如何识破用他人癌症病理切片诈赔?

6月28日相互保官方对“植入甲状腺癌细胞”来骗取相互宝的互助金的传说进行了辟谣。

相互保认为通过移植癌细胞的方式来伪造患癌的病理切片来骗保不现实，但随着保险的普及，在低额保费能获得高额保险赔偿的诱惑下，通过伪造病理切片来骗取癌症保险金，会发生么？

实际上早1999年，我国就发生了首例借用他人癌症病理切片来诈骗保险金的案例。

1999年株洲市48岁女性的石某勾结某医院的病理医生谢某，达成骗保共谋后，由石某分别在两家保险公司各投保重大病险20万。

过了免赔观察期后，石某即在谢某医院进行甲状腺结节切除术，切下的组织到病理科后，由谢某替换成他人癌症组织进行病理检查，诊断结果为“何杰金氏淋巴瘤”。

随后石某以此诊断向两家保险申请各20万重大疾病保险金。由于在当时理赔金额属于特别巨大，疑点又重重，两家保险公司于是向公安机关报案。

公安机关调取医院的切片组织与石某血样进行了DNA对比，结果为不是同一人，此宗诈保案于是告破，石某与谢某双双受到法律的制裁。

2000年台湾告破一起私人医生，以调换他人癌症组织做病理检查的手段为多人获取保险赔款的案件，涉案金额高达2400万台币。

2017年哈尔滨市破获一起以他人癌症组织进行病理检验的骗保案件，涉案金额23万元。

癌症诊断以病理切片为主要依据，通过移植他人癌细胞的方式来骗保理论上难以实现，但以上案件说明，通过勾结医生调换送检组织方式来实现获得癌症诊断，现实是存在的。

面对这样的骗保手段，保险公司就要加强防范措施了，特别是类似相互保这样的网络组织，落地的调查手段更加薄弱，更加要注重防范。

病理切片按医疗管理制度要保存15-30年，由医疗机构进行保管，但多数医院不允许外借，即便允许外借的，也需要病人本人授权。

病理切片与被保险人是否为同一人，虽然可以通过DNA检测来鉴定，但在理赔申请审核时，难以把此鉴定列入常规制度。

那保险机构如何识破调换病理组织来骗保的手段呢？ 笔者建议从以下几方面来加强识别：

①送检病理组织切下后，手术即停止的，即便病理报告出具后再安排下次手术，都可纳入有可疑；如果手术仅是姑息切除，没有进行扫除式切除手术的，也为可疑。 ②确诊癌症后，病人没有进行规范的系统的后续治疗的，如化疗、放疗。 ③申请癌症理赔后，病人的生存状态不符合癌症征象的 ④其他疑点：多个可疑索赔申请的病历都出自同一家医院同一个医生；观察期一过就诊治出癌症；年缴保费与投保人的年收入不匹配。

一旦出现可疑点，医疗机构允许病人外借的，保险公司可委托司法鉴定机构的工作人员，与被保险、保险公司工作人员三方一起到医疗机构共同借出病理切片，并对病人进行DNA检材采样后，做同一性鉴定。 如果医疗机构不同意外借病理切片的，保险机构可以通过以下方式获得病理切片检验：

一是报案，适用疑点众多的理赔案件，由公安机关进行病理切片调取与核实是否与被保险人为同一人。 二是让理赔申请人提起诉讼，在诉讼审理时，由保险机构向法院申请调取病理切片。

当然，在目前的情况下，保险机构通过司法途径来鉴定病理切片是否与被保险人为同一人的操作复杂、投入成本巨大，仅能针对疑点明显且金额较高的案件，不可能做为常规的审核措施。

如果，保险机构能联合起来，一起推动医疗管理制度的改进：医疗机构的病理切片，在被保险人申请保险金时，能让保险机构有权外借。那保险机构防范骗保就更有利了。

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