神经症性、健康、边缘性不同人格组织水平病人之间的比较｜理解人格结构五（下）
《精神分析诊断：理解人格结构》
——南希·麦克威廉斯
理解人格结构五（下）
神经症性、健康、边缘性不同人格组织水平病人之间的比较
我们每个人都或多或少拥有这几种不同组织水平的人格面向，只是占比或者权重是不一样的，我们讨论的只是在你的人格中占比最高的那种人格组织水平。
首先是偏边缘性人格的心理学特征，从气质上讲他们是属于难养型的，他的父母回想这个人小时候就会讲，从小他的个性就比较强，制造麻烦，而且也很难让他平静下来。这类人的依恋关系是不安全类型的，比较常见是焦虑型，有时是回避型，也有时是混乱型。之所以会这样部分原因是他们早年的关系是不那么令人满意的，也有可能有创伤性经历会破坏他的个人发展。
边缘性人格水平的人们会更多采取原始的防御机制，较少使用成熟的防御机制，他们经常会使用分裂（事情分为全好或全坏）、投射性认同（把自己的想法完全投射给治疗师，然后让治疗师能够感受到这些清绪），这些在治疗的早期就会出现，他们也会使用否认、解离、付诸行动。
他们不太能够感觉到自己的情感，会采用原始的理想化和原始的贬低，如果是他所仰视的人会把他完全理想化认为他非常完美，对于他所不看中的人会觉得他不配为人。
在身份整合上他不能同时看到自身积极和消极方面，在治疗中要么他是全好的，治疗师是全坏的，要么治疗师什么都好而自己一团糟，也有要么自己和治疗师都很全好的，或者全坏的，不存在中间状态。
随着时间流逝他也不太有身份上的连续感，他不太记得童年发生的事情，也很难想象未来会是怎么样，他们常常会虐待自己的身体，好像身体不属于自己。也有些人会在不同的身份感中跳跃，例如星期二他来诊时内心非常恐惧，感觉到治疗师是个全能的拯救者，星期三再来会觉得治疗师一无所知，对他毫无用处甚至想要羞辱他，他不能看到这些变化并且思考这些，当治疗师试图指明这些情况但病人会说“我就是没有注意到”，他对这些变化不感兴趣，他也不能明白在这两端是有中间状态的，总是从一个极端到另外一个极端。
这一类边缘性人格病人在情感方面也是很有问题的，他们很难容忍自己的情绪，很少能够体会到积极的情感，他们在调节情感方面也是有问题的，当出现一些触发因素情绪被激发的时候，他很难平静下来，他可能出于愤怒的爆发状态，也有可能被焦虑所淹没，他们常常会感受到分离焦虑，这是他们主要感受到的一种焦虑，他们非常害怕独处，害怕被抛弃和拒绝，他们也想要去靠近和依恋他人，但是又会害怕被控制和侵入，所以他们处于一个两难境地，一方面靠近时他们会感觉被控制盒侵入，分离时又担心被抛弃和拒绝。
他们在关系方面很难把别人心智化，总是从自己的角度考虑而很难理解到别人所言所行最初的动机，而是把自己的想法投射出去。
当你面对神经症病人时，我们对他说“你很难为自己发声”，或者说“你跟男人建立关系时是有问题的”，他们会对这种说法感兴趣，他们会非常痛苦的领悟觉察自己，因为他们是想跟自己的内心去工作和进行思考。
但如果面对的是边缘性病人，他们会觉得你这是在批评我，他们也不会觉得治疗师是在帮助他，治疗师的这些观点对他来说是没有用的，并且治疗师指出他一些糟糕的地方时病人会觉得治疗师是在加害他。
治疗师的动机是想要给予他帮助，但这种做法引起病人的痛苦，他们也不会去理解治疗师的用意，这也是跟边缘病人工作治疗师所处的压力，他们会常常误解和曲解治疗师的言行。
从移情来看，他们会跟治疗师立即发生强烈的移情，例如这周我见了位病人她跟我说“你跟我妈妈一样是个老女人，所以你根本帮不了我”，但如果你面对的是位神经症病人，她会说“我担心你跟我妈妈一样年老，所以你大概不太容易理解到我”。这两者的差别是神经症病人是觉得“好像、似乎”，而边缘病人就直接认为你就是那样。
这也是我们工作的一个困难所在，她会坚定的歪曲你。
跟边缘病人的治疗联盟是很不容易建立的，有时需要花几年的时间，才能让病人对治疗师感觉安全，病人会持续的担心被治疗师抛弃，被治疗师攻击、忽视、使用，他们需要很长的时间去修复不安全的依恋关系，因为正是不安全的依恋导致他们以上的猜想和假设。
精神病性人格水平的诊断
这种人格状况水平我们会在精神分裂症病人身上，伴有精神病性的躁狂抑郁、严重的人格紊乱、严重的精神病理现象，对于后两者他们没有严重的幻觉妄想，但是有妄想性思维，对现实有一定的扭曲。
这种人格水平的人的气质从小时候来讲就是极度敏感的，敏感到他们的家人无法理解和认同他们，他们有一些遗传易感性，使得他们变得非常敏感，如果生活足够艰难，甚至能够演变为精神分裂症或者精神病性发作。他们极度敏感也极度容易作出反应。
他们倾向与跟他人建立不安全依恋关系甚至是融合状态，他们很难跟家人有一些分离，当治疗师向病人询问时，他们的家人很容易就帮他作出回答，例如我曾经问过一个比较紊乱的男生，“你去上大学感觉如何？”他的妈妈立即回答说“他感觉很好"。他们在心理上从未与家人分离，由此也会有一些创伤。
他们会采用比较原始的防御机制，比如说否认，当治疗师向他指出有些东西来自他的内心，但他会否认，认为这一切来自外在。
例如治疗师指出你内心是有些愤怒的，但他不会感觉到内在愤怒，反而是认为外在世界有人对他生气或者是咒骂他。或者当治疗师指出他对某人某物是有欲望的，病人会否认，并发展出一个信念是外在的别人想引诱他，是别人想要把一段关系转变为性关系。
他们极度缺乏身份的整合，边缘性病人则是身份在不断的变化跳跃，而精神病性病人则是感觉周围的一切都很糟糕和困难，所有这一切是外界所造成的，外界存在迫害者，或者外界有人总是要抛弃他。他们把凡事都归因于外界，所以内心体验到的是无助感、无望感。
也存在另外一个极端相反的状况，病人觉得自己的内在非常的糟糕，是全坏的，这种情况常见于妄想状态，病人会觉得自己是个恶魔，这个世界上发生了不好的事情都是自己造成的，警察会遇到这样的一些投案者，他们声称自己做了一些怎么样的坏事，但是事实上他们并没有做，病人感觉到自己内心有些杀人的愿望，但是并没有采取行动，但他内心很困惑，他分不清内心和现实的差别。
他们内心主要的情感是极度恐惧，这是一种焦虑状态但跟分离焦虑不一样，他们会感觉到有毁灭恐惧，自己会受到伤害被摧毁，他们的情感体验会非常强烈，感觉到自己处于危险当中，他们无法分清这是一种感觉还是现实，他们没有办法体验到痛苦的羞耻感，而是会听到一个声音在跟他讲”你这个人很可耻“。他们感觉到自己处于持续的可怕的焦虑当中。
就关系而言，他们跟治疗师是有链接的，因为内心感觉到绝望，反而会跟治疗师建立积极的链接，他们会感觉到需要有人来帮助他，焦虑水平也比较高，有利于他们跟治疗师合作，相对于边缘性病人，他们反而治疗没那么困难。
从临床治疗上来讲，如果这个病人是介于健康到神经症人格之间的，你会发现治疗会有一个好的开始，但可能会在几个月或一年之后变得艰难，精神分析或者分析性心理治疗或者任何治疗都对他们有帮助，因为他们能够有能力去跟别人建立安全的依恋关系，因为之前他们有比较好的安全依恋关系，他们可以理解到治疗是对他们有帮助的。
他们参加一系列治疗时都是蛮合作的，如果是认知行为治疗他们会做家庭作业，如果是生物学治疗会愿意服药，也会愿意参加循证医学研究，我们一些循证医学研究结果都是来自这样的病人，他们努力的去治疗自己的焦虑、抑郁或者其他疾病。
当你跟这类病人建立了稳固的联盟，开始了解了他们的个人经历，你会让病人进行自发的言说，你会告诉他说你现在可以把你头脑中所想的任何内容都可以很开放的去讲，有研究者讲其实这对于病人来说是非常艰难的不可能完成的任务，当治疗师让病人去讲的时候，病人会说某一部分我很难去讲，治疗师由此就会对这部分困难进行探索，通过移情关系聊了解到病人的很多症状和根源。
这不是一个简单的模式，而是要帮助我们的病人去探索。
传统的精神分析是通过不断的询问让病人讲述，越来越多的了解到他自己内心的冲突和状况，这也是通过述说开启的一个自我疗愈的模式，让病人面对他所回避的，或者非常深入的了解内心的冲突。
通过这些方式可以让病人深入的了解到自己真实的情感经历，例如说病人讲述近期工作中的经历，当他面对老板时好像会感觉到来自父母的那些批评，也有可能当他讲到自己的性经历时他会担心治疗师会对自己的性行为感到诧异和震惊。
这个时候我们就会去幻想他认为治疗师对此会作何感想，由此就可以在治疗中浮现出他早年经历中那些关于爱的客体，也会了解到让病人暴露在早年的生活场景他有过怎样的父母，以及家人有过怎样的态度和期望，这是传统精神分析的工作模式。
在这个过程中病人会体会到强烈的情感，也会回想早年的经历，他会对治疗师产生一些移情，治疗师也会感觉到自己的反移情，这个过程是逐渐发生的，我们会发现病人变得越来越成熟，在治疗中他会有退行，但因为治疗的时间设置，这个退行是可以被包容的，在治疗之外病人也可以有效的应对现实生活。
最后举一个病人的例子，我有个女性病人她的父母极其冷酷，经过几年的分析她的内在发展出一个针对我的深深的愿望，想要我能够拥抱她，她认为如果我能这么做那就能够补偿她未曾得到的关爱，她会非常的感动。
但是她也认识到我不会做出这样的补偿行为，她也能够理解为什么想要从我这里得到补偿。我没有拥抱她，但是我可以跟她讨论这种愿望是如此强烈，经过一段时间的治疗，她对我不能去拥抱她是感到非常的愤怒的，在治疗中她会去尖叫，表现的非常暴怒，她说”一个治疗师拥抱一下病人这有什么不可以吗“，但同时她也可以理解到我不去拥抱她对她来说是有意义的，我可以让她知道我和她之间的界限，由此她也学会了如何在外在生活中跟他人保持界限。
如果是跟边缘性病人治疗，这种状况可能很快就会出现，对于我来说也更难去应对，因为对于边缘病人来说，她可能难以想象我需要跟她保持一个职业上的边界，通过精神分析可以让病人感觉到你跟他的父母是不一样的，你不会像她的父母那样干扰了他们的个人心理发展，但他们又希望你能像父母那样帮助他能够加工处理他们的感受，对于这样的一个女病人我没有去拥抱她，她也能够理解，在治疗后期阶段她也能够容忍自己的愤怒情绪，在治疗结束后我们也能够有一个比较好的关系，并且她的生活也能继续向前发展。
针对这个病人，因为她还是比较健康的，因为我们可以探讨她的愿望，我可以跟她说”请你多说一点，你对我保持治疗界限是怎样的感受“，我不需要去解释，也不用防御她想拥抱我的愿望，因为她也没有进一步的表现，以此我可以开放性的去深入探索，我可以用相对平静的语气来跟她讲”请你来多讲一些吧“，我不会回答她的问题，而是会探索她问题背后的感受，请她来想象我对这些问题会有怎样的想象和感受，我是用这样一种开放的探索模式来跟这个病人工作的。
今天就到这里了~
