 可缓解难治性心绞痛患者症状。（B）
虽然 2012 年指南谨慎的推广了 EECP，但是截止到新指南修订发布尚无新的内容发布。所谓 EECP 指的是在患者下肢包裹充气袖带，通过外部加压增加静脉回流及舒张压力。早在 1995 年 FDA 就认可了 EECP 在 CAD 或难治性心绞痛患者的治疗效果。
专家组此次全面分析已往有关 EECP 的研究，认为总体来看 EECP 在缓解难治性心绞痛症状方面优于其他其他方式，因此该部分内容不做修改。
三、CAD 冠脉血运重建治疗
1. 修正冠脉血运重建治疗与生存率关系
2012 年指南内容 ClassⅡa
若 CAD 患者存在多支血管病变伴糖尿病，CABG 优于 PCI，特别是术中左内乳动脉桥血管（LIMA）移植可以与左前降支（LAD）吻合。（B）
2014 年新指南修订 ClassⅠ
若 CAD 患者存在复杂多支血管病变伴糖尿病，推荐心脏团队治疗方案（Heart Team approach）。（C）
若 CAD 患者存在多支血管病变（3 支 CAD 血管病变或包括左前降支近端在内的 2 支 CAD 血管复杂性病变）伴糖尿病，且血运重建很可能提高患者生存率，CABG 优于 PCI，而术中 LIMA 可以与 LAD 吻合是一个理想的 CABG 指征。（B）
2.CABG vs PCI
专家组通过分析 SYNTAX 研究，比较了 CABG 与 PCI 之间的差距。新指南内容显示，虽然在简单或低度病变 CAD 患者群体，二者效果相当，但是复杂病变 CAD 患者更应该选择 CABG 作为第一治疗选择。
专家组着重分析了冠脉左主干病变 CAD 患者治疗方式的选择，文中指出，对于无保护左主干病变 CAD 患者，CABG 与 PCI 在改善患者生存率方面旗鼓相当。
对于存在糖尿病的 CAD 患者，新指南推荐如下：
首先必须依照 GDMT 治疗。
若症状影响患者生活治疗，可考虑血运重建术。
多支病变患者 CABG 优于 PCI，心脏团队治疗或优于 CABG。
注：心脏团队治疗方案（Heart Team approach）是指包括心脏病学家与心脏外科医师在内，共同分析患者病情及冠脉解剖情况、评估 CABG 及 PCI 的效果及可行性的跨学科医疗团队治疗手段。
附表一、2014 年 ACC/AHA 成人 SIHD 指南内容效力对照表
Class Ⅰ 收益＞＞＞风险；应该给与患者此类治疗 / 手术。 Class Ⅱa 收益＞＞风险；尚需进一步研究：给与患者此类治疗 / 手术是合理的。 Class Ⅱb 收益 ≥ 风险；尚需进一步研究以及更多的试验数据；可以考虑使用。 Class Ⅲ无益（有害） * 不推荐此类治疗或手术。
LEVEL A 多人群试验结果；多个 RCT 及 meta 分析汇总结果。 确定此类治疗 / 手术有效； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据。 支持此类治疗 / 手术； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据，存在争议。 尚不足以完全证明此类治疗 / 手术有效； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据，存在较大争议。 此类治疗 / 手术无效或有害； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据。
LEVEL B 部分人群试验结果；单 RCT 结果或非随机试验结果。 确定此类治疗 / 手术有效； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据。 支持此类治疗 / 手术； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据，存在争议。 尚不足以完全证明此类治疗 / 手术有效； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据，存在较大争议。 此类治疗 / 手术无效或有害； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据。
LEVEL C 各别人群试验结果；专家观点、病例研究或护理标准。 确定此类治疗 / 手术有效； 来源于专家观点、病例研究或护理标准。 支持此类治疗 / 手术； 来源于专家观点、病例研究或护理标准，存在争议观点。 尚不足以完全证明此类治疗 / 手术有效； 来源于专家观点、病例研究或护理标准，存在争议观点。 此类治疗 / 手术无效或有害； 来源于专家观点、病例研究或护理标准。
注：* 若为 Class Ⅲ无益，则意味着手术 / 检测无用，治疗无益；若为 Class Ⅲ有害，则意味着手术 / 检测弊大于利或代价高昂，治疗会损伤患者健康。
ACC/AHA 在前言中表示，指南专家组始终关注最新研究进展并促使合理的结论或成果转化为临床切实有效的指南内容，另一方面，他们力求及时、准确、广泛的反映各方面的意见及建议。
因此，该指南不仅在旧指南的基础上进行了修正，也反映了 SIHD 领域最新的研究成果，并结合了临床最为安全有效的治疗经验以及广泛参考了众多专家的观点。以下为该指南要点概述，部分方法学内容请参考原文。
注：附表一为指南推荐内容等级与证据等级对照表，每条指南内容包含内容等级（Class+ 罗马数字）与文尾的证据等级（如 “C” 代表 C 类证据）。阅读该指南时请结合二者判断指南内容的实际临床效力。
引言
该指南定位人群为确诊或疑似 SIHD 成人患者，包括新发胸痛患者（如低危不稳定心绞痛患者）以及疼痛症状稳定的心脏病患者（如劳累后出现呼吸困难及上肢疼痛等症状患者）。许多 IHD 患者可以治疗后消除症状。
因此，下列指南要点适用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或心脏搭桥（CABG）治疗的症状性患者。需要特别指出的是，文中出现的 “ 冠脉造影 ” 均指有创性检查。
一、SIHD 诊断更新
1. 疑似 SIHD 患者冠脉造影检查指南推荐
Class Ⅰ
若怀疑为 ISHD 的患者缺血症状经指南导向药物治疗（GDMT）后控制效果不理想，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影确检测实可用于诊断。（C）
Class Ⅱa
若疑似 SIHD 患者临床症状及无创性检测结果十分倾向于严重 IHD，且患者服从或自愿行冠状动脉血运重建术，冠脉造影检测是合理的。（C）
若患者存在疑似 SIHD 症状，且患者不能耐受应激试验或应激试验结果无法确诊，冠脉造影检测很可能提供明确诊断，因此也是合理的。（C）
ClassⅡb
若患者应激试验等结果未显示患者存在冠状动脉疾病（CAD），但是临床指标依然显示疑似 CAD，冠脉造影检测可能提供明确诊断，可以考虑使用。（C）
2. 其他适用范围
专家组指出上述指南内容旨在弥补 2012 年指南不足，事实在其他指南已经强调冠脉造影检查的重要性，并给出了相应的适用范围：
心衰患者或射血分数降低患者
有心脏骤停史或持续性室性心律失常的患者
评估接受非心脏手术患者围手术期心血管风险
评估接受肝或肾移植的患者的心血管疾病风险
3. 冠脉造影检查的缺点
冠脉造影检查到的病变需要与患者自身邻近 “ 正常 ” 冠脉对比才能确定严重度，因此，临床上往往低估冠脉弥漫性病变的患者的病情严重度。
观察者间变异较大，收过多主观因素影响。
冠脉造影检查不能评估动脉粥样硬化斑块的稳定性。
4. 如何弥补冠脉造影检查不足
光学相干层析成像（OCT）及血管内超声可以提供更为精确的冠脉病变严重度，且可以评估斑块稳定性。
若冠脉造影结果示 “ 中间值 ” 或结果不确定，血流储备分数（FFR）指标有助判断病变血流动力学意义。
冠脉造影检查前进行应激试验可提高诊断效力。
5. 冠脉造影可能出现的并发症
以下患者亚组易出现并发现：老年患者（年龄＞70 岁）、显著心功能障碍、左室心功能不全（CAD）、严重瓣膜疾病、存在其他器官严重疾病、出血障碍或存在造影剂过敏史。
若患者存在肾功能不全或糖尿病，易出现造影剂肾病。
2012 年研究结果显示冠脉造影的并发症率为 1.5%。
专家组在此节最后强调，临床上存在相当一部分患者，其存在缺血症状但无明显心外膜狭窄，此时可考虑冠脉造影检查或可排除血管反应性异常。因此，仅仅是排除心外膜 CAD 这一项就可以促进精确诊断，提高治疗效果。
二、SIHD 治疗指南补充要点
1. 修正螯合疗法
专家组修正了 SIHD 螯合疗法的指南内容，该部分隶属于改善心肌梗死率及死亡率方案版块，具体如下：
2012 年 Class Ⅲ无益
不推荐使用螯合疗法改善 SIHD 患者症状或降低 CAD 风险。（C）
2014 年新指南修订 Class Ⅱb
不确定螯合疗法对于 SIHD 患者的具体疗效。（B）
专家组指出，基于乙二胺四乙酸二钠（EDTA）可螯合众多多价阳离子的特性，螯合疗法治疗动脉粥样硬化及心绞痛的理论一度甚嚣尘上。该领域的研究结果矛盾众多，尚缺乏决定性研究结论。
虽然 FDA 已经认可螯合疗法药物作为治疗诸如铁负荷与铅中毒等特殊疾病的手段，新指南专家组依然对该治疗方式存在疑问，但不能武断的否认其治疗效果。
2. 保持增强型体外反搏（EECP）方案
专家组认为 2012 年的 EECP 指南内容无须变动，该部分隶属于难治性心绞痛治疗版块，具体如下：
2012 年指南内容 Class Ⅱb
EECP 可缓解难治性心绞痛患者症状。（B）
虽然 2012 年指南谨慎的推广了 EECP，但是截止到新指南修订发布尚无新的内容发布。所谓 EECP 指的是在患者下肢包裹充气袖带，通过外部加压增加静脉回流及舒张压力。早在 1995 年 FDA 就认可了 EECP 在 CAD 或难治性心绞痛患者的治疗效果。
专家组此次全面分析已往有关 EECP 的研究，认为总体来看 EECP 在缓解难治性心绞痛症状方面优于其他其他方式，因此该部分内容不做修改。
三、CAD 冠脉血运重建治疗
1. 修正冠脉血运重建治疗与生存率关系
2012 年指南内容 ClassⅡa
若 CAD 患者存在多支血管病变伴糖尿病，CABG 优于 PCI，特别是术中左内乳动脉桥血管（LIMA）移植可以与左前降支（LAD）吻合。（B）
2014 年新指南修订 ClassⅠ
若 CAD 患者存在复杂多支血管病变伴糖尿病，推荐心脏团队治疗方案（Heart Team approach）。（C）
若 CAD 患者存在多支血管病变（3 支 CAD 血管病变或包括左前降支近端在内的 2 支 CAD 血管复杂性病变）伴糖尿病，且血运重建很可能提高患者生存率，CABG 优于 PCI，而术中 LIMA 可以与 LAD 吻合是一个理想的 CABG 指征。（B）
2.CABG vs PCI
专家组通过分析 SYNTAX 研究，比较了 CABG 与 PCI 之间的差距。新指南内容显示，虽然在简单或低度病变 CAD 患者群体，二者效果相当，但是复杂病变 CAD 患者更应该选择 CABG 作为第一治疗选择。
专家组着重分析了冠脉左主干病变 CAD 患者治疗方式的选择，文中指出，对于无保护左主干病变 CAD 患者，CABG 与 PCI 在改善患者生存率方面旗鼓相当。
对于存在糖尿病的 CAD 患者，新指南推荐如下：
首先必须依照 GDMT 治疗。
若症状影响患者生活治疗，可考虑血运重建术。
多支病变患者 CABG 优于 PCI，心脏团队治疗或优于 CABG。
注：心脏团队治疗方案（Heart Team approach）是指包括心脏病学家与心脏外科医师在内，共同分析患者病情及冠脉解剖情况、评估 CABG 及 PCI 的效果及可行性的跨学科医疗团队治疗手段。
附表一、2014 年 ACC/AHA 成人 SIHD 指南内容效力对照表
Class Ⅰ 收益＞＞＞风险；应该给与患者此类治疗 / 手术。 Class Ⅱa 收益＞＞风险；尚需进一步研究：给与患者此类治疗 / 手术是合理的。 Class Ⅱb 收益 ≥ 风险；尚需进一步研究以及更多的试验数据；可以考虑使用。 Class Ⅲ无益（有害） * 不推荐此类治疗或手术。
LEVEL A 多人群试验结果；多个 RCT 及 meta 分析汇总结果。 确定此类治疗 / 手术有效； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据。 支持此类治疗 / 手术； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据，存在争议。 尚不足以完全证明此类治疗 / 手术有效； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据，存在较大争议。 此类治疗 / 手术无效或有害； 来源于多个 RCT 及 meta 分析的数据。
LEVEL B 部分人群试验结果；单 RCT 结果或非随机试验结果。 确定此类治疗 / 手术有效； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据。 支持此类治疗 / 手术； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据，存在争议。 尚不足以完全证明此类治疗 / 手术有效； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据，存在较大争议。 此类治疗 / 手术无效或有害； 来源于单 RCT 结果或非随机试验的数据。
LEVEL C 各别人群试验结果；专家观点、病例研究或护理标准。 确定此类治疗 / 手术有效； 来源于专家观点、病例研究或护理标准。 支持此类治疗 / 手术； 来源于专家观点、病例研究或护理标准，存在争议观点。 尚不足以完全证明此类治疗 / 手术有效； 来源于专家观点、病例研究或护理标准，存在争议观点。 此类治疗 / 手术无效或有害； 来源于专家观点、病例研究或护理标准。
注：* 若为 Class Ⅲ无益，则意味着手术 / 检测无用，治疗无益；若为 Class Ⅲ有害，则意味着手术 / 检测弊大于利或代价高昂，治疗会损伤患者健康。
