再议RBRVS——成本决定论的错谬

                
                
很抱歉昨天的文章中没有介绍RBRVS的历史背景，因为我想当然地以为受众知道RBRVS实际扮演了什么角色。感谢一场争论，让我意识到自己的不足之处，并且让我得知有一种视角在肯定RBRVS的作用。以下我要证明，他们的视角依然是错的，即便是管理的角度来说。首先来看一段RBRVS的历史背景：
RBRVS was created at Harvard University in their national RBRVS study from December 1985 and published in JAMA on September 29, 1988.[5] William Hsiao was the principal investigator who organized a multi-disciplinary team of researchers, which included statisticians, physicians, economists and measurement specialists, to develop the RBRVS.
In 1988 the results were submitted to the Health Care Financing Administration (today CMS) to be used in the American Medicare system. In December of the following year, President George H. W. Bush signed into law the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989, switching Medicare to an RBRVS payment schedule. This took effect on January 1, 1992. Starting in 1991, the AMA has updated RBRVS continually.
美国政府这么做对不对？这个问题也涉及到，RBRVS是不是正确的定价机制？我想，任何一个支持自由选择权利的人都会给予否定态度。为什么这样一种定价机制需要通过政府强制执行？道理再简单不过，因为它不是自然的市场定价，必须通过强力执行。RBRVS是如何定价的？
RBRVS assigns procedures performed by a physician or other medical provider a relative value which is adjusted by geographic region (so a procedure performed in Manhattan is worth more than a procedure performed in Dallas). This value is then multiplied by a fixed conversion factor, which changes annually, to determine the amount of payment.
RBRVS determines prices based on three separate factors: physician work (54%), practice expense (41%), and malpractice expense (5%).[
这个定价与市场定价有什么不同？我在前一篇文章已有论述，市场定价是基于主观效用的自愿性交易，详见《关于RBRVS的神话》，此处不再赘述。
为什么还是有人理解不了主观价值论？这与人们习以为常的会计思维有关。我们大部分人没有经济学学识，只有会计常识（我这么说毫无贬低任何人的意思，这是基于我观察的真实描述，如若觉得冒犯，很抱歉。我想任何一个内心诚实的人都不会觉得这句话有何冒犯。每个人知道自己的真实状况）。就以大部分国内的财经文章为例，言必预算、成本核算云云，但是没有经济学解释。会计学不会告诉我们市场主体如何做出选择。因为会计学的成本、价格等这些概念与经济学的截然不同，说白了会计学概念是唯物主义的。唯物主义的推导最终会落在实证主义、成本决定论上面。因为他们认为所有的东西都是可以量化的。实证主义的泛滥在心理学中更是如此，所谓幸福指数。那么这样一种会计思维的成本与主观价值论的成本到底不同在哪儿？
我们经常讲到——机会成本。也即一个人放弃其他的事情而只做他认为此刻最想做的事情。那么他所放弃的，都是机会成本。请问，机会成本可以测算吗？
我们经常讲到——沉没成本。例如，你买了一张电影票丢失了，再买一张，那么丢失的那张是你的沉没成本；商铺装修，但不直接产生收益，装修是沉没成本。然而，这样的定义有没有问题？是不是错的？教科书为什么告诉我们，哪些应该算作沉没成本，哪些不是？
之所以提及以上两个成本概念，是为了让大家明白，在主观主义经济学的成本概念里，1、成本是没法客观测量的（机会成本），2、究竟什么是成本由行为主体决定。行为主体自己决定到底什么样的成本要进入当下的成本-收益算计，而不是任何别的主体。
主观主义的经济学意味着明确否认指导经济选择的数据的客观性。行为主体，即选择者，按照自己的标准选择偏好的替代性选择。
这一句话非常重要。因为只有对成本概念的澄清，只有明白了成本是怎么一回事，才能明白人是如何做出选择。用会计思维来讲，是预算和客观成本决定了行为主体的选择（定价），RBRVS的问题就在这里。
在历史上曾经发生过关于边际的争论(the applicability of Marginal Rule)，就是因为不理解成本也是主观主义而造成的。当时有的经济学家认为边际相等（边际成本=边际收益），套用这个公式可以衡量效率。他们以为，市场行为主体是依据这个客观规则来行事。这些陷入实证主义思维的经济学家也因此理所当然地以为市场中的行为主体是按照这条所谓经济原理定价的。那么既然成本是可以测定的，根据边际成本=边际收益，成本可以测算出收益。既然个人是如此，那么政府对企业定价也可以这样做；不仅如此，政府还可以基于这个原理来运作整个经济。 RBRVS（以资源为基础的相对价值）与这里的逻辑一脉相承，以资源为基础就是以（客观）成本为基础，计算收益（应得的收入）。
所以，RBRVS并非简单的会计成本管理办法。尤其在其通过美国国会立法之后，它成为政府主动干预的政策，由政府来给医生定价。RBRVS就是以政府替代市场行为主体计算成本，也即政府替代人们核算。这里和中央计划替代我们个人计算别无二致。请不要用先进的科学的管理理念来美化RBRVS。医生的价值真的来自physician work (54%), practice expense (41%), and malpractice expense (5%)吗？当你开始这样计算医生的价值时，患者和消费者们的感受已经被全部忽略不计。
成本为什么是主观主义的？
在1946年发表的第一篇论文中，瑟尔比完全将威科斯蒂德和现代奥地利学派的主观主义经济学吸收进其分析中，他所强调的重点在于成本的主观性。——
主观主义者会将成本理解为，采取了某一种而不是另一种行动方案的管理决策所舍弃的潜在机会。成本必然与某个人的行为相关。这个人面临着在（至少）两个行动方案中选择这个或另一个的可能性，但不能两者兼顾。他会考虑这两个行动方案对于自己的相对重要性，并发现其中一个方案比另一个更加重要；就是说，相比另一个，他偏好其中的某个方案。他采取不太偏好的行动方案的潜在机会就成为他选择更为偏好的方案的潜在成本。通过对采取更为偏好的行动作出决策，他要承担一定的成本——因为他舍弃了可替代机会。成本不是某种决策之后会以特定方式流转的东西——例如金钱；对于作出决策的人而言，成本是将这些东西用于替代性行动方案的潜在或实现的机会损失。更不必说，这种成本不能被其他人发现，即使他们始终观察并记录下这些东西流转的方式。成本不是可以用这种方式加以客观发现的东西；它是在流转过程开始之前就存在于决策者头脑中的东西，是某种决策者很可能已觉察但又只模模糊糊意识到的东西......
成本具有瞬间性。某个具体决策中存在的成本会随决策过程的进行而失去其重要性，因为该决策舍弃了可供选择的行动方案。
将瑟尔比有关机会成本的严密推理扩展到所谓定价“规则”的实用性和适用性讨论是水到渠成的，而这正是他的第二篇论文《规则监督者》要讨论的内容。瑟尔比明确地表示他对争论过度的“定价规则应该是什么”问题不怎么感兴趣，这个问题会遮蔽对定价“规则”问题的分析。正如在另一篇论文中所体现的那样，他所强调的是：成本不是“在可以仔细检查意义上的客观的东西。”人们持有的标准的成本定义和测度漏掉了对“失去的机会”的评价；而瑟尔比则认为，除非将这种评价考虑在内，否则没有什么规则可用来真正满足人们的偏好。
他表明“成本只有在作出决策即计划阶段时才会产生”。他对人们称之为决策、预算以及会计核算之间的区别作了澄清。成本与决策相关，而且它必须反映所放弃的替代性选择的价值。虽然预算可以体现已经作出的决策的潜在或预期收益和支出，但将这种预算中的潜在支出视为成本是错误的。
《规则监督者》一文对这点也进行了强调：“成本的数值从来不会变为客观的；也就是说，无法检验关于替代性选择的收益的预测是否正确，因为替代性选择从来没有客观实现其实际收益。” RBRVS不可能实现医生真实的价值。
米塞斯说：“很多试图决定非市场价格的努力都是建基于混乱的、矛盾的实际成本概念之上。如果成本是实际的东西，也就是说，它是独立于个人价值判断且可客观辨识与衡量的一个数量，那么由一个公正的仲裁人决定其量值大小是可能的......成本是一种价值评估的现象。成本是人们对评价最高的、渴望实现但又尚未实现的满足所赋予的价值。”
在今天，如果你不知道RBRVS是美国政府干预政策，以为这只是个医疗机构管理模式，是情有可原的。如果你陷入会计思维而不能理解主观价值论是情有可原的。承认这一点不足，没有什么损失。就怕有些人碍于面子，狂妄到不懂装懂的地步。你明明不甚了解，就请虚心指教，不要把自己打扮成全能者。即使用实践经验和管理才能来否定我对RBRVS的判断，也无济于事。从经济学的视角，RBRVS在美国扮演的就是政府干预的角色。
哪怕没有国家层面的强制，私人医疗机构把RBRVS作为管理模式来应用，这也是一种蹩脚的管理模式。在企业内部，真正的经济规律一样起着作用。不是从最终消费者的效果评估而来的收益分配，会产生激励不足。这是一个企业管理者必须思考的。管理不尊重经济规律，犯的错误与国企没有两样。 RBRVS（以资源为基础的相对价值）对医生定价，与国企内部绩效管理你用掉多少资源就有多少产出，你就应该得到多少一样荒谬。世界上没有比这种管理方式更眼瞎的。说RBRVS是一套很好的管理工具，简直是笑话，这种笑话绝不可能出于真正的私有部门管理实践者。
想更多了解本文中的经济学论点，推荐书籍布坎南《成本与选择》、罗斯巴德《人、经济和国家》、Kirzner《市场理论和价格体系》。