新冠状病毒肺炎中医诊疗进展――中国基层咳嗽论坛万里行 贾晓周

新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒引发的炎症，患者感染后出现发烧、咳嗽、乏力、舌胖大、苔厚腻等症状。中医认为新型冠状病毒肺炎属于瘟疫范畴，病性为湿毒，病位在肺脾，病机为“湿、热、瘀、毒、虚”。发病后传染速度极快，根据疾病传变规律，可分急性期、中期、极期、恢复期4个时期，治则治法以清热解毒、祛湿化瘀、扶正固本为主，早期中药介入治疗对疾病的转归发展起到关键作用。 新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒引发的炎症。2019年12月，我国湖北省武汉市接诊多名不明原因的肺炎患者，临床表现以发热为主，合并干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状。部分患者1周后出现呼吸困难，肺内大量纤维性渗出以及肺纤维化病变，严重者引发中东呼吸综合征和严重急性呼吸综合征，甚至休克死亡。通过实时荧光RT-PCR对患者的分泌物进行实验室检测结果显示为新型冠状病毒阳性。目前临床上没有针对新型冠状病毒肺炎的特效药。西医以对症治疗和支持疗法为主，药物以α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦、利托那韦、糖皮质激素为主。根据病情采取呼吸机机械通气、体外膜式氧合等。2020年1月春运人口大量流动，导致感染人数呈现聚集爆发趋势，主要以武汉地区为主，全国出现散发，但湖北周边城市感染人数明显高于其他省市，且感染患者大多有武汉直接或间接接触史。截止到2020年2月3日24时，全国累计报告确诊新型冠状病毒肺炎病例20 438例，重症病例2 788例，死亡病例425例，出院病例632例，疑似病例23 214例。此次新型冠状病毒肺炎给生活和经济带来了极大的影响。 1、新型冠状病毒肺炎之发病规律 1.1新型冠状病毒肺炎发病时间目前数据显示新型冠状病毒肺炎发病时间于2019年12月之后。从五运六气的角度考虑，2019年为己亥年，岁运土运不及，脾胃功能运化失常，易生湿邪；厥阴风木司天，风木之气盛乘湿土，侮燥金，气候干燥，邪易克肺，易发生咳嗽、咽痛等肺系疾病。《素问·气交变大论》曰：“岁土不及，风乃大行……民病飧泄，霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，善怒，藏气举事，蜇虫早附，咸病寒中……终之气，畏火司令，阳乃大化……人乃舒，其病温厉。”终之气（2019年11月22日至2020年1月20日）主气为太阳寒水，客气为少阳相火，客气相火克主气寒水，两气不相得，导致冬不寒冷，气候异常温暖，阳气不能潜藏，升浮外越，易发温病疫疠，发病后最先出现的临床症状为发热。2020年庚子年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，金运太过肺系疾病多发，初之气（2020年1月20日 至2020年3月2日）主气为厥阴风木，客气为太阳寒水，太阳寒水克厥阴风木，春行冬令，气候异常寒冷，春五行属木，主升发舒畅，天气寒凉则阳气被郁不能宣发，由此推断感染肺炎患者在2月仍处于爬坡期。 1.2新型冠状病毒肺炎发病地点新型冠状病毒肺炎患者集中发病于武汉，前期全国各地散发病例均为武汉输入患者。《黄帝内经》云：“天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下，交通不表，万物命故不施，不施则名木多死。”武汉地处千湖之省，本身湿气较重，笔者查阅相关资料，发现2019年12月7日至2020年1月31日武汉地区为连续阴雨天，且天气预报显示在2月前半个月内，武汉地区仍连续阴雨不见阳光，气候寒冷潮湿。室内没有暖气，从而导致阴气蒸腾，阳气不藏，天地否塞，浊气弥漫，易发为瘟毒。此外武汉本地市民饮食习惯喜吃黏腻的热干面，阴寒的海类水产，湿腻阴寒之邪最易伤及脾胃，中医认为脾主运化，喜燥恶湿，湿邪困之，则运化失司，故患者发病后会出现寒湿证候如四肢乏力酸痛、腹泻等。 综上所述，煤炭资源开发利用与环保治理的研究，对于促进煤炭领域的进一步发展，对于我国环境的可持续发展都有着十分重要的意义。因此，对于煤炭资源开发利用与环保治理的研究具有举足轻重的重要作用。所以，未来煤炭领域的发展中我们要加大研究煤炭资源开采技术。与此同时，进一步提高废水、废气的处理技术，将废水、废气的处理绿色化，走煤炭资源开发可持续发展道路。 1.4新型冠状病毒肺炎传染途径研究发现，新型冠状病毒主要通过结合口唇、眼皮、鼻腔、口腔黏膜细胞中的受体ACE2酶，从而引发机体感染病毒，被感染的患者通过呼吸、喷嚏、咳嗽等动作将黏膜分泌物以飞沫的形式传播到空气中，其他人可以通过呼吸或者接触存活在空气中的病毒飞沫引发新的人传人感染。新型冠状病毒通过呼吸以及黏膜感染、空气传播的方式为疫情的发生、发展提供了极大的便利。 2、新型冠状病毒肺炎之病因病机 中医认为病毒性肺炎属于温病范畴，为“湿毒之邪”致病，主要是外感湿毒，湿邪郁闭，伤及肺卫，正不胜邪，邪毒化热入里，热邪燔灼，耗气伤阴，疫毒浸淫脏腑，毒热交织，营血受邪煎熬成瘀，传变迅速，直达心包，发为危候。病理特点为“湿、热、瘀、毒、虚”。《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必温病……秋伤于湿，冬生咳嗽。”《温病条辨·原病》言：“春气温，阳气发越，阴精不足以承之，故为病温。”《温热逢源》云：“冬不藏精，春必病温……其发者，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者。”笔者认为这里应更加注意事物状态的改变，万物均有其属性和规律，一旦属性发生改变，事物的状态也随之改变，且万物互为整体，相生相克，一年之中气候变化规律为春温、夏热、秋凉、冬寒。人顺应自然而生，表现为春生夏长、秋收冬藏的变化规律，冬天寒冷，五化主藏，肾主藏精，气候变化异常可以导致封藏状态发生改变，结合上述发病时间以及地域人群特征，武汉地区平素贪食湿寒之品，阳气已伤，恰值己亥年终之气，冬不寒凉，万物无以为藏，肾藏精的状态随之打破，肾不藏精，阳气封藏无力，故阳气外泄化热而发为温病。此外肾为先天之本，肾精充足与否，直接决定人体正气的强弱，随着年龄的增长，肾精逐渐衰退，故老年患者感染新型冠状病毒后更容易出现危重证候甚至死亡。 3、新型冠状病毒肺炎之临床症状 目前感染新型冠状病毒患者普发症状为发热、肌痛无力、乏力、咳嗽、咳痰、咳血、头痛、腹泻以及危重患者出现胸闷气急、呼吸困难等，因个人体质存在差异，感邪程度亦有差异，在临床上出现了感染后所发临床症状不一的现象，而且还出现多名无症状感染患者。吴鞠通《温病条辨》言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦不治则传中焦，胃与脾也；中焦不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦终下焦。”揭示了此次病毒主要是三焦传变。中医认为肺为华盖，位置最高，覆盖于五脏六腑之上，通过口鼻直接与外界相连，故疫毒之邪最先侵袭上焦之肺，损伤肺气，故而出现胸闷气短、喘憋、咽痛、咳嗽、咳痰、咳血等症状，随后出现肌肉酸痛，四肢无力，周身乏力以及腹泻等脾系疾病。由于瘟疫之邪起病急骤、来势凶猛、传变迅速，严重时可逆传心包出现持续高热，昏迷，意识模糊，呼吸困难等症状。 4、新型冠状病毒肺炎之中医治疗 《广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》明确指出，此次疫情致病特点为“湿、热、毒、瘀、虚”，治疗主要以清热解毒、祛湿化瘀、扶正固本为主。疾病发生后，尽早介入治疗能够及时阻断疾病的传变。文件将新型冠状病毒肺炎分为早期和中期、极期、恢复期4个时期，临床上根据具体病情以及不同体质采用不同的治法。 4.1早期 1.3新型冠状病毒肺炎易感人群国家卫生健康委员会和国家中医药管理局于2020年1月27日联合发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第四版）指出，新型冠状病毒为人群普遍易感，其中就目前的重症死亡人数分析，老年人及有基础疾病患者感染后易出现重症。中医认为“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚；邪之所在，正气必趋”。正气是人体抵抗疾病的能力，是人体发病后自我康复的能力，正气强弱在疾病发生和发展过程中起主要作用。通常老年人及有基础疾病患者容易正气不足，当瘟疫邪气乘虚而入时，机体不能抵抗邪气，则易发生危重症。 4.1.2邪热壅肺，肺失宣降临床表现：发热或高热，咳嗽，痰黄或稠，乏力，头痛，全身酸痛，口干口苦，心烦，尿赤便秘，舌红，苔黄或黄腻、不润，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺透邪。方剂：麻杏石甘汤合达原饮加减。药物组成：炙麻黄8 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草10 g，槟榔10 g，厚朴10 g，草果10 g，知母10 g，白芍10 g，黄芩15 g。 4.2中期 4.2.1邪热闭肺、腑气不通临床表现：发热，咳嗽，痰多黄稠，胸闷，气喘，口渴，口气臭秽，腹胀便秘，舌暗红，苔厚黄浊，脉滑数或沉紧。治法：清热宣肺，通腑泻热。方剂：宣白承气汤、黄连解毒汤合解毒活血汤加减。药物组成：生麻黄8 g，杏仁12 g，生石膏30 g，生大黄10 g，瓜蒌仁30 g，桃仁10 g，赤芍15 g，葶苈子20 g，黄连3 g，黄芩10 g，桑白皮10 g，重楼10 g，牡丹皮15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，生地黄15 g，玄参15 g。 4.2.2湿热蕴毒，肺气闭塞临床表现：发热，或身热不扬，汗出不畅，喘息气促，干咳或呛咳，或伴有咽痛，胸闷脘痞，口干饮水不多，口苦或口中黏腻，大便黏滞。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，宣肺解毒。方剂：麻杏石甘汤、甘露消毒丹合升降散加减。药物组成：生麻黄8 g，杏仁12 g，生石膏30 g，生甘草10 g，滑石30 g，茵陈20 g，黄芩15 g，白蔻仁（后下）10 g，藿香15 g，法半夏15 g，苍术15 g，葶苈子20 g，连翘15 g，白僵蚕5 g，蝉蜕5 g，姜黄10 g，生大黄5 g，重楼10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，生地黄15 g，玄参15 g。 4.3极期临床表现：内闭外脱高热烦躁，咳嗽气促，鼻翼翕动，喉中痰鸣，憋气窘迫，语声断续，花斑疹点，甚则神昏，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻，脉沉细欲绝。治法：益气回阳固脱。方剂：参附汤加减。药物组成：红参10 g，炮附子（先煎）10 g，山萸肉30 g，麦冬20 g，三七10 g。 4.4恢复期 4.4.1气阴两伤，余邪未尽临床表现：已无发热或时有低热，乏力，心慌，口干，自汗出，腹胀，大便不调，舌淡红，苔白或苔少，脉虚数。治法：益气养阴祛邪。方剂：二陈汤合王氏清暑益气汤加减。药物组成：西洋参20 g，石斛10 g，麦冬10 g，知母10 g，淡竹叶10 g，黄连3 g，甘草6 g，茯苓15 g，法半夏10 g，橘红10 g，陈皮10 g，炒麦芽30 g。 4.4.2肺脾两虚临床表现：困倦乏力明显，心慌心悸，口干，自汗出，纳差，腹胀，大便偏溏，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。治法：健脾益气祛痰。方剂：参苓白术散加减。药物组成：生晒参（另炖）10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，白扁豆30 g，砂仁（打碎后下）6 g，莲子30 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，山药15 g，薏苡仁30 g，炒麦芽30 g，神曲10 g。 5、新型冠状病毒肺炎之预防 5.1生活起居预防《素问·上古天真论》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”当前疫情发生阶段要做好自我防护，保持心情舒畅，精神内守，谈毒不惧不忧。《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭……此春气之应，养生之道也……冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光……此冬气之应，养藏之道也。”日常生活中要做到和于术数，顺应自然。中医认为冬主收藏，冬天要潜藏阳气，早睡晚起，减少活动，贮备能量，养护肾脏，注意保暖，切误伤及阳气；春主升发，立春以后要早睡早起，多运动令阳气得以舒发，保持心情畅达，饮食上多吃一些具有升发之性，味道偏辛辣的食物，鼓舞肝胆之气。 5.2药物预防补气解表方药物组成：党参20 g，紫苏叶10 g，荆芥10 g，防风10g。开水泡，代茶饮，7～10 d。温中散寒方药物组成：生姜10 g，大枣15 g，防风10 g。开水泡，代茶饮，7～10 d。辟瘟丹药物组成：乳香、苍术、细辛、川芎、甘草、降香、檀香各30 g，直接于房内烧之即可，疫情期间使用可辟秽恶。神圣癖瘟丹药物组成：苍术（倍用）、羌活、独活、白芷、香附、大黄、甘松、山柰、赤箭、雄黄各等分，药研为细末，再加入面粉和水调和为丸，裹上黄丹后晒干，室内点燃。预防香囊药物组成：生苍术10 g，贯众10 g，艾叶30 g，广藿香20 g，佩兰30 g，石菖蒲20 g，陈皮20 g，冰片5 g。打成粗粉。《清嘉录》曰：“男女佩带辟瘟丹，或焚于室中，益以苍术、白芷、大黄、芸香之属，皆以辟疫祛毒。”香囊随身佩戴，或者放在办公桌、枕头边等鼻子可以闻到的地方，能够起到除瘴避秽，避毒驱邪的作用。 5.3穴位防治穴位：至阳、大椎、中脘、关元、足三里。方义：至阳位于督脉，阳中之至，扶正气之阳，祛阴寒之邪；大椎位于背部极上，三阳经与督脉之会，阳中之阳，调益阴阳之邪交争之不平；中脘“府会太仓”主治胃腑诸病；关元为阴阳之元气交汇之处，机体虚之多取；足三里主虚劳诸证，为强壮保健要穴。操作：按揉、艾灸、针刺上述诸穴可以起到培补元气、散寒除湿、通经活络、活血化瘀的功效，正气内存，邪毒之气自然无以为扰。 6、结语 中医和西医都有其各自的理论体系和治疗优势，但是目前西医方面并没有针对新型冠状病毒肺炎的特效药物，临床治疗手段主要依靠对症支持治疗和防治并发症等。中医认为此次的新型冠状病毒肺炎属于“疫病”和“湿瘟”的范畴，中医治疗瘟疫有着丰富的经验。中国工程院院士张伯礼在抗疫采访中谈到：“中医治疗新型冠状病毒肺炎能够明显改善患者的临床症状，轻度患者、中度患者经过中药治疗以后容易痊愈，中度患者向重症转化明显减少，恢复期的患者用中药治疗效果也非常好。”中医是我国治疗疾病的特色医学，是中国人民长期与疾病斗争的经验结晶。目前国家制定的新型冠状病毒肺炎救治方案已经将中西医结合治疗原则纳入其中，所以对于此次新型冠状病毒肺炎的治疗过程应该尽早介入中医药，充分发挥中医药组合拳治疗新型冠状病毒肺炎的优势。