赖红昌教授谈：口腔种植外科手术中的并发症及处理
在现代口腔医学中，种植义齿已逐渐成为牙列缺损修复的优选方式。虽然发展到现在种植义齿已经较为成熟，但在口腔种植手术中，常常由于医生操作不当导致种植义齿手术中出现一些并发症。赖红昌教授表示，实施口腔种植手术的医生需要熟悉口腔颌面外科学、解剖学、生物力学等多学科知识。在临床口腔种植技术日益精进的今天，注重口腔种植手术过程中的每一个细节，探讨手术环节中的失误，分析失败病例的原因并汲取教训，总结经验并研究应急处理的方法是必备的课程。本文将集中探讨种植外科手术中各个环节可能出现的并发症及其原因和应急处理方法。
赖红昌教授谈：口腔种植外科手术中的并发症及处理
1.软组织处理时的并发症及处理
1.1软组织出血
翻瓣过程中剥离黏骨膜时范围大或者损伤大可能造成软组织出血。处理方法：压迫止血。
1.2软组织瓣不足导致无法完全覆盖种植体
若切口不在牙槽嵴顶白线上，切口与白线之间的软组织将会萎缩，应避免使用S状或帽形切口。当术中采取了骨劈开术，由于唇侧骨板的移位，加上使用人工骨粉填充，直接缝合会导致张力过大。处理：应松弛颊侧或舌侧的黏骨膜瓣，松弛颊肌与口轮匝肌下缘处黏膜，将黏膜瓣从肌纤维中分离出，覆盖于种植体或牙槽嵴顶，然后进行无张力缝合，后期可能需行前庭沟成形术。
2.骨组织处理（牙槽骨修整及种植窝预备）时的并发症及处理
2.1出血
2.1.1松质骨出血
松质骨出血是较常见的并发症，通常在种植窝预备前的牙槽嵴修整或者在预备过程中发生，一般不需特殊处理即可自行止血；若未能止血，将骨蜡加压放置于出血点，亦可取得满意的止血效果。但种植窝内出血不能放置骨蜡，此时种植体的植入是一种良好的止血方法。
2.1.2知名血管出血
制备下颌后段种植窝时，未遵守种植窝底部至少距下颌管上方2mm安全区的原则，可造成下齿槽血管损伤，钻头进入过深而破坏下颌管，进而损伤其中血管导致出血。处理：可在原位立即插入测量杆，拍摄X线片定位，然后植入比原计划稍短的种植体，严密缝合创口，即可止血。制备下颌后段种植窝时，钻头轴向定位不当，偏向舌侧，使舌侧骨壁穿破，损伤舌动脉导致出血（常位于舌下凹处），此时应暴露并结扎舌动脉；制备上颌种植窝时，损伤腭动脉或鼻腔黏膜会导致出血，处理方法同下颌后段种植窝。
2.2骨量的破坏
2.2.1上颌窦穿孔
包括上颌窦底骨质穿孔以及上颌窦窦底黏膜穿孔。原因有骨质疏松、牙周病导致的上颌牙槽骨吸收或上颌窦气腔化引起的上颌窦底壁薄弱，或在钻孔过程中使用过度的力量，使用上颌窦内提升术中敲锤用力过猛或术前评估不足导致的种植体植入过深，后者还常常由上颌窦外提升术引起，有报道发生率为10%~35%。预防：首先要做好术前评估，术前拍摄X线片与CT或CBCT，并以此为依据选择好适当的种植体，确定植入深度。若评估结果为低位上颌窦时，需行上颌窦提升术后再植入适合的种植体。
行上颌窦提升术时，由于术者操作不当也会产生并发症，尤其是上颌窦穿孔，所以术者操作必须谨慎轻柔。在一些情况下，实行翼上颌区种植是避开上颌窦穿孔风险的良好选择。处理：可用捏鼻鼓气法检查窦底黏膜有无破坏，若窦黏膜未撕裂，黏膜能覆盖于种植体上形成帐篷样空间，可照常植入种植体。若窦黏膜损伤，微小的穿孔可不做特别的处理，使用明胶海绵封闭穿孔处；大的穿孔引起种植体周围炎概率较高，须修补黏膜后再植入种植体；对于出血严重的病例，由于需要止血后封闭窦底穿孔，还需行上颌窦开窗术。
2.2.2牙槽骨板穿孔
前牙区种植较易发生牙槽骨板穿孔，其发生的主要原因包括牙槽骨吸收导致的牙槽骨宽度不足、不当的钻孔方向、评估不足导致未正确认识骨倒凹等。一般是在种植体植入时，其轴向定位选择不当，而致骨外壁穿孔，常发生于舌下凹及上颌前庭处。处理：位于舌下凹处的骨穿孔，不应再植入种植体；位于上颌前庭处的骨穿孔，可调整种植体植入的方向，使其正确就位，同时应用引导骨再生（GBR）膜治疗穿孔，则不会影响种植体的骨融合过程；在制备双侧下颌颏孔间的种植窝时，发生下颌骨下缘骨穿孔，对种植体长期成功率无不良影响，则可植入比原计划稍短的种植体。
2.2.3鼻底穿孔
在上颌前牙区，严重的牙槽骨吸收导致距离鼻底过近，或者植入过长种植体时，种植体突破鼻底，可能会形成局部慢性刺激而引起不适。赖红昌教授表示，应选择恰当长度的种植体，不应盲目植入，钻孔时阻抗消失后，应暂停。若鼻底黏膜未穿通，且患者未出现鼻部疼痛症状，可观察无需采取措施；若种植体暴露于鼻腔中，应调改种植体，用带有冷却系统的直机或气动泵使用金刚砂车针或梨形钻在鼻腔内对种植体进行磨改，受损的鼻黏膜会形成二期愈合覆盖于已磨改种植体上。
2.2.4颊舌侧皮质骨骨折
种植窝预备过程中可能会发生颊舌侧皮质骨骨折，此时较好不要继续进行种植体植入。若骨折端与黏骨膜瓣相连，有利于骨组织的复位与愈合；若初期稳定性较好，可采用GBR技术并严密缝合。
2.2.5下颌骨骨折
种植外科手术中发生下颌骨骨折较为罕见，但当多个种植体植入较薄弱的下颌骨时，则可能会发生骨折。处理：对于单纯性骨折且种植体不在骨折线者可保留种植体，将颌骨进行复位与固定；若X线检查证实骨折断端有动度但未出现错位，则采取不开放式的保守治疗；对于多发性或复发性骨折，则应取出种植体。
2.3神经损伤
2.3.1下牙槽神经损伤
损伤的原因包括：（1）高度测量错误，可由X线片的成像原理引起的测量错误与下颌神经管的解剖变异造成；（2）扩孔时损伤；（3）术中解剖标志变化，在预备过程中参照物的变化（如修整的牙槽嵴顶），若术者疏忽大意可能导致种植体植入过深；（4）旋入种植体时将种植体根尖处骨小梁挤入下牙槽神经管压迫损伤神经。预防：术前摄片评估是预防手术损伤神经的有效手段。
因X线片可能出现误差，应有约2mm的安全边界以确保安全。若有必要，在术中可先将种植窝预备到安全深度，插入指示杆后再次摄片以获得更准确的判断。术前CT扫描可获得更精准的测量，有时可仅保留约1mm的安全边界。为保护下牙槽神经，熟悉下颌神经管的解剖走行非常必要。下颌双尖牙区也是易损伤区，但容易被忽视。赖红昌教授建议术中尽量避免使用阻滞麻醉而以局部浸润麻醉代替，这样可通过术中患者的反应进行临床判断，防止由钻孔过深导致下牙槽神经损伤。
2.3.2颏神经损伤
在前磨牙区行种植术时，可能造成颏神经损伤，从而引起患侧切牙区至前磨牙区及唇颊侧牙龈和牙槽黏膜麻木不适。为防止颏神经损伤，需正确判断颏孔位置以及掌握颏神经走向；应尽量避开颏孔区行种植术；在颏孔区翻瓣时，避免过度牵拉软组织瓣，以免造成神经周围组织水肿而引起感觉异常。翻瓣设计时必须考虑解剖关系，做骨膜减张切口时控制深度，钻孔时确保距离颏孔上方及前方2mm的安全距离。
严重牙槽嵴吸收的患者，颏孔有时非常接近甚至位于牙槽嵴顶，若在此处切开时，切口应略靠舌侧，防止切断颏神经。若种植体在双侧颏孔区之间植入，应将种植体尽量偏向后方植入，先将颏神经暴露，将最远中的种植体植入在距颏神经前3~5mm部位（因颏神经出神经孔前常先向前行3mm左右再折向后由颏孔穿出）。此神经袢常不能通过常规的全景片清晰反映，CT扫描为更佳的选择。
2.3.3舌神经损伤
为避免舌神经损伤，在第三磨牙解剖区行种植术时，较好在局部下颌骨与黏骨膜瓣之间用金属板分隔以保护骨膜下的神经。翻瓣时应轻柔，舌侧瓣的垂直向切口尽量避免。在行种植术时应谨防钻孔方向过于偏向舌侧。
2.3.4眶下神经损伤
眶下孔位置一般较高，眶下神经不易被常规的翻瓣操作伤及，如果患者牙槽嵴吸收严重，仍需谨慎操作以防伤及眶下神经。当颊侧翻瓣以行上颌窦外侧壁开窗提升时，眶下神经最易被损伤。在种植手术过程中，麻醉、骨切开术以及植入种植体等步骤均可导致神经损伤，必须密切注意。
神经损伤的处理：应术后摄片，若证实种植体已进入神经管，应将种植体旋出或取出；若并未侵入神经管，则可能由于骨质被挤压进入神经管压迫神经，也应将种植体旋出神经管区域。若X线片不能确定，必要时行CT扫描进一步确诊。
3.种植体植入时的并发症及处理
3.1种植体植入时无初期稳定性
目前，种植体的初期稳定性被认为是种植体获得骨结合的前提和基础，并作为判断种植体成功的重要指标之一。良好的初期稳定性能够减轻再生组织的畸变，利于骨形成；反之则会因种植体的微动度而促进纤维结缔组织生长，取代种植体周围骨形成。
3.1.1骨质与骨量
牙槽骨质量一般根据松质骨与皮质骨的比例以及松质骨的疏密程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类骨。在许多临床病例的长期观察中发现，骨松质常不能达到良好的初期稳定性，种植体的初期稳定性在骨松质（如Ⅳ类骨）中小于骨密质（如Ⅰ类和Ⅱ类骨）中。若种植位点骨密度较低，可通过变更种植体型号或采取附加手术来提高此时的初期稳定性。
3.1.2种植体形态
一般认为，直径越宽、长度越长的种植体获得成功可能性更高。但随着种植体表面处理技术的提高以及材料的进步，临床上长度小于10mm的短种植体的应用越来越广泛，并且也有了较高的成功率。据统计分析了1990—2012年有关短种植体临床应用的文献，发现通过种植体表面处理，短种植体与标准长度种植体的成功率没有明显差别。有研究人员对108枚8mm的短种植体及149枚10mm的常规种植体进行10~20年的随访比较，最终得出二者的留存率和边缘骨吸收量差异无统计学意义的结论。有研究证明短种植体有较高的种植成功率，是可靠的种植手术选择。
3.1.3外科手术方法
逐级备洞法是最为常用的手术方法，而骨挤压法是目前正在尝试的一种方法。骨挤压法的主要优点是外科损伤小、使手术过程简化、最大程度削减备洞过程中的骨量损失。近年来有学者通过实验得出的统计学数据证明了骨挤压术比传统备洞术使种植体初期稳定性提高了45%，可获得较高的初期稳定性。不过当前对于使用骨挤压法能否确实提升种植体初期稳定性依旧存在争论。有学者使用骨挤压术与传统备洞技术进行对比实验研究得出结论：骨挤压虽然可能提高种植体植入时的初期稳定性，但对种植体的早期骨结合无促进作用，甚至可能有潜在的不良影响。
3.1.4种植窝的过度预备
在种植窝的预备过程中，钻针的过度提拉导致过度预备，或者在预备过程中形成了不正确的路径。保守的种植窝预备以及在不同骨质条件下使用合适的钻针可防止种植体初期稳定性不足。
3.1.5植入扭矩不足
以XIVE种植体为实验器材所做的研究结论不同。赖红昌教授认为，当种植体的植入扭矩至少为32N·cm及以上时，种植体的初期稳定性才能保证并最终获得骨结合；而有些学者认为，低植入扭矩（<25N·cm）的种植体也能获得不错的初期稳定性；有学者研究得出，植入扭矩不小于20N·cm时，种植体的初期稳定性即可得到保证。更有学者的研究则显示，种植体不论低植入扭矩还是高植入扭矩，1年后稳定性没有显著差异。综上研究表明，植入扭矩与初期稳定性之间呈一定的线性相关，但种植体的植入扭矩不能完全反映其初期稳定性。
初期稳定性不足的处理：如果牙槽骨量高度和（或）宽度足够，而患者选择的系统又有相接近的植体，可采用相同直径的长度较长或以较大直径替代较小直径相同长度植体，以获得种植体初期稳定性。如果牙槽骨量高度和（或）宽度已到种植体选择最大极限，而种植体已松动无锁结，且选择种植体已是最大直径植体，则取出种植体，可在种植窝内植入一些自体骨或其他骨代用品并在植体上贴附一层骨代用品颗粒，再植入种植窝内，从而达到摩擦固位的目的。如果间隙大于0.5mm，则选择较大自体骨块作为楔子固位，间隙内可填充骨代用品，常能达到骨性融合。
3.2种植体植入过程中扭矩过大
过大的植入扭矩使骨所承受压力超过其生理极限，导致缺血和继发性骨坏死，而未发生骨结合。在高密度骨（Ⅰ、Ⅱ类骨）中扭矩超过35~45N·cm可造成骨坏死和种植体稳定性丧失，骨密度高的位点压力性骨坏死风险增高。在种植体植入到距最终位置还差3~4mm时，口腔种植医生可更换手用棘轮扳手，以便更好地控制扭矩和种植体相对骨牙槽嵴顶的冠根向位置。
3.3术中种植体折断
术中种植体折断较少见。赖红昌教授认为，其发生的原因主要是对种植区骨类型评估不足，以及某些种植体的设计在颈部易于折断，特别是细直径内六方的种植体。由于内六方的设计，这些种植体颈部金属薄，种植体常因不能耐受植入到致密骨时的扭矩而折断；术中使用过大的扭力未能及时制止。
预防：在种植前或术中要对受植骨的骨质量有清晰的评估与认知，选择可靠的扭力系统。当在Ⅰ类和Ⅱ类骨内植入种植体时，应对种植位点进行精确预备以最大程度地降低种植体植入过程中作用于种植体颈部的扭矩。另外，植入种植体时若扭力大于标准值必须小心谨慎，切勿使用暴力。处理：使用比种植体稍长、稍宽的环钻将折断的种植体取出；若骨量充足，植入直径大一号的种植体；若骨宽度有限、高度有余，则可植入长度大一号种植体以取得初期稳定性；若种植体周围骨缺损，可在缺损区使用各类植骨材料修复；若骨量严重不足则需及时植骨，延期植入。
4.口腔种植医生操作失误导致的并发症及处理
4.1扩孔钻折断
在钻孔过程中，若扩孔钻一时嵌入骨组织无法取出，由于口腔种植医生的急躁采用暴力试图拔出，可能造成扩孔钻的折断。因此，钻孔时不要摇晃手机柄，要使扩孔钻顶端与骨组织密切接触，保持垂直向上压力无阻力进出；或卸下扩孔钻，反复旋转取出。处理：一旦扩孔钻断裂，则基本采用拍摄X线片加上探查，尽量试图取出，若取出困难且不在重要解剖部位可观察。
4.2误吸或误吞
在手术过程中，有些器械可能不慎掉入患者口腔中，有时可能造成患者的误吸或误吞。可通过在喉部填塞纱布或在小器械上拴上丝线来预防。一旦发生误吸、误吞，应立即通过拍摄胸片或做内镜确定吸入物所在部位，必要时请医生会诊，选择合理的解决方案。综上所述，术者首先应正确认识种植手术的复杂性和存在的风险，做好充分的术前准备工作，比如术前放射线片的检查、解剖位置关系的掌握、种植体的正确选择等；其次，在手术过程中规范操作，遇到突发状况不慌乱，及时有效地进行处理。只有掌握种植手术中的并发症及处理方法，才能有效地提高种植手术的成功率。
