每一条小鱼都很重要

忘了是大几的时候，读到吴孟超院士团队写的一篇文章，讲了印第安部落的一个故事，印象很深，但当时的我还并不能很好地理解这个故事背后所影射的某种张力。

后来，这个故事我又在另一本讲发展工作的书里读到，那已经是在做了两年医生，又做了两年公益之后了，才慢慢读懂这个故事背后的寓意。

故事很短，但对于理解卫生工作也好，发展工作也好，乃至这世界上一切工作背后的两种彼此对立的逻辑，却是意味深远。

故事是这样讲的：

黄昏时分，我独自一个人到海滩上散步，远远地看到一个小孩儿，正歪着腰，似乎在从脚边的海滩上捡拾着什么，然后把他所捡拾到的东西扔往海里。

我有些好奇，于是走上前面，想看个究竟。

原来，黄昏的潮汐把好多海里的小鱼给冲到了沙滩上，只见它们扑哧着尾巴，求生不得，求死不能。

而那个小孩儿正歪着腰把这些挣扎着的小鱼一个个地给捡起来，然后扔回海里。

可海滩上的小鱼实在太多，恐怕他捡一晚上也不可能捡完。

我于是好奇地问他：这里小鱼这么多，恐怕你是怎么捡也捡不完的，何必白费这精力呢？

可那小孩儿却抬起了头，两者大眼睛眨巴眨巴地望着我，然后非常坚定地回答我说：

因为每只小鱼都很重要！

是的，哪怕我无法改变潮汐，哪怕我无法拯救每一只濒临死亡的小鱼，但每只小鱼都很重要！

之前写过一篇文章，讲我们不能光看病，得经常去上游看看。但在我们没法改变上游的时候，在下游每多救一个人都很重要，虽然这时常有种西绪福斯式悲剧英雄的色彩。

现在市里对每家医院每个科室的医保开药都有限制，说是医保经费有限，你给病人开药得省着开，但在大医院里住的都是重病人，你怎么能连开药还能省着开？

但医保部门不会这么想，他们想的是，我每年就这么多点钱，还得养了全市这么多家医院，你们这些做医生的在看病时候怎么就不会多算计算计？

可怎么算计？

难不成你还能瞅着患者要用什么什么药，可想想：哦，我万一给这病人开药开多了，治疗费用上去了，到年底医院又超标，自个儿还不得请去喝茶，那要么就省省吧，就不开了吧？

这不是很荒唐么？

这里面其实反映了很长一段时间里临床医生与管理部门之间的一种张力。

在医生眼里，他们看到的是一个个患者，一个个真实的患者。他们想的是，我得一视同仁，我不能给这个患者卯足了劲治疗，给那个患者却能省则省（出于患者利益的省除外）。

因为每一条小鱼都很重要。

但在管理部门眼里，却不是这样。现代卫生管理也好，商业管理也好，都在把人简化为数字，他们看的只是数字，看的是你们医院一年花了我多少医保开支，看的是你们一年收了多少病人，门诊量有多少，住院量有多少，手术量有多少，那么结果呢？为了绩效好看，我就得死命拉周转，病人差不多好了，我就得把病人往外赶，多住一天，就影响我绩效一点。

于是乎，病人不满意，医生也被这该死的绩效逼得死去活来，我明明想让患者多住两天，我明明想门诊多问病人两句，可绩效摆在那，KPI摆在那！

在KPI里，是没有真实存在的人的，是没有真实存在的患者的。

你是谁，我是谁，这都不重要，反正你我都只是统计数字里加一减一的问题。

你生病了有没有人照顾？你生病了是什么感受？你生病了你父母怎么想？孩子怎么想？你为了动手术得借多少钱？你为了要不要动这个手术查了多少资料？问了多少人？和家人是不是有了纷争？你是不是给把家里房子卖掉才能治得好孩子的病？你在病房走廊里打了多少次地铺？你在夜里流了多少次泪？

这些问题都不重要，因为它们都和KPI无关，管理者不在乎。

管理者在乎的只是你开药得给我省着，医保别超标了，管理者在乎的是你别占着病床不走，像个钉子户，影响我绩效。

所以，开头讲的那个故事背后的张力，是你眼里看到的是一个个真实的人还只是一个个空洞的数字之间的张力，而数字在很多时候都是反人性、反人道的。

做公共卫生的一直有句口号很霸气，叫：我一个政策下去，一个项目下去，就能影响千千万万人。

很多医生听了觉得很牛逼，因为医生一次只能看一个病人，只能治一个人的病，可能还为此费了好大力气，那么一年可能也就只能看那么多病人，一辈子能看的病人也是非常有限的。而公卫呢？你卫生部一个政策可能就会影响到全中国十四亿人的健康，牛逼！

但对公卫的批判也不在少数，公卫看到的是群体，也正因为看到的是群体，就很容易失去对于个体差异的敏感性，正因为看到的是群体，所以公卫在乎的是群体层面的统计结果。于是，正如前面讲的，每个独特的真实的个体再次被简化为统计数字里的加一减一，他们的uniqueness被抹平了，他们的感受被遗忘了。

世行前行长金镛年轻时候在哈佛医学院读书，和他朋友Paul Farmer一起在拉丁美洲做多重耐药结核病的项目，当时他们的项目被很多人诟病，说他们做MDR-TB，结果在每个病人身上都花很多钱，实在太不cost-effective了，做公卫、做发展的都很讲究cost-effectiveness，就是你的项目得花钱又少，效果又好。

我曾经对cost-effectiveness这个概念非常执迷，甚至对国内大学生做的许多支教活动都产生了深刻的质疑。当然，我对某些人纯对为了给自己简历贴金而做公益至今还很反感，但当时我质疑的主要是这些支教活动的有效性，因为支教终究是为了提高当地的教育水平，但你一个大学生去那里支教一个月两个月真能提高当地的教育水平吗？而且还是在别人放暑假放寒假的时候？我对此很表怀疑，但我现在不会这么想了，因为我意识到，cost-effectiveness只是看待问题的一个角度而已。

回到金镛和Paul Farmer。可能因为他们都是医学背景出身，所以在做项目时候思路就不太一样，好像不像其他那些做发展项目、做公卫项目的人那么在乎cost-effectiveness，他们在乎的是我能治好一个病人就是一个病人，我不管在病人身上花了多少钱，能治好一个就是一个奇迹。哪怕到了后来，Paul Farmer在做演讲的时候，都喜欢拿他治好过的某几个case来做演示，但这某几个case恐怕在做公卫的人眼里又要被怀疑其group-level effectiveness了吧。

有趣的事，金镛和Paul Farmer都是凯博文的学生，大学都是读的MD和人类学PhD的双学位。而做人类学的都知道，人类学往往喜欢讲case，往往喜欢做case-level的深描。我不在乎我样本例有多少，我不在乎我的结论在统计学上是不是具有外部真实性。我在乎的只是我能从他或她身上汲取多少智慧。我关心的是他或她生活的全部细节，我要做的把这些细节放大再放大，我关心的是我能不能讲好他或她的故事，我关心的是每个人都独一无二地生活在这个世界上，不只是他或她能为我的绩效贡献多少，我在乎他或她的害怕，在乎他或她的小确幸，在乎他或她流下的每一滴眼泪，在乎他或她梦里的每一声呢喃，在乎他或她的每一次温柔的叹息……

因为每一条小鱼都很重要。