记拔智齿

总费用:1871.44+1236.44=3107.88元

地点:深圳龙岗中心医院

日期:2019.4.16第一次拔左侧两颗智齿

医师:潘钢

总费用:1871.44元

费用明细为以下:

主任医师挂号费:36元

全景片:72元

手术费:1550元

治疗费:40元

卫材费:3.31元

西药费:40.13元

中成药费:130

具体费用明细:

复方盐酸阿替卡因注射液:6.65*2

克林霉素磷酸酯片:26.82*1

万应胶囊:65*2

牙龈切除术:100*2

复杂牙拔除术:120*2

牙槽骨修整术:80*2

分根术:90*2

牙龈翻瓣术:100*2

根尖搔刮术:240*2

一次性口腔包:3.15*1

一次性吸管(吸唾管):0.16*1

口腔局部止血:20*2

创面搔刮术:20*2

局部浸润麻醉:25*2

2019.4.28 第二次拔右边两颗智齿

医师:陈淑萍

总费用:1236.44元

复杂牙拔除术:120*2

牙槽骨修整术:80*2

牙龈翻瓣术:100*2

拔牙创面搔刮术:20*2

牙龈切除术:100*1

分根术:90*1

局部麻醉:25*2

根尖搔刮术:240*1

口腔局部止血:20*2

一次性口腔包&吸管:3.15+0.16

挂号费:33元