咳嗽门诊经验总结――中国基层咳嗽论坛万里行 贾晓周

咳嗽是基层内科门诊中最常见的症状之一。咳嗽属于保护性反射，可以清除呼吸道分泌物及气道内异物，但剧烈咳嗽的体能消耗、不适与烦恼也严重影响生活质量,频繁剧烈的咳嗽可能影响患者的心、肺功能和日常工作与休息。咳嗽病因繁多，轻重不一，临床需仔细鉴别。导致咳嗽的疾病大致可分为以下三大类： 1、上气道咳嗽综合征 这是一组与上呼吸道感染相关的疾病，是鼻腔、咽或喉部急慢性炎症的概称。主要临床类型有普通感冒、病毒性咽炎和喉炎、泡疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎、鼻后滴流综合征、慢性咽炎或喉炎。 2、下呼吸道疾病 急性气管～支气管炎、慢性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、嗜酸性粒细胞支气管炎、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、原发性纤毛运动障碍、迁延性细菌性支气管炎、迁延性细菌性肺炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核病、干酪性肺炎、肺脓肿、肺囊肿、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、白喉、气道异物、支气管结石、气胸、急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺Wegener恶性肉芽肿、肺寄生虫病、肺尘埃沉着病、肺嗜酸细胞浸润症、肺栓塞、肺梗死。 3、其他系统疾病 胃食管反流性疾病、过敏性疾病、哮喘相关疾病、纵膈肿瘤、心力衰竭、弥漫性结缔组织病、热带嗜酸粒细胞增多症、钩端螺旋体病、风湿性疾病、血液病(如淋巴瘤、急性白血病)、流行性出血热、脑炎、脑膜炎、习惯性咳嗽、各种原因导致的胸膜炎及大量胸腔积液。 鉴于伴咳嗽的疾病很多，在接诊咳嗽患者时，应注意询问咳嗽的时间和规律，如咳嗽持续时间、是发作性咳嗽还是慢性长期咳嗽、与季节气候的关系、与体位的关系、白昼与夜间咳嗽程度等；是否伴咳痰，痰的颜色、量、有无特殊气味；是否伴咯血，是痰中带血丝还是血多痰少；是否有发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、体重下降、颜面及四肢水肿等伴随症状，是否有职业暴露史。 下面介绍一例经常来我院住院的咳嗽伴咯痰、咯血的病例： 患者男性、70岁，因“反复咳嗽、咯痰、咯血10多年，复发3天”入院。10多年前患者经常因受凉后出现咳嗽，呈阵发性、夜间发作较白昼频繁，冬春季尤甚，咳嗽持续整个冬天；伴咯少许白色泡沫痰及大量黄色脓痰，脓痰无明显恶臭味；偶有咯血，血量多少不一，时而痰中带血丝，时而咯鲜血；常伴发热、盗汗、气紧、气短、消瘦；但无犬吠样咳嗽、气喘、胸痛、端坐呼吸困难、颜面及四肢水肿等不适；日常生活尚能自理。多次在上级医院住院治疗。两年前因大咯血导致重度贫血和血小板减少症，在市人民医院接受输血等治疗，并明确诊断为“慢性支气管炎、陈旧性肺结核、支气管扩张”，经治疗好转出院，随后仍反复咳嗽、咯痰、咯血。3天前病情复发加重，晨起时咯出黑褐色血痰，每次量约10-30ml，经口服“头孢类抗生素、云南白药”治疗，病情未明显减轻，遂入院治疗。患者此次病情复发后无发热、盗汗、胸痛不适，饮食及二便正常。既往史无特殊。个人史：无烟酒嗜好等不良生活习惯，曾从事煤矿职业。 此例患者有职业暴露史，虽没有患肺尘埃沉着病，但也是结核患者的高发人群。该病例的现病史体现出了患者咳嗽发作时间性、规律性、季节性，同时也体现出了咯痰量、色、味，咯血的量、颜色，以及其他伴随症状、治疗经过这些特点。 总结：在基层工作中限于医疗设备和综合力量有限，常常只有血常规、胸部X片协助诊断，故在询问病史和查体上尤其要认真，尽量多的了解病史，才能提高我们的诊断准确度。