易性症研究进展（转载）
来源：中华整形外科杂志 (来源网络，侵删)
作者：朱文庆 朱辉 北京大学深圳医院整形外科
易性症是一种由持续的生物性别与心理性别的严重不协调导致的性别身份障碍性疾病，患者深信自身为异性，强烈要求通过激素、变性手术等改变性别解剖结构及性征，直到获得期望性别，否则因性别身份矛盾而极度痛苦。易性症1949年由Cauldwell首次提出，1953年Harry发表文章"异装癖与易性症"。世界上8个不同地区的10份流行病学资料显示，男性易性症患病率约1∶45 000 ～1∶11 900女性约1∶30 400～1∶200 000，男女比例3∶1～6∶1。但各年龄段比例不同，儿童期男女比例2∶1～4.5∶1，青春期两者比例持平，成年期为1.1∶1～6.1∶1。国际性别焦虑协会最新指南关于易性症有如下陈述：心理性别与生物性别之间的不统一是一种性别多样化的现象，而不应该被视为一种内在的缺陷或病态。
一、易性症的病因
（一）遗传因素
Heylens等研究显示遗传因素在性别身份识别障碍形成中起一定作用。最新研究表明，在胚胎分化时期，性激素的过度分泌或缺乏可能影响大脑与性别分化的区域，从而导致不同程度的性别认同障碍。
（二）家庭及社会因素
儿童时期的成长经历包括家庭养育环境及社会环境对性别的发展产生一定的影响，如从小被父母以相反性别抚养、缺少同性交往伙伴及长期扮演异性角色等，可能影响患者对自身性别的认同。
（三）精神心理因素
易性症患者有不同程度自恋、性欲反常及分离焦虑等问题，患者若遭受重大的情感挫折而产生性别转换的逆反心理，此类患者变性要求较为强烈且多数年龄较大。
二、易性症的诊断标准
目前，国际疾病分类（ICD-11）、中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-4）对易性症诊断标准制定工作仍在进行，以下是美国精神病学会最新出版的精神障碍诊断和统计手册（DSM-V）诊断标准。
（一）儿童易性症诊断标准
1．生物性别与心理性别明显不一致6个月以上，并满足以下至少6个条件（必须包含①）: ①强烈希望成为相反性别或坚持认为自己是相反性别（或不同于生物性别的其他性别）；②男孩爱穿女性服装或模仿女性打扮；女孩爱穿男孩惯有的服装，并对女装抵触；③在角色表演游戏中强烈地坚持扮演相反性别的角色，或坚持幻想成为相反的性别；④偏爱参与相反性别惯有的游戏、娱乐、玩具；⑤对相反性别的游戏伙伴非常喜爱；⑥男孩强力排斥男孩惯有的游戏、娱乐及玩具，非常抵触打闹的游戏；女孩对女孩惯有的游戏、娱乐及玩具明显反感；⑦对同性伙伴明显不喜欢；⑧希望拥有相反性别的第一、二性征。
2．以上情况常合并有临床意义的痛苦，或社会关系、学校生活以及其他重要方面的障碍。
（二）少年和成年人易性症诊断标准
1．生物性别与心理性别明显不一致6个月以上，并满足以下至少2个条件：①心理性别与第一、二性征明显不一致（或少年患者心理与期望的第二性征不一致）; ②强烈希望消除与心理性别不一致的第一、二性征（或年轻的少年患者强烈希望避免第二性征的发育）；③非常渴望拥有相反性别的第一、二性征；④强烈希望成为相反性别（或不同于生物性别的其他性别）；⑤非常希望被看作相反性别（或不同于生物性别的其他性别）；⑥对相反性别有强烈而典型的情感反应。
2．以上情况合并有临床意义的痛苦或社交、工作及其他重要方面的负面影响。
三、鉴别诊断
（一）异装癖
患者偏好穿着异性服装，并因此产生性兴奋或性满足感，但不反感自身生物学性别，且无变性要求，属于性行为异常。异装癖行为可以是迟发型易性症的前期征兆。
（二）同性恋：患者性取向指向同性，以同性为性爱对象，但认同自身生物学性别，无变性要求。
（三）精神分裂症
可能存在病理性变性妄想，但无连续性病史，不存在心理性别与生物性别的矛盾引起的强烈内心冲突。
（四）躯体形态障碍
为以躯体不适为主的神经症，表现为过分的追求改变或去除特定的正常性器官，以使自身感觉健康完整，而不追求性别改变，多与应激性生活事件有关，医学检查结果多为阴性。
四、心理治疗及激素治疗
儿童期及青春期易性症可合并焦虑症、抑郁症等精神心理疾患，青春期更为常见。李思特等针对女性易性症明尼苏达多项人格测验结果分析，显示女性易性症患者与正常女性相比较，存在明显的心理痛苦、躯体不适和社会适应差等表现。因此，心理治疗对易性症患者非常必要，既提高患者对自身的认知，改善其周围的环境及身边人对其看法，同时增加患者自信并提高社会的认可度。易性症患者多希望通过安全、有效的激素治疗来抑制自身生理性激素的产生，同时维持期望性别的正常性激素水平，从而获得与心理性别相适应的性征。虽然存在不孕、心血管疾病、静脉血栓形成及其他诸多风险，但激素治疗可以明显改善患者焦虑、抑郁和其他心理症状及提高其性功能及生活质量。
五、国内外变性的立法及相关问题
（一）关于变性的立法
国外关于变性的立法相对我国较早且完善，如瑞典1972年颁布世界上第一部变性法规第119号法案，之后德国、意大利、美国、英国、日本等国家相继出台相关法律承认变性的合法性。2013年澳大利亚、德国出台法规承认"第三性别"合法。2014年印度最高法院裁定"第三性别"合法。但阿根廷、葡萄牙等国家法律禁止变性手术。2011年国际性别焦虑协会最新第7版指南规定了患者接受手术的最低标准：①达到法定成人年龄；②进行了12个月持续的激素治疗；③成功以期望性别身份持续进行12个月的真实生活体验；④按照患者和精神科医生共同决定的方案，在真实生活体验期间定期接受心理疗法，但不是手术必须条件；⑤对各种手术方法、费用、住院期限、并发症及术后康复要求充分了解；⑥已了解几种不同的可适用的手术；⑦由多学科医生共同讨论并形成共识。目前，欧美国家医疗行业普遍接受该标准。
长期以来，我国针对变性的立法相对滞后，国内仅河南省、江西省等出台了相关规定，允许患者变性手术后的性别身份更改。2009年卫生部印发了《变性手术技术管理规范（试行）》，对实施变性手术的医院机构、医务人员以及患者要求等都作出比较明确规定，有学者对其中部分规定提出以下意见：①对术前患者必须提交"无在案犯罪记录证明"的规定，学者认为通过变性逃避法律责任的犯罪分子毕竟只占少数，且严格的医疗筛查及审核程序可以避免不符合变性条件而实施手术的情况发生。②关于"经心理学专家测试，证明其心理上性取向的指向为异性，无其他心理变态"的规定，学者提出无论何种性取向都是正常的，患者喜欢何种性别是其个人权利，而且ICD-10明确规定性取向问题不是精神障碍，同性恋不属于异常，因此，只要其符合相关医学诊断及手术标准，应该允许其行变性手术。③术前患者必须满足"未在婚姻状态"的规定，尽管简化了患者变性后的婚姻问题和子女抚养问题，但对其婚姻权利构成侵害。④关于管理规范中"年龄大于20岁，是完全民事行为能力人"的规定，学者建议改为年满18岁，以与我国民法规定的年满18岁为完全民事行为能力的人的年龄条件保持一致。
（二）关于变性有以下观点
①法律变性：不必行变性手术而直接依据心理性别获得法律认可的性别身份，从人道主义角度出发尊重患者变性权利，是一种比较理想的做法，英国及西班牙已有相关法规支持。②手术变性：通过变性手术使患者生理性别适应其心理性别。我国及欧美多数国家相关法律认同手术变性，既尊重患者的人权，同时避免了性别变更权利的滥用，有利于国家的性别管理和社会稳定，但也可导致患者因为经济原因或不想行变性手术而放弃性别变更。③不承认变性：无论是否手术，法律都不承认性别的变更，如在泰国、南非、阿根廷、葡萄牙等国家实施变性手术，即使患者同意也属无效，此观点基本否定了变性人性别变更的权利，有违人权原则。
（三）变性人性别确认方法问题
①生物学方法是以染色体性别来确定变性术后的性别。如泰国、南非在变性人性别确定时采用此类方法，拒绝承认变性后性别身份，拒绝变性人婚姻。由于变性不可能改变染色体性别，因此该方法无实际意义。②生理学方法是以患者术后的生理性别来决定其变性后的性别，如日本、荷兰、巴西等国家的法律承认患者变性术后的性别。③心理学方法是以患者的心理性别或意愿来确定其性别。如英国、西班牙的相关法律允许患者在不做变性手术的情况下获得法律认可的变性身份。
易性症患者术后性别确认应该综合考虑上述方法，既不能否定患者享有的性别变更权利，也不建议以患者的性别期望或意愿随意更改性别，而应该从人道主义精神以及社会稳定管理等方面出发，结合患者的生理性别、心理性别以及相关法律规定来决定患者最终性别。
（四）变性法律问题
①婚姻法问题：已婚患者在变性手术前是否有义务离婚；变性后其婚姻关系是否自然解除或法律强制解除；若变性后双方都不愿解除婚姻，那婚姻是否有法律效应；由于国家法律不承认同性结婚，变性人结婚标准又如何；变性人结婚时是否对配偶有变性事实告知义务，若隐瞒事实的情况下其婚姻是否合法有效；若夫妻一方擅自作变性手术，无法履行夫妻义务，是否损害了配偶权益，配偶能否要求赔偿。②亲权法问题：亲权是父母对未成年子女所享有的教养与保护的相关权利。在父母变性与亲权关系的处理问题方面，如何既保障父母性别变更的权利，同时又兼顾父母变性对未成年子女身心健康发展的影响，是尚需解决的难题。③生育与子女领养问题：变性术后患者无生育能力，其能否通过人工生殖技术或收养的方式来解决问题，收养的法律标准又如何，以及变性人如何保障收养儿童的身心健康正常的成长环境。④刑事法问题：如何避免变性手术被犯罪分子利用而又不损害易性症患者的合法性别变更权利。我国出台的规范明确规定，需患者提供当地公安部门出具的无在案犯罪记录证明，从而避免了此类问题的发生，有利于社会治安与稳定。
六、变性手术方法
（一）男变女手术
①生殖器及性腺手术：阴茎切除术、睾丸切除术、阴道成形术、尿道成形术、阴蒂成形术及阴唇成形术；②乳房及胸部手术：假体植入隆乳、自体脂肪移植隆乳等；③其他手术：面部女性化手术、脂肪抽吸术、声带手术、喉结整形术等。理想的阴道成形术及尿道成形术应满足：①再造阴道有良好的弹性和润滑度，无狭窄和阴道瘘；②深度至少250px，直径在3 cm以上；③有良好的感觉功能以便性交过程中达到一定的性满足；④尽量减少供区损伤；⑤再造尿道方向合适，可以蹲式排尿。目前阴道再造的方法包括轴型皮瓣阴道再造术（如阴股沟皮瓣）、任意皮瓣阴道再造术（如小阴唇-前庭三瓣法）、带血管蒂的肠移植、腹腔镜腹膜阴道成形术等。
（二）女变男手术
①生殖器及性腺手术：子宫切除术、输卵管卵巢切除术、阴茎再造术及尿道延长术、阴道切除及闭合术、阴囊成形术、睾丸假体置入术等；②乳房或胸部手术：皮下乳腺切除术、胸大肌假体置入术塑造男性化胸廓；③其他手术：髋部脂肪抽吸术、脂肪填充术等。其中阴茎再造是关键，目前阴茎再造方法有皮管法、游离皮瓣法、带血管蒂皮瓣法、阴蒂阴茎化手术等。理想的阴茎再造术式应具备以下条件：①争取一期完成；②再造阴茎有一定的感觉功能；②再造阴茎大小合适、外形为患者接受，有勃起功能，并有足够硬度以完成性交；④再造新尿道光滑，能站立通畅排尿；⑤尽量减少供区明显的形态和功能损害。但是，由于阴茎再造术需要分多期手术及存在再造尿道狭窄、尿瘘等并发症，早在1993年Hage和De Graaf就提到女变男患者在接受子宫及双侧附件切除术后可能并不要求进行外生殖器手术。国内朱辉等、麦凯欣等也提到类似观点，女变男患者若术后可站立排尿，对男性化外阴外观接受，并且对不能完成真正意义上的插入式性交表示理解，可以不行阴茎再造手术，仅接受阴蒂阴茎化手术。
七、变性手术预后
Dhejne等发现术后患者在死亡率、自杀行为、病态心理等方面较普通人群有更高的发生率，多份随访研究表明患者术后社会适应及心理适应能力较正常人群下降，不同程度地感到自卑以及被家庭和社会排斥，且男变女较女变男患者表现更为明显。不过，多个关于激素及手术治疗后的患者生活质量的随访研究显示，多数患者对术后的效果、社交及性生活质量满意。其中，女变男较男变女患者在社会关系、职场生活及心理幸福指数方面有更高的满意度，而后者较前者有更好的性生活满意度。Iris研究发现术后患者总体社会适应能力更好，自尊心水平更高，抑郁的发病率更低，且患者术后生理性别角色和心理性别角色的相似度更高。
关于对变性手术远期效果的评价，朱辉等认为：变性手术是从切除性腺和外生殖器开始的，这就意味着患者从此走上不归路，从严格意义上来讲，接受手术后，患者只是具有外在性器官和第二性征的"中性人"，这种特殊的生理状态及对家庭的影响是巨大的。就目前而言，社会对"变性人"的理解和宽容程度与患者的期望值还有相当的距离。有学者统计：接受变性手术后，60%的患者生活不幸福，如此不乐观的数据，更应使我们"如履薄冰"。慎之又慎的适应证选择、精湛的手术技巧、长期而有效的术后随访与指导是成功的关键。从某种意义上来讲，患者术后能重返社会，如同正常人一样生活、工作，对当初的手术选择"无怨无悔"，才是变性手术成功的金标准。由于手术的高技术含量和伦理特点，变性手术必须在有效的管理下，由具有相当理论水平和临床经验的医生来完成。变性手术被称为"性别工程"，是整形外科技术的综合体现，其采取的组织移植、器官切除与再造技术都是整形外科或其他专科的成熟技术。卫生部将变性手术纳入第三类医疗技术，对医患双方都设置"高门槛"而加以严格规范与管理，对遏制目前日趋商业化的倾向是非常必要的。同时，"技术规范"的颁布也为此前存在争议的"是否应该手术？"等问题划上句号。
来源：中华整形外科杂志2016年第32卷第3期
