中式抑郁？西式抑郁？什么？抑郁症也分中、西？！

【未经本人许可 禁止一切形式转载】 说到“抑郁”，你脑海里蹦出的第一个相关词会是什么？自杀？绝望？沮丧？也许你还真的去了解过抑郁症，那么相信你应该还能说出“对社会环境失去兴趣”、 “自我价值丧失”、、“自我谴责”、“睡眠障碍”、“躯体症状”等等更加专业的词汇。我相信，经过数年的科学普及，可能在大部分当下中国人的观念里，抑郁或多或少摆脱了一些“咦，这人精神有毛病，理ta远点”诸如此类的污名化，而成为一种，就像流感、肺炎、肿瘤一样，症状明确统一且可以清晰描述，又必须求助于专业医生才可以得到诊断和治疗的疾病。 如果你确实这么认为，那么，我们先来看一组简单的数据对比和两个小故事。 第一个故事，关于佛教徒的“厌离思（mediation on revulsion）”。在斯里兰卡，佛教徒致力于寻求对世界的失望感，因为这是通往救赎的必经之路。在斯里兰卡人类学家加纳纳斯•奥贝叶塞卡勒（Gananath Obeyesekere）笔下，居士们要故意看轻死亡、腐坏和污秽，以认清“世界与肉体的变化无常”，从而可以蔑视肉体的欢愉。 这种“厌离思”的实践处于当地佛教思想的核心地位，教徒们自愿参与其中，并以此为成功的目标。但他们在这当中所表现出来的那种强烈的、泛化的绝望感，在美国精神病学会编制，通行于全世界的《心智失调诊断与统计手册》（DSM：Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordors，目前使用的第五版发行于2013年5月）中，就很容易被视作为造成抑郁性心理失调的关键。 然而，把这些全身心投入到追求信仰圆满成功中去的的实践者说成是得了抑郁症的疾病患者，似乎并不是那么回事——也许佛教徒们只有在不能超越日常生活，不能对其感受到失望、绝望时，才会感到沮丧。 第二个故事来自中国。哈佛大学医学院社会医学系前系主任、哈佛大学人类学系前系主任、著名医学人类学家凯博文（Arthur Kleinman）曾于1980年代在当时的湖南医学院第二附属医院展开长达数年的精神疾病人类学研究。 他发现，在当时的中国，抑郁症的诊出率远远低于西方国家，那么是不是当时的中国就不存在属于精神疾病性质的抑郁症呢？就像当时宣传的那样，在社会*主义思想运动和改造之下，抑郁症这种资本主义疾病在中国已不复存在。但是，凯博文又发现，在中国，有一种疾病的诊出率超乎想象地高，那就是我们耳熟能详的“神经衰弱”。这种疾病的躯体症状和DSM中所定义的“抑郁症”其实非常相似，比如长期的慢性疼痛、失眠、烦躁、易怒、战栗、精疲力竭、消化系统及性功能异常等等。 而在ICD-9（国际疾病分类：International Classification of Diseases，目前通用的是第10版）和DSM-Ⅲ的统一标准下，1980年前后的调查发现，北美的抑郁症发病率是4.6%-6.5%，印度是0.15%-3.3%。让人最吃惊的是来自乌干达的相关数据。调查发现，乌干达男性的抑郁症发病率高达14.3%，而女性更是达到了令人瞠目结舌的22.6%。 你要如何解释，同为人类，且在同一标准下，为何不同的地区，抑郁症的发病率会有如此夸张的差别？ 通过以上这些，我想说的是，源自DSM，并在当今世界被大众普遍接受的“抑郁症”，其实是西方现代生物医学的产物，它深深地根植于西方世界，或者说基督教世界的，更准确地说，是美国白人中产阶级的社会与文化观念中——那种孤独个体的英雄主义罗曼史，每一个个体赤条条面对上帝时所具有的公平性，个人灵魂的不灭，终极的自恋式的自我权利观，痛苦的幻灭感，对市场竞争的感伤，通过执拗地独处来考验他的存在境况。这种观念与意涵并不能直接适用于其他文化中。发病率的巨大差异很可能与病情本身无关，而与当地人如何理解DSM中所定义的“抑郁”及当地的社会、文化背景息息相关。 那么，我们究竟该如何来理解每一个具体文化或群体中的“抑郁”呢？ 首先，凯博文和罗伯特•汉（Robert Hahn）等医学人类学家告诉我们，抑郁症，并不是一个完全的文化相对主义式的概念，即一个文化/群体中的抑郁和另一个文化/群体中的抑郁完全不可同日而语、相互观照。作为疾病的抑郁，确实有其生物学上的病理变化。在所有文化/群体中的“抑郁症”或“焦虑症”患者身上，几乎都能发现神经生化、神经内分泌、神经免疫等方面的生理改变。而这些功能性紊乱又常常可以引发诸如头晕、头痛、消化系统不适、疲倦、失眠、惊厥、疼痛等躯体反应。抑郁虽然是一种异质性疾病（即没有确切统一的发病原因与机制，每个个体的发病机理多多少少都有所不同），但其与先天遗传因素、早期神经发育异常、后天环境等多种因素相关；与焦虑、压力等心理状态相关；还与心脑血管疾病、糖尿病等疾病存在交互影响。 但是，虽然有这些生理和客观因素上的雷同，每个具体的文化或群体对抑郁的观察和理解却是千变万化。而这些千变万化的理解方式，在治疗抑郁症的过程中，其重要性如果不能说是大大超过生理性治疗，起码也与后者并驾齐驱。接下来，我们就以中国为例，来看看中国文化中所发现的“抑郁”和DSM所描述的“抑郁”究竟有何区别。 这个问题可以从上文提到的“神经衰弱”说起。在1980年代的中国，之所以“神经衰弱”的诊出率如此之高，是因为当时的中国医学界和中国社会将“神经衰弱”视为器质性疾病，由于神经系统功能过度紧张而引发，所以多发于脑力劳动者；而“抑郁症”则是属于资产阶级的精神类疾病，是被严重污名化的。凯博文发现，按照当时DSM-Ⅲ的标准，他们进行的一项研究中的26个被诊断为神经衰弱的慢性疼痛患者中，54%的样本符合重性抑郁障碍的诊断标准，但是没有任何人被中国的内科医生或精神科医生诊断过；23%的病人符合慢性神经性障碍的标准，也缺乏诊断；三分之一的病人，主要都是抑郁患者，同时符合各种焦虑障碍的诊断标准。而这些患者中，只有2人认为自己患了抑郁症，且没有一个病人把自己的病称为慢性疼痛。 这表明，对抑郁的理解、描述和诊疗，因时因地而大相径庭。然而，中西之间，关于抑郁等精神类疾病的观念中更重要的区别，则还需要从最深层的文化差异说起。 中国人说焦急的时候，常常说“心急”，悲哀则是“心痛”。这种把情绪和具体的身体器官相联结的语言习惯，反映的正是中国文化中的身体观，即对身体的看法。 “中医的‘情志’学说，论述情绪与器官的关系, 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种基本情绪分别对应着心、肝、肺、脾、肾五种器官。中医的器官并不完全等同于西医解剖学的器官, 而是对一组功能的概括。这种学说把心理活动身体化了。中医问诊，并不关心、询问心理体验, 他们自动地用器官功能代替了心理性的词汇。这种有关器官功能的信念, 被称为身体化（embodiment）。”这种身体观更多地关乎日常生活, 却极少关心心理病态。在更广阔的哲学层面，“中国哲学的相当一部分是以身体作为立论基础, 安身方能立命。儒家讲格物致知、正心诚意、修身齐家治国平天下, 身体处于整个序列的当中, 并贯穿于整个序列。在省身、正身、修身、守身、反身之后, 才是外在的践行。从身体构建世界图式, 从身体推出社会伦理, 由身体企求精神超越。中国语境中的身体从一开始就不仅仅是小我所独有的，有限的生物躯体, 而是作为一种和无限宇宙整体联系在一起的、相互呼应的小宇宙的副本。也正因为如此, 身体在古代中国常常社会化为国家、政治的隐喻。身体这一范畴, 已潜移默化于中国文化的脉络中。”与此不同的是，在西方传统中, 从柏拉图、基督教, 经笛卡尔直到黑格尔都将身体作为灵魂或者意识的一个不名誉的对立面,身体和意识/心理是两分的——身体的归身体，心理的归心理。这才是DSM对精神类疾病诊断标准的根源所在，即分开处理生理和心理的状况。即使在历史上，也曾出现过关注生理症状多过心理状况的阶段，但至少，对心理层面的关注，是现代生物医学一直存在的理念。而传统中国几乎没有躯体化的说法, 躯体的问题自然需要躯体处理, 心理情绪的问题很多也是在身体层面进行处理，即完全忽略了对心理层面的关注。这也正是为何抑郁症等精神类疾病在中国更容易被污名化的原因所在。所以人类学家提出，精神科医生应该接受相关在地文化、语言的培训，这对诊疗当地的精神类疾患有相当大的帮助。但目前在中国，类似的关于疾病行为和情感的文化含义方面的研究还是相当稀少，无论是在医学界还是在人类学学界 。 正因为有这样深层的文化观念，加之当时的社会政治环境，1980年代的中国抑郁症患者、慢性疼痛患者才会将，也更愿意将精神心理上的不适与苦痛都转变为躯体化了的话语，并且通过这种躯体化，为自己争取更多的社会和政治利益——在抑郁症的有效治疗方法为思想学习的现实境况中，只有将病情描述为器质性的病变，才有可能逃离那些让自己陷入苦痛的工作环境、家庭关系等社会人际网络，并且可以避免由此引起的道德上的猜忌及污名。 所以，我们可以发现，不同的文化/群体观察和理解“抑郁”的方式，其变化可以是生理/心理如何转化上的区别，以及由此带来的症状表述上的差别。正如上文所指出的那样，中国文化将倾向于将“抑郁”理解为由躯体的器质性病变引发的精神失调状态，并在诊疗过程中基本忽略对精神层面的关注；而西方文化则认为“抑郁”首先是一种情绪、心理上的失调，继而产生了各种躯体症状。所以，心理层面才是最终的症结所在。甚至后来在DSM已经移除“神经衰弱”这一疾病类型的情况下，中国的精神疾病诊断标准中还保留了这个名称，因为中国的精神科专家认为，在中国，“神经衰弱”依然有其临床上的有效性。 但更为人类学家所关心和着重强调的是引发“抑郁症”的不同社会背景。就比如中国W*G后高发的“精神衰弱”，除了文化上中国人更倾向躯体化的表达之外，还与当时几个重要的社会背景直接相关。在十年W*G及往后的一段时间中，思想话语高度统一、个人生活被严格控制，权^力的触角深入社会日常生活的每个角落，这就是当时“神经衰弱”高发的重要社会成因。但人们因为政治氛围、以及对“抑郁症”的政治、道德性污名等原因，并不愿正视自己所遭受的病痛与苦痛在心理、社会层面上的表现和成因。这就让当时对“神经衰弱”的诊治出现了很大的问题。 再比如凯博文等人曾论证，性别、社会阶层、家庭关系、移民、政治暴力以及重大的社会变迁都会对抑郁症的发生及治疗产生巨大的影响。举例而言，相比于美国白人，拉丁裔美国人家庭更愿意与患精神分裂症的家人相处，承受由于他们的病痛所带来的情感和实际上的负担。这种家庭支持让病人能更频繁、更深入地纾解自己的情绪；与之相反，美国白人患者则更普遍地表现出愤怒和挫折感。而拉丁美洲人这种“乐于承受”的特质则更深刻地根植于他们对苦痛的文化理解上。又或者，按照凯博文的中国弟子吴飞所写的讨论当代中国农村自杀问题的《浮生取义》一书， 当代中国农村妇女的高自杀率，显然也与中国传统的父权制家族制度和当下社会个体意识兴起之间的矛盾直接相关。所以，即使遵从现代生物医学的观点，将生理和心理视为同等重要的诊疗关注点，但从西方个体主义哲学出发，用来缓解、解决个体心理、情绪问题的单纯的心理治疗手段，是否适用于强调社会人际关系，更多地将个体置于社会关系网络中来获取个体意义的中国社会语境中，也是一个重要且被忽视的问题。因为很可能，中国抑郁症患者的心理、情绪问题并不主要由个体面对此世的感伤、幻灭、挫折感引起，而是一系列社会动荡、社会变迁导致的结果。 所以，对抑郁的认识，到底是采取中式的躯体-心理模式，还是西式的心理-躯体模式，其实并非关键之所在——当然也还是非常重要——真正的关键在于认识到每一个文化/群体中，地方权力系统如何把个人置于困境之中，认识到正是这些地方场景调节着社会结构力量对个人的精神-生物状况的影响作用，也正是在这些场景中，文化规范和个人取向在不幸与疾病的体验中相互影响。即在心理、躯体之外，在理解抑郁症这个问题上，还要再加上“社会/文化”这一更为重要的维度。这也让对精神类疾病的诊疗更有针对性，但同时，不可否认，也会更加复杂，并且对精神科医生提出了更高的要求。 至此，我们可以说，所有文化/群体中的抑郁，其所共有的不仅包括类似的精神-生物学机制（可能会用不同的语言和思维模式来表达），而且同样都是社会过程的产物。这种对文化和社会差异的重视，不仅适用于精神类疾病，还适用于流行病学、产科等医学门类。这便是人类学对医学及人类福祉的贡献。 参考文献 ［美］罗伯特•汉著，禾木译，《疾病与治疗——人类学怎么看》，上海，东方出版中心，2008 ［美］凯博文著，郭金华译，《苦痛与疾病的社会根源——现代中国的抑郁、神经衰弱和病痛》，上海，上海三联书店，2008 Janis H. Jenkins, Arthur Kleinman, Byron J. Good, CROSS-CULTURAL ASPECTS OF DEPRESSION 付菁文、林凡凯、乔瑾渊、王斐、余跃，《抑郁症发生的病理生理研究进展》，《生命科学仪器》2015第13卷/2月刊 缪绍疆、赵旭东，《疼痛表达与中国人表达的躯体化》，《医学与哲学(人文社会医学版)》2008 年3月第29卷第3期，总第352期 李德诚、胜利、凯博艺、马崔、沐楠、凯博文，《对广东患者抑郁体验的定性研究——医学人类学对精神病学视角的丰富》，《上海精神医学》，2007年第19卷第2期