米纽庆的家庭治疗之道
上世纪60年代初，一批心理治疗师开始把家庭作为对象进行治疗，形成了不同的流派。 最早出现的是系统家庭治疗。创始人是鲍文。这个模式的突出特点是重理论轻技术。它从来访者独特的家庭环境出发，强调家庭内部关系，指出许多问题是代代相传的。鲍文不重视技术，所以治疗主要采用非结构性谈话。 经验式家庭治疗则是反理论，轻技术，重经验的。这一流派的领军人物是惠特克和萨提亚。他们把关注点放在鼓励个体自我表达，帮助家庭成员深入探索他们的沟通交往模式上。他们没有既定的治疗计划，而是运用自己的人格魅力影响家庭成员。 策略性家庭治疗的代表人物是哈利和曼登尼斯。这是一个备受争议的流派。一方面它把焦点放在改变症状上，疗程短，实用性强，从而深受欢迎。另一方面，它忽略来访家庭的主动性，过分强调治疗师的权威而受到诟病。但如今，它不再过分强调治疗师对过程的控制。 结构式家庭治疗在家庭治疗中独树一帜。它不只是一系列的技术，更是一种看待家庭的方式。其创立和发展，离不开创始人萨尔瓦多•米纽庆。（Salvadar Minuchin)。
米纽庆1921年生于阿根廷小镇的一个犹太人家庭。作为家中长子，有一弟一妹。父亲慈祥公正，却与孩子刻意保持着距离。母亲则始终是孩子们的照顾者，陪伴人。成年后的米纽庆回忆童年：“我成长为阿根廷人，但却不自觉。我的荣誉感，及想保持好名声的需求，都与犹太民族无关，而是地地道道的西班牙人。身为被看不起的少数民族的一份子，我学会蔑视自己的犹太人身份，为此憎恨自己。成长过程中的我分裂为二：一个是自我内化了的阿根廷这个多数民族的偏见；另一个我则在与我内在的偏见搏斗。“米纽庆生活在一个大家庭中。祖父母，伯父，姑姑，舅舅，姨妈都生活在一条街。他说：”当我走在街上时，会感觉有百来个亲戚的目光在看着我。“在人际关系紧密的环境中维持自己的独立性成了米纽庆需要学习的课程。
他在大学学习的是医学。曾因参加学生运动而被捕入狱。1948年，志愿赴以色列做了一年半军医。1950年，到美国芝加哥学习儿童精神病学，得到家庭治疗先驱纳森、阿克曼的指导。1952年与妻子移居以色列帮助那些大屠杀中幸免于难的孤儿。他体会到家庭对儿童的影响。1954年，再次到美国，接受精神分析训练。之后在纽约一所专门收留青少年罪犯的学校做住校精神科医生。发现这些少年犯的家庭结构往往存在这样那样的问题。
因此和同事们决定同时和少年犯和他们的家庭成员谈话，希望改变家庭人际关系来解决少年犯的行为问题。他们设计了一间单向玻璃的治疗室，轮流观察彼此工作。这一技术开创了家庭治疗现场督导先河。
米纽庆愈发认识到家庭结构特点和家庭成员等级形式的重要性，完成了《贫民窟的家庭》一书。1965年，担任费城儿童指导中心主任。在这里，他接触的儿童主要来自白人中产阶级家庭。让他得以进一步发展自己的理论。1974年，出版了家庭治疗到经典之作《家庭与家庭疗》。详细阐述了结构式家庭治疗的基本理论、概念和治疗方法。1981年离开费城，在纽约建立了自己的家庭治疗中心。1996年退休。2007年，与唯一的中国学生李维榕合著了《家庭与夫妻治疗：案例与分析》。在总结毕生临床经验同时，提出了家庭与夫妻治疗的评估四步模式，赢得广泛赞扬。
结构式家庭治疗在中国传播离不开李维榕博士。1993年，她在香港讲授结构式家庭治疗法。1996年成立香港家庭研究。2000年来到大陆。主要作品：家庭疗伤、家庭故事、我的家庭治疗工作、家有千丝万缕、家庭：无形之塔等。2001年秋，同米纽庆来到北京，为中国首届家庭治疗高级培训班学员进行培训。 结构：
所谓家庭结构，是家庭成员间在长期互动中形成的相对稳固一致的模式。一个家庭总是倾向于维持既有模式。来寻求帮助的家庭通常是为特定的问题而来。可能是一个行为不端的孩子，或一对不能融洽相处的夫妻。而结构式家庭治疗则把个体症状看作家庭组织结构失调的结果。只有家庭结构发生改变，个人问题才能解决或减轻。那个行为不端的孩子可能有一对经常责备，从不奖赏的父母；那对夫妇陷入的是一方追逐，一方远离的模式，或者他们只能通过吵架的方式才能对话。
子系统：
家庭系统运行如何取决于其家庭结构状况。一个个家庭成员构成了家庭组织的基本元素。他们通过子系统呈现出完整的家庭结构。不同的子系统承担着不同的任务。每个家庭成员通时属于不同的子系统，拥有不同的责权利。如夫妻的工作应酬是夫妻子系统的活动，孩子不能卷入；而建立手足关系则是手足子系统的任务，父母不能过度干预。如果混淆，就会造成困扰。核心家庭的子系统一般有：
1.夫妻子系统。家庭中有姻亲关系的人组成的系统。（考虑到同性婚姻，称为伴侣子系统或许更恰当）等级最高。两人成为夫妻后，必须相互磨合以产生归属感。但夫妻中的任何一个人同时又是独立的个体。他们要和各自的原生家庭划清界限。这一系统对孩子健康成长至关重要。在养育孩子的过程中要注意继续保持和加强该子系统的功能。中国夫妻偏重对各自父母，孩子和家庭承担的义务和责任而无法建立合适的界限。夫妻双方会把各自原生家庭甚至亲戚关系带人现在的家庭中。孩子出生后，养育孩子更是成了夫妻的生活主题。 女人离婚时，她和她的孩子都必须学会适应一个新结构，建立一条清晰的界限，与离婚的配偶分离，但允许父亲和孩子保持联系，如果再婚，这个家庭就要适应一个新丈夫和继父。
2.亲子子系统。即父母-----孩子关系。当然，组成这一系统的不一定有父母双方。也可以由父母中的一方，祖父母，外祖父母，叔伯姨舅和孩子组成。甚至还可以是一个亲职化的孩子代表父母尽行管理。继父母加入到这一系统有困难：他们被当做外人。他们要学会做事情的正确方式，按家庭的规则行事。 不同阶段的孩子有不同的发展目标。这要求父母及时改变教育方式。孩子在婴儿时期，以养的功能为主，主要是给与足够的爱与关注；渐渐地，控制、引导的功能越来越显著；孩子进入青春期后，要给孩子更多的自主权。亲子间要划出明晰的界限，在保持互动的同时保留各自独立空间。 李维榕博士观察到中国家庭的人际距离较小，成员间纠缠不清，对外界信息多采取排斥的态度。具体表现为： ①对女性而言，.母亲的角色比妻子更重要。她把孩子看成自己的主要财富。 ②父母一直以长辈身份影响着孩子。父母可以任意进入青少年子女的房间，干涉孩子的交友，兴趣，职业，婚姻。将自己未完成的愿望强加给孩子。即使孩子成家，仍然干涉他们对子女的教育方式。 ③子女过度介入父母事务中。因报恩过度而忽视个人生活。
3.手足子系统。即兄弟姐妹。是人际间最持久的关系。孩子在这里获得与同辈交往的最初经验。在大家庭中，由于手足间的年龄差异，年幼的孩子还在父母照顾下成长时，年龄大的孩子已经发展了家庭外的人际关系。后者会把家庭外获得的经验带回家。这样就会影响其他手足的发展。 独生子女由于缺少与手足相处的早期经验，会自主，分享，合作，竞争等能力上出现不足。为了弥补这一不足，现在有不少独生子女家庭经常在一起聚会，让年龄相仿的孩子有一起玩的机会。但父母们要注意尽量不要干预孩子们的活动，让他们有机会用自己的方法解决问题。 父母把因为无法看顾孩子而把部分职权给与年龄较大的孩子，这样孩子就是被亲职化的孩子。这样做有好处：年幼的孩子可以得到照料，年长的孩子也培养了能力和责任感。被亲职化的孩子的责任权限要适度。如果父母完全把责任全部交给这个孩子，就会出现问题：这个孩子夹在父母和手足中间，却又被两者排除在外。恰当的做法是回到手足子系统，但依旧维持在这一系统的领导地位和权力。 界限
个体、子系统、家庭都有一条同外界分开的边界线。结构式家庭治疗认为，子系统界限的清晰度远比它由什么人组成对家庭功能影响更重要。界限决定家庭子系统功能，决定家中的联盟与权力，从而决定家庭结构。了解家庭界限是该疗法的精髓所在。当然，需要注意的是，疏离或缠结只是家庭互动中的偏好，不能草率的断定是功能失调。比如当孩子小的时候，母子关系倾向于缠结，而父亲则处于疏离地位；随着孩子的成长，母子关系也开始疏离。
清晰的界限：家庭成员既有归属感，又有独立性。系统成员在不受错误干扰下可以独立执行其功能同时，允许他们与外界接触。
僵化的界限：家庭成员关系疏离，不同子系统成员不愿或不能进入彼此世界。以致成员需要帮助时不能及时有效提供支持。例如，父母只关注孩子的学习成绩，忽视了情感沟通，导致孩子离家出走。
松散的界限：界限极为模糊。家庭成员过分关心彼此生活，常常导致缠结。这种家庭里，父母经常阻止孩子独立自主。
缠结和僵化时常共生。一个缠结的妻子可能有一个僵化的丈夫。缠结型家庭与外界的界限往往相当僵化。 结盟与权力
结盟就是家庭成员彼此产生的心理连接。一个家庭要发挥正常功能，必须在夫妻间形成稳定的联盟。彼此反对的小团体称为联盟，是结盟的特殊形式。结盟有长期的，也有临时的。家庭成员界限松散的容易联盟以反对界限僵化的成员。不健康的结盟有
1.三角化。父母都要求孩子与自己联盟。孩子支持一方，另一方都会看作是对自己的背叛。起因是父母间的问题无法解决。孩子作为第三者卷入父母的问题。
2.迂回转移。夫妻都用孩子缓冲他们的压力，让夫妻子系统维持虚幻的和谐。表现为夫妻以处理孩子教育方面的问题做借口转移夫妻间存在的问题。
3.跨代联盟。父母中一方与孩子紧密联盟，反对另一方，并成为家庭日常运行模式。 权力由成员间的结盟产生，关系到家中谁决策，谁执行。米纽庆非常强调夫妻角色互补，认为丈夫扮演的是工具性角色，母亲扮演的则是情感性角色。如果母亲养家，父亲教育孩子，就会出现问题。 在中国家庭中，父母，尤其是父亲扮演着威权的角色，孩子被教导要顺从听话。孩子的身体被照顾的无微不至，但父母很少关注孩子的情感。和孩子的沟通意味着对他（她）的劝诫，呵责，质问， 要注意，权力不同于权威，未成年子女没有权威，却有权力。其背后往往有父亲和母亲的支持。
正常的家庭并非没有问题，而是有处理问题的功能结构。其特点是：
1.核心家庭中，父母、孩子界限清晰而富有弹性。夫妻子系统处于最高地位。同时避免爷爷奶奶过度介入孩子的养育过程
2.家庭成员角色清楚适当。对孩子的教育，父母的原则要统一，步调要一致，要商议好在意见不一时，谁拥有决定权。
3.家庭成员能互相给予情感支持，彼此配合，维持家庭正常运行，共同应对危机
4.自由表达意见，允许成员独立个性发展。
5.能完成家庭发展各方面的任务和问题。
对病态的家庭来说，结构式家庭治疗把有针对性地改变家庭结构看成重中之重。具体目标是：
1.建立清晰而有弹性的界限
2.创建有效的家庭子系统等级
3. 形成灵活高效的家庭结盟，避免长期联盟。
结构式家庭治疗师更具导向性，是指导者。他们把自己作为工具，参与到家庭互动中，通过呈现自身价值引导家庭改变。在这一过程中，治疗师要适度运用自我，反复觉察自己的感觉、态度与家庭的位置。检验假设与技术是否适合当下的情况。
步骤：
一、介入
咨询师无法从外围做探索与观察，要想对家庭产生影响，必须以自我的参与影响家庭。这一过程通过适应家庭文化、语言、生活方式，与成员建立融洽关系而完成。咨询师需要表达对家庭成员的尊重和接纳他们做事的方式。如果父母寻求治疗是因为孩子的问题，咨询师就不要开口就问孩子的意见，如果这样就缺少了对父母的尊重。对儿童要向他们提尽量简单的问题；对青少年，要避免空洞、客套的问题，最好也不要问他们目前面临的问题，因为这些问题已经被反复提及，让他们很反感了。最好问一些他们的特长、爱好，或感兴趣的事；对那些保持沉默的人，要允许他们沉默，“我知道你现在不想说任何事，可能你以后有话要说。”
二、评估
米纽庆对这一步最为看重。
治疗师通过关注家庭组织和持续互动模式来评估家庭。重点是家庭子系统功能及状态、存在结盟、界限品质。评估是个动态的过程。这一步可分成四步：
1.去中心化。家庭前来咨询时，带症状的个人往往成为替罪羊。治疗师要把症状放在家庭关系中考察，提醒家庭成员，症状的出现与家庭结构密不可分，同时鼓励带症状的家庭成员描述自己的病情。
2.探索维持问题的互动。目的是帮助家庭成员认识到他们的行为如何维持着家庭的问题。
3.结构化地探索过去。是对家庭中的父母的过去进行简短有重点的探索，为的是帮助他们理解自己行为方式的成因。在这一步，孩子作为听众聆听父母的故事。这一步是米纽庆对自己早期理论不重视探索过去的修正。
4.探索相关改变方式。重新定义问题并寻找新方法。和家庭成员一起探索家庭改变的方向和可能。
三、打破旧平衡
治疗师经常先支持弱势家庭成员，然后再公平地把支持分配给其他成员，也可以加入一个强势地位的联盟，以突破其他成员容忍的底线。但最后一定要公正对待每个成员。
四、家庭重构
建立新的家庭互动系统，包括改变家庭规则、明晰界限、重新结盟，改变某种不良行为模式。
主要应用技术：
1.家庭结构图。咨询师进入家庭后，通过收集有关家庭的信息，以便评估家庭结构。就是用图表方式绘制的家庭内部关系模式。当然，家庭结构图不是一成不变的，它随着家庭治疗的过程不断绘制。
2.实际演出。家庭成员呈现生活中某个片段，治疗师可以观察，也可以参与其中。这一过程可以帮助治疗师完整搜集到家庭真实资料，还可以作为干预手段。需注意： ①不到不得已不要打断。要鼓励家庭成员相互交谈，相互理解，而不是和咨询师交谈。咨询师要抑制说教的冲动，只要不出现破坏性、侮辱性对话，就不要打断。 ②介入最有效的方法，不是制止家庭互动，而是促进其发展。 ③全神贯注家庭讨论的过程而非结果。
3.重新界定问题。一开始，来访家庭是为了一个带症状的人而来的。这时，咨询师要强调家庭是一个系统，个人问题的成因是环境而非个人。比如孩子叛逆是为了发展独立的自我。
4.隐喻和空间改变。隐喻就是借用一些概念，含蓄的表达家庭成员意识不到或不愿面对的问题。运用它，可以挑战家庭成员，刺穿家庭和谐的假象，又不会让他们觉得需要自我防御，容易被接受。例如要挑战亲子间的缠结，咨询师可以这样说：“我知道你们有多么爱孩子，但你们的爱如同金质的鸟笼，你们的孩子没办法飞出去。”
空间改变则是另一种形式的隐喻。通过改变家庭成员的空间距离，促使他们思考和做出行为改变。比如，让粘母亲的孩子坐在另一边，而让疏远的夫妻坐在一起。
5.明晰界限。例如对于缠结型家庭，要有意识地增加界限的清晰度，以增强个体独立性。咨询师鼓励家庭成员自己说自己的话，避免其他成员干扰，也不要替其他成员回答问题。也可以根据需要，在后续治疗中帮助两个家庭成员不受其他成员影响，完成一次独立的谈话。 对疏离型家庭，咨询师的任务是挑战对冲突的回避，减少迂回沟通，帮助成员增加接触。一些关系很疏离的夫妻，常常要经过一场激烈的争论，才有可能找回爱的感觉。
6.去平衡。家庭陷入旧模式无法自拔的原因是，有冲突的家庭处于一直处于平衡状态，改变这局面需要打破平衡。具体做法有： ① 阻断旧有模式。如在一个母子缠结的家庭中，每当咨询师询问儿子的看法时，儿子都会先看看母亲。母亲就会抢着替儿子回答。当母亲仍然这样做时，咨询师要阻止她：“等等，我想听听你儿子的意见。” ② 强调差异。就是采取联结或限制的方式将成员间不一样的信息传递给他们：“你们各自说了这么多，但不知你们有没有发觉，你们的想法有很大差异，现在能否讨论一下这个问题？” ③ 发现隐含冲突。来访家庭经常发展出一套僵化的、一成不变的解决问题的方法。咨询师要阻止这种处理方式。比如，妻子对丈夫有很多不满，却从不直说，而是让儿子去指责父亲。这时咨询师会要求儿子离开，让夫妻直接面对他们的问题。 ④ 加入某个家庭联盟。例如，咨询师在处理一个疏离型家庭时，他先是支持丈夫说出自己的委屈，再支持妻子说出她的痛苦，接着支持孩子说出他的期望。让每个家庭成员都意识到他人的需要。 在打破平衡的过程中，咨询师一定要随时观察家庭成员的反应，评估他们应对危机的能力。
7挑战无效假定，.指导家庭结构方向。治疗师建议以新的方式互动。采用认知方法，挑战家庭看待事物的方式。接着，治疗师还会主动联接某位成员，设定一个情境，指导家庭实施新行为，协助他们演出，在一旁进行监督。最后治疗师放手让家庭成员再次实际演出。 结构式家庭治疗为理解家庭关系提供了一个参考框架，也因其理论与技术的简明，实用，有效而占用重要地位。提出的结构，子系统，界限，联盟等概念已成为家庭治疗的常用观念；其常用技术，如介入，演出，改变空间，建立界限等已被其他流派借鉴吸收。在治疗青少年行为障碍，吸毒成瘾，神经性厌食症，身心疾病颇有效果，尤其是治疗神经性厌食症已成为典范；同时，它也在辅导贫民区家庭和同性恋家庭赢得了普遍赞誉。 但它也受多方质疑：有的研究者认为治疗师介入家庭会导致他们无法完全客观反映现实；有的人指出，它主要倾向于核心家庭，对祖父母牵涉其中的扩展家庭，单亲，再婚，空巢，等家庭形态研究不够深入；有人质疑症状是否总是有功能：症状的出现，可能是家庭系统出了问题，但也可能是缺乏教育、住房或种族歧视的结果；建构主义者认为他们以病理和控制的观点看待家庭，忽略了家庭本身的独特性和资源。应让家庭及其成员决定如何改变而非一味服从治疗师；女权主义者不同意所有功能良好的家庭都具有阶层化结构特点，认为这会强化性别偏见。
结构式家庭治疗被证明适应于中国家庭。中国文化对家庭组织结构极为重视，该疗法强调家庭结构与功能，在理论上与儒家的家庭观念较为相似。治疗师通过观察而不是家庭成员的主观描述来了解家庭结构，不仅更客观，而且适合于家丑不可外扬的文化背景；中国文化讲求实效，他们最希望看到症状改善的证据。结构式家庭治疗提倡指导性原则和行动优先原则适合中国家庭。中国家庭注重实际贡献而不注重语言沟通。许多夫妇生孩子后很少想到通过必要的沟通表达来维护夫妻间感情；家人在一起就是做家事，较少互动，即使交谈，也多是生活琐事：如吃什么，穿什么，买什么，学习怎么样，很少交换彼此的经验，更不要说是彼此感受了。针对中国家庭不善表达情感需要的事实，要多以情感性支持的角色帮助来访家庭，鼓励成员进行情感上的探索，体会，表达。中国人重面子，尤其要注意不要让父母在孩子面前丢脸。如果父母是为孩子的问题前来咨询，那么在治疗初期，就尽量不要触碰家庭中夫妻间的冲突，把家庭问题界定在孩子的成长上；一般来说，丈夫很少主动前来，所以要尊重丈夫的男性尊严：请丈夫先开口谈他们家庭中的问题，要考虑丈夫的想法和意见。中国文化强调中庸，和为贵，对让家人直面冲突的技术要慎用。谈之前要做好准备、铺垫工作：问题要谈，但不能把面子谈没；特别是在有青少年的家庭，他们可能口不择言，直诉对父母的不满；父母也可能借机教训子女。这是要提醒家庭成员，不要总翻旧账。治疗师要在有为和无为间寻求平衡，过于有为会把来访家庭置于被动地位。中国人对权威存在双重态度，一方面尊敬，一方面受权威压制时敷衍塞责。当咨询师指导、说教过多时，来访家庭会陷入表面的服从；但如果姿态过低，以致咨询师不敢表达自己的主张时，又会让来访家庭认为咨询师没有足够的经验和信心。所以在树立权威同时，还要通过真诚、共情、让来访家庭感到咨询师对他们的尊重。
