健康鸿沟-马尔莫-社会行动-不平等-自由20190305
2019年3月5日
健康本质上是高度政治性的议题
迈克尔·马尔莫《健康鸿沟》
他发现除个人决定因素外，社会环境也会对一个人的健康行为产生决定性的影响——权利、金钱、资源方面的不公平限制了人们在健康方面的选择，催生出迥然相异的健康结果。这样一来，“如何改善人们的健康状况”不仅对个人提出了要求，也诉求增加健康公平性的社会行动。
既然健康不平等的问题事关社会正义，对其的探讨必然绕不开何为“自由”的理解。马尔莫受到经济学家兼哲学家阿玛蒂亚·森针对提出的“基本自由”概念的启发，指出通过消除社会行动而得到的自由无法改变现状。对于那些处于健康不平等不利一方的人们而言，重要的是“充权”，也即赋予他们“选择有理由重视的生活的自由”。这份自由需要通过创造更多更有利于公平的社会和环境条件来予以保障。
“健康本质上是高度政治性的议题”
从两极分化的政治辩论中拯救“自由”。政治“正确”的评论者看重个体自由，胜过国家管控。经济学家弥尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）将其呼吁自由市场以及免于国家干预的颇有影响力的书叫做《自由选择》（Free to Choose）。同样的观点从更加消极的方面来看，弗里德里希·冯·哈耶克（Friedrich von Hayek）称其书为《通往奴役之路》（The Road to Serfdom）。一旦国家参与经济决策过程，个体自由就受到了侵蚀，我们就处在了通往奴役的路上。当新自由主义寻找知识分子护旗手时，这两人正合适。
自由论者的典型代表罗伯特·诺齐克（Robert Nozick），在他的《无政府、国家与乌托邦》（Anarchy, State and Utopia）一书中写道，只有仅限于保护人民免于强力和欺诈，执行契约的最小政府是正当的。其他任何东西都是对自由不可容忍的侵蚀。
卡尔·马克思（Karl Marx）说：“人们自己创造自己的历史，但他们并不是随心所欲地创造；历史不在他们自己选定的条件下创造，而是在直接碰到的、既定的、从过去承接下来的条件下创造。”
当她生活在贫民窟那可怕的贫困中时，怎么可能自由？在贫困中滚打的自由，看见你的孩子濒临饥饿边缘的自由，以及既缺乏教育又缺乏前景的自由，并不是很多人所珍视的自由。
然而，自由确实给我们提供了一种好的方式去思考生活。它可能不是自由论者的自由，而是能成为她想成为的人以及去做她所看重的事情的自由。这样的自由并不像自由论者所认为的那样，通过消除社会行动而得到。它需要社会行动。
生活的一个关键特征是，去权了；他们缺乏基本的自由。他们几乎不能掌控这一生中发生在他们生活中的事情。能被视为社会相对优势的事情是能做更多塑造你的生活的事情。我认为去权有三个维度：物质的——如果你没钱喂养你的孩子，你不可能是被充权的；社会心理的——对你的生活有掌控感；政治的——有发言权。
我的有关健康公平性的模型建立在这样的基础上：创造社会和环境条件，使充权成为可能。如果能够享有基本必需品，她的生活就能够改变。
其次，充权的社会心理维度就是对你的生活有掌控感，并在社会上有立足之地，而没有羞耻感。几乎不能掌控你的生活，对于社会环境影响健康的机制最为核心。
“基本自由”是给人启发的经济学家兼哲学家阿玛蒂亚·森提出来的一个概念。他强调过上人们有理由重视的生活的自由。拥有做自己和做事的自由占据核心位置。像多数当代哲学家一样，森极其推崇约翰·罗尔斯。他同罗尔斯的分歧极其明显，因为森并不寻求能够构成良好社会的理想的制度安排。相反，他希望通过社会安排对现实生活的影响而对其进行评估——人们是否拥有过上他们所选择的生活的自由。这和我以健康为中心的路数有所共鸣。如何实现充权——有意义的自由。
森所致力促进人权的方式，在于它们使重要的自由具体化。在寻求促进对健康问题社会决定因素的行动上，人权框架很吸引人。英国哲学家奥诺拉·奥尼尔（Onora O’Neill）提醒我们，仅仅要求权利还不够。权利有对应的义务。换言之，如果我主张人们有身体健康的权利，这暗含着他们拥有健康问题社会决定因素的权利——学前教育、良好教育、住所、体面的带薪工作，社会保障。满足这些权利的责任由谁承担呢？这是个好问题。我们不能简单说，父母有责任为其孩子提供优良的学校。我把这些证据集中在一起的目的是想表明我们需要做什么。在民主政体中，我们想要对于这些证据做点什么，以及如何着手做，这决定取决于我们所有人。
同一个城市的两个街区，预期寿命差距竟高达28年？心脏病、肺病、肥胖、糖尿病的发病率与社会地位紧密相连？在一国之内，所处社会阶层越高，健康状况就越好？在本书中，马尔莫从宏观和微观两个层面揭示社会不平等才是对全球健康的最大威胁。
在宏观层面，《健康鸿沟》深入探讨健康差异的社会性、制度性、文化性根源，从美国、英国、意大利等发达国家，到巴西、印度、智利等发展中国家，马尔莫用惊人的案例和有力的数据，去解析在不同的社会阶层和政治制度下，权利、金钱、资源方面的不公平如何催生出迥然相异的健康结果，并提出了一系列具有针对性的社会改革措施。
在微观层面，《健康鸿沟》以人的一生为线索，运用医学、心理学、教育学等多个学科的知识，细致分析我们从出生、成长到工作、变老时的社会环境怎样影响我们的健康和寿命，揭露人的一生中所遭遇的一系列致病陷阱，并提供有效的应对策略。
