临床的拉康：症状、诊断和结构特征
症状、诊断和结构特征
作者：Joël Dor
翻译：邓康
在医学实践上，我们通常尝试在特定症状和确定的诊断建立相关性。实际上，治疗的成功很大程度上依赖于这些相关性的存在。但倘若这个神妙的系统运作，是由于身体的运转通过相同的机制而自身被调节；一种机体决定论确实存在着。随着我们对这个决定论的认识扩展，因果关系的数量增加，因此诊断的过程变得更加精细。
当这个原则在各种医学专科中被普遍接受，它绝不适用于精神分析临床。这一差异可以通过精神过程层面上的特殊决定论来解释，也就是说，通过精神因果关系，它沿着其他途径发展。医学治疗的成功很大程度上依赖于规律性、固定性，属于发生在身体里的因果事件。但当涉及到精神因果关系时，虽然这里也有决定论，但它并没有遵循相同的模式。换句话说，在原因和结果的性质之间并没有稳定的相关性。在科学的领域，预测是可行的，因为其根基于规律，规律只不过是客观的和可归纳的原因和结果之间的稳定性连接。精神因果性不受规律性限制，至少不是像在精确的科学中被使用的严格的经验意义之上。这等于说，精神分析不是一门精确的科学（Dor 1988），因为缺乏因果关系的规律性使可靠的预测变得不可能。
因此从一开始我们必须认识到，我们在处理一种情况时，在诊断的确定性中，不能从精神原因到症状的结果就作出稳定的推论。这种认识更为重要，因为它违背了我们通常的推理过程。我们自发地以笛卡尔的合理性来思考，使得我们以科学辞说的方式，沿着系统的因果线来构建我们的解释。基于逻辑上的蕴涵来挑战这种思维顺序，我们在开始我们的精神分析工作时因而需要一个特殊的努力。
这并不意味着我们的连接不受它们自身严格的限制的束缚。以我们必须摆脱我们惯常的逻辑理性为名，在任何人的奇想中任何事都有可能，事实并非如此。仍然有一条指导方针需要遵循：我们正在倾听的人的话语。主体的结构的某些东西在言说中可以得到察觉。只有依靠结构我们才能建立一个诊断。
症状和诊断的相关性假设一系列的内心驱动和主体间过程，被无意识的动力所限制。这些动力从来不会以逻辑的形式——即症状的本质和表现这个症状的特定心理结构之间的直接相关性——来展开；现在我们知道这些无意识过程不可能做出这样一个直接的因果推论。我们只需观察无意识过程中的任何一个方面，就能认识到从确定性方法中没有任何东西可获得。
一些基本的例子将支持这一点。如果我们回想弗洛伊德的原发过程的理论，我们进去，和他一起，进入无意识过程的最核心的令人困惑的逻辑。仅举一个方面，让我们转向“本能的变迁”片刻，这个他称之为“主体自身的本能转向”：
主体自身的本能转向通过反转而显得合理，受虐狂实际上是转向主体自我的施虐狂，裸露癖包含着看自己的身体。分析的观察，实际上，让我们不怀疑受虐狂享有对自己攻击的享受，裸露癖享有他的暴露（的目光）的享受。（Freud 1915,p.127）
显然，这种过程的蕴涵使症状和诊断之间的直接因果关系的概念失效。症状性施虐狂的活动预示着转向自身的矛盾逻辑。让我们更深入探讨这种观察的结果，并假设这种矛盾逻辑在关于无意识的过程中是稳定的。因此我们可以假设固定的等价：
受虐狂 / 施虐狂
裸露癖 / 窥淫癖
但虽有这些等价的稳定性，我们没有理由在症状表现的基础上做出可靠的诊断。事实上我们日常的临床经验在掩盖这样的保证。让我们假设，窥淫癖的症状符合逻辑地暗指着裸露癖，承认转向自身是一个固定的规律。我们在观察一个诸如裸露癖的症状的基础上能继续推出一个性倒错的诊断吗？绝对不能。临床经验告诉我们，裸露癖现象在癔症中可以是相当显著的，正如我们所见的癔症令人惊讶的表演倾向。
让我们来看其他的例子，症状性的整洁有序和整理东西的活动，对某些主体来说，当要开始采取行动时，可能是一个真正的障碍。当今的传统的精神分析理论使我们熟悉这个行为特性是根源于肛门性欲成分，是强迫性神经症的构成倾向（Freud 1908,1913b,1917a）。临床的经验反复揭示了在某些癔症病例中这种症状活跃地存在着。在一些癔症妇女中，这种症状实际上在家务方面的关注尤为明显。我们很容易认识到它是“从婚姻中借来的”。她期待着他者的欲望。一个妇女，实际上，很容易通过一个癔症认同过程，从她的强迫症男性伴侣中借来这个症状。
这个例子再次表明，症状的图表和诊断的分类没有直接的连接性。症状观察和诊断评估之间的差距，使我们有必要根据无意识过程的特殊性来重新关注这个问题，如果没有病人的积极参与，通过言说的参与，这些问题就不能被直接观察到。
在这里我们遇到了最基本的弗洛伊德的格言，梦是通往无意识的王道，这是通往精神分析大厦的入口。但这个格言只有在主体能够被诱导谈论他或她的梦时，才是正确的。这才是通往王道的话语。没有它，就无法解读无意识的运作。这就是拉康（1957）在他著名的所作的指导性话语“回到弗洛伊德”时所想到的：
当今的精神分析怎么能不认识到言说是通往真理的钥匙，当他的整个经验必须在言说中找到它的工具，它的语境，它的材料，甚至其不确定性的背景声音-------精神分析经验在无意识中的发现是语言的整个结构。（p.147）
早在1956年拉康就强调了言说在无意识经验中的重要性：
为了知道分析中发生了什么，我们必须知道言说来自何处。为了知道抵抗是什么，我们必须知道是什么构成了言说涌现的障碍----为什么逃避无意识所冒起的问题？
如果所谓的自由联想让我们接近它，这是通过神经反射的释放来实现的吗？
如果我们发现在间脑水平上有驱动力，或者甚至来源于嗅脑，我们如何能设想它们如同在语言上的结构化？
如果从一开始，在语言中，它们的影响已被知晓，我们已经学会识别它们的诡计，它们却仍然指示着，在它们的琐碎和它们的细微处，有一种语言的程序。（pp.461,466）
让我们更直接地回到症状的一大堆问题，让我们想起拉康自“罗马报告”的准则：“症状完全归结为一种语言的分析，因为症状像语言一样被结构，因为它是言说必须被交付的语言。”（p.59，转移的变形）在症状的形成取决于言说和语言的情况下，诊断必须予以考虑，因为结构性诊断的标记仅出现于这个辖域中。然而，这些结构性标记在诊断评估中，只有我们能够将其与特定症状分离时才是可靠的元素。一个症状的认同不是什么东西，只是归于无意识效果的制造物。诊断的调查研究要求我们从症状的这一面——弗洛伊德（1912）在他的著名的电话隐喻所描述的“无意识与无意识的交互”的主体间性空间——来找到我们的支持。
这个主体间性的空间，换句话说，是由言说的衔接所整理的。因此，在话语的展开中，结构性诊断的标记就像突破点一样显露，喻指着正在说话的人的欲望。这些标记仅仅是线索，表示着主体结构的运作。同样地，它们能提供关于这个运作的信息，仅仅是因为它们代表着欲望动力所树立的指示标志。事实上，主体结构的特性首先而且最重要的，是由欲望经济学的预先决定的轮廓所描述的，其遵循一个定型化的轨道。这种稳定的轨道就是我所说的结构特征。结构性诊断的标记，显示为结构特征的编码索引，它们本身就是欲望经济学的证据。如果我们要清楚精神分析诊断的操作性质，就有必要强调症状和结构特征的区别。任何临床个案都将说明这个差异。（我从我自己的一例癔症治疗中，提供了广泛和详尽的说明Dor 1987.）。回想一下弗洛伊德所坚持的一个事实：症状总是过度决定（overdetermined）的，在症状里它直接关系到原发过程的作用，特别是凝缩。因此，它以能指的材料呈现出来，比乍看之下要说得更多许多。这是一个好机会来证实拉康的论点，即症状是一种隐喻，即一种能指的替代(Dor 1985/1996)。①
在这种情况下，我们可以理解症状的本质只有一个喻指的价值，它是随机的，因为它是不可预知的。可以说，无意识的形成物——症状是由连续的能指层构成的。在其中，能指的选择不服从任何固定的原则；能指的选择通过隐喻和换喻的同时操作而进行②（Dor 1985/1996）。构成症状的喻指成分因此仍然直接依赖于无意识的幻想。然而，在参与无意识形成的能指选择的相对随机性中，有一种确定性是不可避免的，一种发生在主体意识之外的对于能指材料的支配的确定性。这种支配是结构运作的特性，即处理欲望的特定方式。③因此，诊断评估必须致力于识别这种处理欲望的模式，而这种模式只负责发挥可观察和稳定的特性。
因此，诊断问题似乎取决于一个新问题：假定心灵结构组织中存在着一定的稳定性，那么这些结构的恒常性（如果它存在的话）又是什么？
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① 编者按：对拉康来说，隐喻是一个替代另一个能指的能指。症状因此体现为一个能指的替代，需要通过在病人的话语中指向其他能指的联想链条来辨认。因此症状没有一个固定的意义，只是弗洛伊德在《梦的解析》中所描述的凝缩和移置过程的效果。
② 编者按：隐喻过程符合弗洛伊德所说的凝缩，换喻过程对应弗洛伊德所说的移置。因为根据拉康，无意识像语言一样被结构，这是一个构成语言的共时性和历时性坐标轴的类比，就像被弗洛伊德所描述的凝缩和移置过程。换句话说，调节语言结构的原则与组织无意识的原则没有什么不同。因此，对于拉康来说，意识话语与出现在症状中的无意识形成物、口误、梦、或者玩笑，都是根据语言操作的原则而被组织起来的。
③ 编者按：由于分析家在精神分析情景中所占的位置，他将被引领去发现病人的欲望的这种运作模式。对分析的要求，暗示着病人赋予分析家有关他或她的痛苦原因的假设知道的知识。因此病人的话语，将通过出现于是什么使其进入治疗的描述中的词语、扭曲或口误，来显露其欲望的本质。分析家就像“被假设知道的主体”，占据一个允许转移从治疗开始时就被调动起来的位置。
作者：Joël Dor
翻译：邓康
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在医学实践上，我们通常尝试在特定症状和确定的诊断建立相关性。实际上，治疗的成功很大程度上依赖于这些相关性的存在。但倘若这个神妙的系统运作，是由于身体的运转通过相同的机制而自身被调节；一种机体决定论确实存在着。随着我们对这个决定论的认识扩展，因果关系的数量增加，因此诊断的过程变得更加精细。
当这个原则在各种医学专科中被普遍接受，它绝不适用于精神分析临床。这一差异可以通过精神过程层面上的特殊决定论来解释，也就是说，通过精神因果关系，它沿着其他途径发展。医学治疗的成功很大程度上依赖于规律性、固定性，属于发生在身体里的因果事件。但当涉及到精神因果关系时，虽然这里也有决定论，但它并没有遵循相同的模式。换句话说，在原因和结果的性质之间并没有稳定的相关性。在科学的领域，预测是可行的，因为其根基于规律，规律只不过是客观的和可归纳的原因和结果之间的稳定性连接。精神因果性不受规律性限制，至少不是像在精确的科学中被使用的严格的经验意义之上。这等于说，精神分析不是一门精确的科学（Dor 1988），因为缺乏因果关系的规律性使可靠的预测变得不可能。
因此从一开始我们必须认识到，我们在处理一种情况时，在诊断的确定性中，不能从精神原因到症状的结果就作出稳定的推论。这种认识更为重要，因为它违背了我们通常的推理过程。我们自发地以笛卡尔的合理性来思考，使得我们以科学辞说的方式，沿着系统的因果线来构建我们的解释。基于逻辑上的蕴涵来挑战这种思维顺序，我们在开始我们的精神分析工作时因而需要一个特殊的努力。
这并不意味着我们的连接不受它们自身严格的限制的束缚。以我们必须摆脱我们惯常的逻辑理性为名，在任何人的奇想中任何事都有可能，事实并非如此。仍然有一条指导方针需要遵循：我们正在倾听的人的话语。主体的结构的某些东西在言说中可以得到察觉。只有依靠结构我们才能建立一个诊断。
症状和诊断的相关性假设一系列的内心驱动和主体间过程，被无意识的动力所限制。这些动力从来不会以逻辑的形式——即症状的本质和表现这个症状的特定心理结构之间的直接相关性——来展开；现在我们知道这些无意识过程不可能做出这样一个直接的因果推论。我们只需观察无意识过程中的任何一个方面，就能认识到从确定性方法中没有任何东西可获得。
一些基本的例子将支持这一点。如果我们回想弗洛伊德的原发过程的理论，我们进去，和他一起，进入无意识过程的最核心的令人困惑的逻辑。仅举一个方面，让我们转向“本能的变迁”片刻，这个他称之为“主体自身的本能转向”：
主体自身的本能转向通过反转而显得合理，受虐狂实际上是转向主体自我的施虐狂，裸露癖包含着看自己的身体。分析的观察，实际上，让我们不怀疑受虐狂享有对自己攻击的享受，裸露癖享有他的暴露（的目光）的享受。（Freud 1915,p.127）
显然，这种过程的蕴涵使症状和诊断之间的直接因果关系的概念失效。症状性施虐狂的活动预示着转向自身的矛盾逻辑。让我们更深入探讨这种观察的结果，并假设这种矛盾逻辑在关于无意识的过程中是稳定的。因此我们可以假设固定的等价：
受虐狂 / 施虐狂
裸露癖 / 窥淫癖
但虽有这些等价的稳定性，我们没有理由在症状表现的基础上做出可靠的诊断。事实上我们日常的临床经验在掩盖这样的保证。让我们假设，窥淫癖的症状符合逻辑地暗指着裸露癖，承认转向自身是一个固定的规律。我们在观察一个诸如裸露癖的症状的基础上能继续推出一个性倒错的诊断吗？绝对不能。临床经验告诉我们，裸露癖现象在癔症中可以是相当显著的，正如我们所见的癔症令人惊讶的表演倾向。
让我们来看其他的例子，症状性的整洁有序和整理东西的活动，对某些主体来说，当要开始采取行动时，可能是一个真正的障碍。当今的传统的精神分析理论使我们熟悉这个行为特性是根源于肛门性欲成分，是强迫性神经症的构成倾向（Freud 1908,1913b,1917a）。临床的经验反复揭示了在某些癔症病例中这种症状活跃地存在着。在一些癔症妇女中，这种症状实际上在家务方面的关注尤为明显。我们很容易认识到它是“从婚姻中借来的”。她期待着他者的欲望。一个妇女，实际上，很容易通过一个癔症认同过程，从她的强迫症男性伴侣中借来这个症状。
这个例子再次表明，症状的图表和诊断的分类没有直接的连接性。症状观察和诊断评估之间的差距，使我们有必要根据无意识过程的特殊性来重新关注这个问题，如果没有病人的积极参与，通过言说的参与，这些问题就不能被直接观察到。
在这里我们遇到了最基本的弗洛伊德的格言，梦是通往无意识的王道，这是通往精神分析大厦的入口。但这个格言只有在主体能够被诱导谈论他或她的梦时，才是正确的。这才是通往王道的话语。没有它，就无法解读无意识的运作。这就是拉康（1957）在他著名的所作的指导性话语“回到弗洛伊德”时所想到的：
当今的精神分析怎么能不认识到言说是通往真理的钥匙，当他的整个经验必须在言说中找到它的工具，它的语境，它的材料，甚至其不确定性的背景声音-------精神分析经验在无意识中的发现是语言的整个结构。（p.147）
早在1956年拉康就强调了言说在无意识经验中的重要性：
为了知道分析中发生了什么，我们必须知道言说来自何处。为了知道抵抗是什么，我们必须知道是什么构成了言说涌现的障碍----为什么逃避无意识所冒起的问题？
如果所谓的自由联想让我们接近它，这是通过神经反射的释放来实现的吗？
如果我们发现在间脑水平上有驱动力，或者甚至来源于嗅脑，我们如何能设想它们如同在语言上的结构化？
如果从一开始，在语言中，它们的影响已被知晓，我们已经学会识别它们的诡计，它们却仍然指示着，在它们的琐碎和它们的细微处，有一种语言的程序。（pp.461,466）
让我们更直接地回到症状的一大堆问题，让我们想起拉康自“罗马报告”的准则：“症状完全归结为一种语言的分析，因为症状像语言一样被结构，因为它是言说必须被交付的语言。”（p.59，转移的变形）在症状的形成取决于言说和语言的情况下，诊断必须予以考虑，因为结构性诊断的标记仅出现于这个辖域中。然而，这些结构性标记在诊断评估中，只有我们能够将其与特定症状分离时才是可靠的元素。一个症状的认同不是什么东西，只是归于无意识效果的制造物。诊断的调查研究要求我们从症状的这一面——弗洛伊德（1912）在他的著名的电话隐喻所描述的“无意识与无意识的交互”的主体间性空间——来找到我们的支持。
这个主体间性的空间，换句话说，是由言说的衔接所整理的。因此，在话语的展开中，结构性诊断的标记就像突破点一样显露，喻指着正在说话的人的欲望。这些标记仅仅是线索，表示着主体结构的运作。同样地，它们能提供关于这个运作的信息，仅仅是因为它们代表着欲望动力所树立的指示标志。事实上，主体结构的特性首先而且最重要的，是由欲望经济学的预先决定的轮廓所描述的，其遵循一个定型化的轨道。这种稳定的轨道就是我所说的结构特征。结构性诊断的标记，显示为结构特征的编码索引，它们本身就是欲望经济学的证据。如果我们要清楚精神分析诊断的操作性质，就有必要强调症状和结构特征的区别。任何临床个案都将说明这个差异。（我从我自己的一例癔症治疗中，提供了广泛和详尽的说明Dor 1987.）。回想一下弗洛伊德所坚持的一个事实：症状总是过度决定（overdetermined）的，在症状里它直接关系到原发过程的作用，特别是凝缩。因此，它以能指的材料呈现出来，比乍看之下要说得更多许多。这是一个好机会来证实拉康的论点，即症状是一种隐喻，即一种能指的替代(Dor 1985/1996)。①
在这种情况下，我们可以理解症状的本质只有一个喻指的价值，它是随机的，因为它是不可预知的。可以说，无意识的形成物——症状是由连续的能指层构成的。在其中，能指的选择不服从任何固定的原则；能指的选择通过隐喻和换喻的同时操作而进行②（Dor 1985/1996）。构成症状的喻指成分因此仍然直接依赖于无意识的幻想。然而，在参与无意识形成的能指选择的相对随机性中，有一种确定性是不可避免的，一种发生在主体意识之外的对于能指材料的支配的确定性。这种支配是结构运作的特性，即处理欲望的特定方式。③因此，诊断评估必须致力于识别这种处理欲望的模式，而这种模式只负责发挥可观察和稳定的特性。
因此，诊断问题似乎取决于一个新问题：假定心灵结构组织中存在着一定的稳定性，那么这些结构的恒常性（如果它存在的话）又是什么？
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① 编者按：对拉康来说，隐喻是一个替代另一个能指的能指。症状因此体现为一个能指的替代，需要通过在病人的话语中指向其他能指的联想链条来辨认。因此症状没有一个固定的意义，只是弗洛伊德在《梦的解析》中所描述的凝缩和移置过程的效果。
② 编者按：隐喻过程符合弗洛伊德所说的凝缩，换喻过程对应弗洛伊德所说的移置。因为根据拉康，无意识像语言一样被结构，这是一个构成语言的共时性和历时性坐标轴的类比，就像被弗洛伊德所描述的凝缩和移置过程。换句话说，调节语言结构的原则与组织无意识的原则没有什么不同。因此，对于拉康来说，意识话语与出现在症状中的无意识形成物、口误、梦、或者玩笑，都是根据语言操作的原则而被组织起来的。
③ 编者按：由于分析家在精神分析情景中所占的位置，他将被引领去发现病人的欲望的这种运作模式。对分析的要求，暗示着病人赋予分析家有关他或她的痛苦原因的假设知道的知识。因此病人的话语，将通过出现于是什么使其进入治疗的描述中的词语、扭曲或口误，来显露其欲望的本质。分析家就像“被假设知道的主体”，占据一个允许转移从治疗开始时就被调动起来的位置。
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