第一届国际复杂型PTSD的辩证行为治疗连续培训项目的第一次集训
参加了由致道中和举办的，第一届国际复杂型PTSD的辩证行为治疗连续培训项目的第一次集训，收获非常多。 培训老师是来自德国Mannheim大学的Martin Bonus教授，翻译由人称“心理界第一翻”的复旦心理系副教授高隽担任。随着培训进展这一对搭档越来越默契，科学严谨又幽默活泼，对于学员们来说实在是非常享受的培训体验。 五天的培训课程是围绕着创伤后应激障碍(PTSD)的分型、症状、症状后面的神经心理学机制以及治疗方法展开的。 一、创伤的分型。 不同的创伤类型，会引发不同的身心反应，诊断和治疗方案迥异。 创伤Ⅰ型，是指那些可发生在任意年龄阶段，经历突然的、单次的威胁到生命安全重大生活事件后造成的创伤，如，海啸、地震等天灾，车祸或强奸等人祸。这事所带来的无力感和不可预期性，使受害者缺乏安全感，主要造成的是焦虑障碍。 创伤Ⅱ型，是指通常发生在18岁前，持续的、重复的、严重的可能存在多个应激源的危害事件，比如说，儿童期身体虐待，被严重忽视，或者发生于童年早期的持续性侵等等。因为创伤事件大多数发生于生命早期，受害者不仅仅要忍受它的威胁性、不可预测性，以及无法应对带来的无力感。为了能继续生存下去，受害者往往事件进行“解释”，“因为我怎样，所以才会这样”，这种需为创伤负责的信念，加深其羞耻、内疚、自我憎恶，造成情绪、自我概念、行为、人际关系等多方面的问题，治疗困难。 二、Ⅰ型创伤后PTSD的诊断和治疗。 PTSD的核心症状是：侵入性症状、回避以及威胁感。这三个症状间有内在关联。 关于侵入性症状，Martin把它分成三种类型，分别是侵入，闪回和噩梦。侵入、闪回和回忆都是过去事件的再现，但它们之间有很显著的区别。回忆，指人们对记忆的有意提取，此时人们不仅知道自己在回忆，而且感觉得到是过去发生的事。侵入，是不自主的忆起，尽管意识上知道是过去发生的，但感觉上非常真实如同再次经历。而闪回的情况会更严重一些，处在闪回中的人仿佛是踏上时光隧道再次经历事件，不仅感觉上是真实发生的，而且不知今夕何夕。正因为过于真实，侵入性症状总是能激起病人强烈的痛苦。 为什么会产生侵入性症状？ Martin 说：“你和你的大脑，曾经经历了非常糟糕的事件，但有时大脑并不知清楚的知道到底发生了什么？它登记了事件发生时所有的感受，而无法解释，所以它会反复的提问，问你到底发生了什么？这是侵入性症状的原因。而我们在心理治疗中会帮助你的大脑搞清楚，到底发生了什么。” 由于侵入性症状宛如再次经历创伤，个体就会想法设法避免。往往事发当时的视、听、嗅、触、味和身体感觉，甚至情绪和想法都会成为创伤网络的“扳机点”或者说“线索”，病人为了回避这些线索最终影响了社会功能。 而很高的情绪基线以及对各种创伤网络相关的线索的“侦察”使得病人产生第三类症状：威胁感，表现为身体的高唤起如：睡眠困难、惊跳反应以及认知失调等。 因为症状内在的关联，治疗最重要的部分是处理侵入性症状。暴露是最适用的方法。 所谓暴露，就是让病人在治疗环境中，在较高程度唤起的情绪基础上重新叙述创伤事件。为此，来访者需要做好以下准备工作： 1、做好心理教育。解释诊断、症状、脑机制及心理学原理、暴露治疗的机制及意义，激发并增强病人的治疗动机。在心理教育过程中特别要注意正常化，即把病人感觉羞耻、内疚的情绪，觉得自己与其它人不一样的看法通过虚拟病人等方法给予正常化，比如“我曾有一个人病人，跟你有类似的经历，他会有***的感觉，你是不是也有呢？”。同时，也要注意病人对暴露的担忧进行讨论并处理。 2、标识并激活创伤。对病人的诱发线索进行探索，利用催眠，通过五感细节使得病人的回忆变得生动、清晰，从而激活创伤，达到想象暴露。在暴露过程中一定要注意对“扳机点（如同扳机一样激活创伤网络促发侵入症状的线索）”进行叙述。暴露的目的之一就是要通过这样反复的叙述，引发大脑内在的加工，使这些“扳机点”进行分化。比如被黑色卷毛正在吠叫的大狗咬过而发展出对一切狗感到恐怖的来访者，通过暴露使得线索分化了：即只有这些条件全部一齐出现的时候才有威胁，而黑色、卷毛、狗单独出现的时候，与威胁无关。大脑里就发展出了刹车机制。近年心理学研究结果发现我们的大脑非常强大而神奇：大脑一旦经历了创伤事件，创伤神经回路将终身存在，每次创伤线索刺激的呈现都会激活该通路，这是进化留给人类的宝贵财富，人类的祖先学会用最少代价逃脱环境威胁。然而生存环境已经不是史前，因而这个机能也造成了创伤患者的不幸。幸运的是，大脑有非常强大的学习能力，通过有效的心理治疗能发展出来刹车机制（次级反应），以抑制创伤神经回路继续被激活。因为刹车这个环节是加上去的，必须要先激活这个创伤神经回路，这是暴露在PTSD患者治疗过程中特别重要的原因。 3、对病人歪曲的认知进行工作。课程中反复提及“苏格拉底式提问”，一般来说病人总是会带一些非黑即白、以偏盖全、过分概括或者迷糊不清的想法、假设和信念的，苏格拉底式提问能够帮助他们发展出更现实更合理的替代想法，从而达到矫正认知的效果。这种提问办法通常包括四个部分1、你说的**是指什么？（澄清）；2、你有什么样的支持证据？3、质疑证据的准确性（可以稍加夸张），有其它的可能性吗？4、推动来访者权衡利弊做出选择。 4、预防复发。继发于Ⅰ型创伤的PTSD患者，DBT疗法有很好的治疗效果，大约80%左右的病人可以痊愈，另外20%症状也可以得到明显改善。在结束治疗前，要给病人心理教育预防复发。因为这些病人如果再次经历创伤事件，症状有可能会卷土重来，提前给病人有关教育，可以让病人不致于被症状淹没，而有勇气再度治疗。一般这种情形，一次暴露就基本可以解决问题。 三、复杂PTSD患者的诊断和治疗 Ⅱ型创伤往往导致复杂型PTSD，PTSD同时与边缘性人格障碍（BPD）有很高的共病率。所以在解释复杂型PTSD的症状及其神经生物学、心理学机制时，不少证据来自BPD病人的研究。 复杂型PTSD的治疗方案尽管同样涉及暴露，但是具体的操作上要复杂许多。第一次集训，重点放在复杂型PTSD的症状特点以及病理性内疚、解离症状对治疗的影响。 （一）复杂型PTSD的症状特点。 复杂型PTSD的症状特点，是在PTSD的基础上出现了自我组织症状，包括情绪调节困扰（Disturbed emotion regulation）、自我概念困扰(Disturbed Self-Concept)和社会合作困扰(Disturbed social cooperation)、记忆加工困扰(Disturbed memory procession)以及不适应的行为(Maladaptive Behaviour)。 情绪调节困扰。一方面是情绪基线水平很高，情绪激起迅速峰值很高，而情绪下降缓慢。另一方面由于创伤网络的诱发线索众多，不少患者还存在泛化，往往情绪还没回到基线水平就再次被激起。所以病人的情绪常常极不稳定，且情绪水平很高超过健康人的理解。对他们来说情绪不能控制，反而是被情绪“耍着玩”。 自我概念的困扰。复杂型PTSD患者的自我概念是非常消极的，他们的核心信念往往是“无能”“无价值”，伴有强烈的自我厌憎。想象一下一个浑身污垢，散发恶臭的乞丐一直跟着你，你赶不走打不走是什么感觉？复杂PTSD患者就有这样的个“我”，所以他们厌恶、憎恨自己。对这些的患者“内在小孩”的工作是无效的。 社会合作困扰。Ⅱ型创伤往往源自早年长期而严重的情感忽视、暴力、性虐待等，他们当时不得不借由他人而存活，但人际的安全感是被完全破坏了的。他们恐惧被抛弃，渴望人际亲密，但亲密往往又成为诱发创伤网络的“扳机点”，所以对他们来说社会合作是矛盾困惑而艰难的，人际关系极不稳定。 记忆加工困扰。PTSD患者由解离造成记忆加工中断，解离是指间断存在的、压力有关的对自己和周围环境觉察的中断，包括现实感解体和人格解体两种状态。人格解体的感觉类似灵魂出窍，使人觉得在观察自己的行为（虽然他并不能控制局面），出现人格解体者痛苦感也发生改变，感到世界变得不那么真切、变得模糊如同梦中一般，缺少意义。人们在影视作品是看到的多重人格，就是慢性人格解体的一类。而现实感解体指感知觉层面的非现实感。如视觉上可能感觉到三维世界变成二维，色彩的饱合度降低“变灰了”，听觉下降呈现半聋状，痛觉降为0，时间倒流，情感系统变得麻木。在大脑功能性成像（fMRI）研究中发现解离时人们的杏仁核不活跃，海马体活动下降，即在关闭情感体验同时，长时记忆加工也中断了。 不适应的行为。也称为功能不良的行为。指病人用以应对当下情绪痛苦而造成远期的身心和社会功能损害的行为，比如自残。研究发现割伤造成的疼痛对边缘性人格障碍患者（BPD）和健康人产生完全不同的神经中枢反应机制，疼痛可以降低BPD患者杏仁核的活跃水平，增强前额叶腹背侧与杏仁核之间的联系，从而降低了痛苦情绪的水平，并使得控制感增强。降低了的痛苦情绪成了自伤的负强化物。于此同时，自伤往往也能引起被关注、被照料，部分病人还伴有多巴胺多泌增加，这些因素也往往成为自伤的正强化物。正负强化物都存在，因此自伤会成瘾！如不予处理，自伤行为会越来越严重。 （二）解离症状及其对治疗的影响和处理 尽管解离让病人暂时逃离严重的痛苦，但创伤当下出现解离症状预示了PTSD。因为事件记忆的空白造成了大脑的问题，大脑总是会一遍遍地上传事件支离破碎的信息，徒劳地搜寻事件的为何发生的答案，于是侵入、闪回、噩梦接踵而来。而治疗中出现解离症状也预示了糟糕的预后。因为解离造成的情绪中枢关闭、记忆加工受损，不仅使病人无法记住治疗的内容，也让病人没法出现负性情绪条件化（分化），失去了通过情绪学习的机会。所以对于复杂性PTSD患者，需要在治疗当中阻止解离。 阻止解离的方法，归纳起来有一个中心特征就是“分心”，所有技术的目的就是通过强烈的感官刺激让病人保持一部分觉察，从而避免过份卷入痛苦情境。临床上常用的手段包括：刺激性气味：氨水等；疼痛：嚼冰块，用冰块冰脸，用橡皮筋强力弹手腕，灼痛感强烈的膏药等；视觉刺激：左右眼动；听觉刺激：双侧声音刺激；内感觉：如diving reflex(有一定危险性)，平衡球（重点）等。 （三）病理性内疚及其处理 病理性内疚是复杂型PTSD患者自己感到迷惑也让人难以理解情绪体验。Martin举了他的一个来访者的例子：这位来访者和妻子一起坐火车旅行，妻子起身去餐车取饮料，问了丈夫“你想要什么？亲爱的”，丈夫说“我什么都不要，你去吧”。结果过了会儿火车出轨，妻子死了，而丈夫幸存。但是他不得不寻求治疗，因为太痛苦太内疚了。治疗师问来访者“你能阻止火车翻车吗？”“你有机会救回你的妻子吗？”“你需要为这件事负责吗？”，来访者全部回答“不”，但是最后他勃然大怒“医生，你是个蠢货吗？我知道这些但没办法，所以才来找你！”这就是病理性内疚。为什么？ Martin认为病理性内疚是一种回避策略，人类最痛苦最无法忍受的情绪是彻底的无能感，而内疚的心理含义是“我本应该可以……”，病理性内疚很多时候不是一个清晰的想法，而是一团模糊的感觉，所以说不清道不明但“感觉上应该”。要处理这部分情绪，认知层面的讨论未必有效，DBT中仍然推荐暴露，但这次需要暴露的内容是“无能感”。在激起创伤记忆并时刻注意处理解离的基础上，不断追问病人以下问题“你真的觉得你能保护自己吗？”，“你真的有机会逃脱吗？”“你真的能为事件负责吗？”等等，真正病人回答“不”。这种彻底无能的洞见对病人来说非常重要。 （四）关于基于情绪的学习。 往往发生在暴露的过程中。通过想象暴露于创伤情境，在叙述事件细节过程中（重视五感），通过反复评定主观痛苦情绪进行情绪确证也同时把病人拉回现实。在这个反复的过程中，病人就变得越来越能够容忍这样的痛苦，也在一次次的反复暴露中，病人学会负性情绪条件化。 （五）关于性相关复杂性PTSD个案想象暴露中要注意的几个要点。 一是关于性唤起的正常化。性相关的PTSD个案中往往伴有性唤起，这是受害人最羞耻、最隐秘的部分，激起他们最强烈的回避。所以必须在暴露前做好正常化心理教育，否则暴露很可能被主动中止。 二是生命早期的性虐待往往有被迫口交，受害人往往会有强烈的恶心、厌恶，暴露时应准备好呕吐袋。另外，由于早期还无法区别我和我的身体，受害人会认为“我是恶心的”，并用此来解释自己、他人和世界，而后发展出自我厌憎和蔑视。治疗需要暴露厌恶感。 三是在暴露过程中治疗师应该用专业、坦诚、直白不回避的态度询问细节，这样做不仅暗示给病人“我是专业人员，可以HOLD住”的自信，而且也是在给病人做正常化工作。 （六）特别要重视躯体反应。很多病人无法意识到这部分也是创伤网络中的节点，导致暴露不够充分。同时，为了阻止解离，也需要采用与躯体线索相反的姿态，比较蜷缩就是一个易诱发解离的体姿，而对抗的姿势就是站立、运动。当然有时候，某个体姿也可以成为“扳机点”，帮助治疗师在治疗环境中唤起病人的创伤体验。 （七）暴露的具体操作方法。 写出创伤故事-在治疗室中读出这个故事-选取情绪唤起高而长度不超过15分钟素材做为暴露材料-唤起创伤回忆-反复适时地做情绪确证-结束-休息。一般一次咨询中可以暴露3次左右。 五、Martin Bonus教授的箴言式告诫 不要相信自己的信念，是治疗师的第一要务。
情绪喜欢自己，强烈的情绪自己加工自己。
咨询改变的不是事实，不是让人感觉好，而是让来访者更好地容忍情绪。
暴露起效的关键是重复。
治疗师需要成为一个容器。有能力承载他人的苦难，有智慧理解苦难是人生的一部分，有勇气相信自己的能力，帮助来访者重新生活。
你必须得推销自己，如果药物效果40%来自安慰剂效应，那么它在心理治疗的作用要占60-80%。
