好方中的好方：升降散为治温、郁热之总方

升降散，为治温、郁热之总方 作者/李士懋 田淑霄 龚廷贤《万病回春•瘟疫门》有内府仙方一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散。予更其名曰升降散”，“炼蜜丸又名太极丸”。 改后之升降散为：白僵蚕酒炒2钱、全蝉蜕去土1钱、广姜黄去皮3钱、生川大黄4钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分两次服。蜜酒调匀冷服。 杨氏将其列为治温15方之总方。蒲辅周先生对升降散倍加赞誉，将杨氏治温15方悉录于《蒲辅周医疗经验》书中。当代名医赵绍琴老师对该方极为欣赏，灵活化裁，应用极广。 笔者受赵老师影响，对此方亦多偏爱，应用既多，渐有所悟。余用升降散，主要掌握郁热这一关键，凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，不局限于治温的狭窄范围。 一、杨氏应用升降散主旨思想探析 《伤寒温疫条辨》将伤寒、温病、温疫并列。伤寒、温病感天地之常气而作，自气分达血分；温疫受天地间杂气而发，自血分达气分。书中所言之温，实指温疫而言，故升降散乃治温疫之总方。 杨氏所列升降散之适应证，计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多，亦难尽述，仅举例而已。诸症虽异，然病机则一，皆为郁热使然。正如杨栗山所云：“温病得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外。” 又云：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”升降散恰为郁热者设。若能了解郁热形成的机制及临床特征，就掌握了运用升降散的奥妙，临证就可灵活变通，纵横捭阖。 二、郁热的病因病机 人身之阳气，升降出入，运行不息，神明变化所由生焉。一旦阳气郁遏不达，升降出入不畅，则失其冲和之性，郁而化热，此即“气有余便是火”之谓。故费伯雄曰：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。” 气机何以被郁？一为邪气阻滞，二为七情所伤，三为饮食劳倦戕伤脾胃，升降悖逆，阳郁不达而化热。《医碥》曰：“六淫七情皆足以致郁”，“气不足以郁而成火，东垣所谓阳虚发热也”。 由此可见，热郁的原因非常广泛，六淫七情、气血痰食、饮食劳倦、正气虚馁，凡能影响气机升降出入者，皆可导致阳气郁而化热，形成郁热。郁热，不仅温疫有之，伤寒温病，内伤杂病，内外儿妇各科皆有之，故升降散皆可变通应用之。 温疫：杨栗山于《伤寒温疫条辨》中已再三阐明温疫属郁热这一观点。他说：“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽，温病之所由来也。”气机怫郁，邪热内炽，即是温疫之病机。 温病：伏气温病，固属郁热。新感温病，其本质亦属郁热，不论卫气营血各个阶段，只要有热邪存在，就有郁热。新感温病，乃“温邪上受，首先犯肺”，肺为温邪所伤而膹郁，不能宣发卫气，则卫阳郁而发热，外失卫阳之温煦而恶寒。 所以，卫分证的实质是肺气膹郁，热郁于肺，属郁热范畴。迨热邪传入气分，无论是热郁胸膈之心烦懊憹，还是热邪壅肺之喘咳，或是阳明热甚之热厥，皆属郁热。热邪入营，因亦属郁热，故治则为透热转气。透转的原则，是祛其壅塞，展布气机，使邪有出路。如柳宝贻所云：“凡遇此等重症，第一是先为热邪寻路。” 至于血分证，其热郁程度较营分证更重，仍须透热。叶氏所说的“凉血散血”，不仅活血化瘀，且散血中伏火。若把散血囿于活血一层意思，则失散血之精义。 总之，温病的本质是郁热，透邪外达的原则贯穿于卫气营血各个阶段，透邪的关键在于畅达气机，而升降散行气活血，能升能降，正可疏通郁热外达之路，故温病卫气营血各个阶段皆可化裁用之。 伤寒：伤寒初起，若寒尚未化热，虽可属郁证范畴，但不属郁热证。若邪已然化热，即可属郁热。尤其现代因生活条件的优越，饮食厚味，拥火而居，外感风寒而内有热者居多，往往形成寒包火证，升降散即可加减用之。 若寒已化热而传至阳明，阻滞气机，阳郁不能达于四末，可现热深厥亦深之郁热证。邪入少阳，枢机不利，则热郁而口苦、咽干、目眩。阳郁不达而外寒，阳蓄而伸则转热，于是寒热往来。故伤寒三阳经证，寒已化热，即可属郁热范畴，升降散亦可化裁应用。 内伤杂病之郁热，主要见于肺、心、肝、脾。肺主一身之气，司治节之权。若邪袭于肺而化热，则肺失宣降而膹郁，即可形成肺经郁热，出现寒热咳喘、胸闷胸痛等症。肝主疏泄，相火内寄，气郁化火，火郁于肝，出现头痛眩晕、肋痛易怒等症。 脾乃升降之枢，痰湿困脾或饮食劳倦伤脾，则阳郁不升，阴火内炽，见身热倦怠、腹满吐利等症。心主火，心气不畅，火热内郁，症见心烦不寐、惊狂昏谵，或口舌生疮、斑疹疮疡。肾主蛰，火伏水中，以静为贵，故肾无郁火。 除四脏外，六腑亦可有郁热。三焦为原气之别使，主通行三气，热郁三焦，则营卫失调而寒热交争，水湿不行而肿满淋浊；热郁于胆则寒热往来，口苦、咽干、目眩；热郁小肠则心烦淋痛；热郁大肠则大便闭结，腹痛胀满，或火迫作泄；热郁于胃则牙痛龈肿，消谷善饥，渴饮呕吐，或发斑吐血；心包乃心之外护，代心受邪，其症与火郁心者同。 总之，郁热范围很广，不论外感之温疫、温病、伤寒。抑或内伤杂病、儿妇各科，只要属郁热，皆可以升降散化裁治之。 三、郁热的临床特征 郁热，由于致郁原因不同，所郁部位之异，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，故其临床表现非常复杂。尽管症状千差万别，但由于其具有热郁于内的这一共同病理基础，因而临床表现就有共性可循。掌握了郁热的特征，就可灵活运用升降散，而不为其纷纭繁杂的症状所感。下面从脉、舌、神色、症分述之。 （一）脉 郁热的典型脉象是沉而躁数。 脉何以沉？维持脉的正常运行有两个因素：一靠阴血充盈；二靠阳气之鼓荡。郁热的一个重要病理改变就是气机郁结，使气血不能外达以充盈鼓荡血脉，故而脉沉。正如《四言举要》所云：“火郁多沉”。脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。 气郁轻者，脉不浮，可中取而见，如杨栗山云：“凡温病脉，不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中也”，此即指气郁较轻者。气郁重者，脉不仅不浮，反而见沉、见伏，甚至脉厥。如《温病条辨·卷二·六条》：“阳阴温病……脉沉伏，或并脉亦厥”，此即气郁极重而致脉厥者。 脉何以躁？因热邪郁伏于内使然。热为阳邪，主升，主动，气机郁结，热伏于内，必不肯宁静，躁动不安，奔冲激荡，扰动气血，故脉躁数急迫。 如《医家心法•诊法》云：“怫郁之脉大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者，气血滞泣，脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥，例《伤寒论•208条》“阳明病脉迟”。热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。 对此，杨栗山曾告诫曰：“凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力，沉取按之无力者，即为虚寒；若沉取按之躁急有力者，即为实热。正如《四诊抉微》曰：“阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤微之辨。” (二）舌 郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。 但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白；湿初化热苔白腻微黄；湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥，则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉，舌质深红或绛紫。 （三）神色 郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏，若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。 （四）症 郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等；热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘、气粗；热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满；热淫于肝则动风；热邪迫血妄行则动血发斑；郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗；郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。 以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。至于症状，千差万别，只作参考。所谓外寒内热，仅指典型郁热证而言，多数没有外寒的表现，不可因无外寒而否定郁热的存在。 四、郁热的治疗 因为郁热证的病机，一是气机郁滞不畅，二是热郁于内不能透达，所以针对上述病机，则郁热证的治疗原则为宣畅气机，清透郁热。 如何宣畅气机？ 原则是祛其壅塞，展布气机。因造成气机不畅的原因众多，六淫外袭，或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者，须祛邪以畅达气机；若情志怫郁而气机不畅者，则须行气理气以疏达气机；若正气虚馁而气机不畅者，又宜扶正以畅达气机。总之，要针对造成气机不畅的原因，有的放矢。 如何清透郁热？ “热者寒之”里有热邪，故当以寒凉之品清之。但清热时，一定要勿过寒凉，因过寒则遏伏气机，则热邪更不易透达，当选用寒而不遏之品清热最宜。经云：“火郁发之”。热郁亦即火郁，亦当发之，所以在治疗郁热证时，当以发之为首务，而清居其次。 升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。 方以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风胜湿，清热解郁，升而不霸，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。姜黄为佐，气辛味苦，行气活血解郁。大黄为使，苦寒泻火，通腑逐瘀，推陈致新，擅降浊阴。气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解，故凡郁热者皆可以升降散主之。 由于致郁原因各异，热邪轻重之殊，正气强弱不同，故临床使用升降散时，尚须依据病情灵活化裁。 因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲等；温邪袭肺致郁者，加淡豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等；情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血而致热郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草等；痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌、川贝母、黛蛤散、杏仁、竹沥等。 食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；阳明腑实热郁者，加芒硝、枳实；郁热重者加石膏、知母、黄芩等，热郁津伤加芦根、天花粉、石斛等。热郁兼气虚者，去大黄加生黄芪、党参、升麻、柴胡等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、龙胆、栀子、石决明等。总之，应用广泛，加减颇多。 郁热经治疗透达之后，可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象，此非病情加剧，乃郁热外达，肌表之热反呈显露之象。判断郁热已然外透的主要标志有五：一为脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象；二为舌由绛紫干敛转红活而润；三为周身四肢由逆冷转温；四为神识由昏昧转清；五为由无汗转周身漐漐之正汗。 例1 外感发热 马某，3岁，男。1990年12月3日玩耍汗出受风寒，当夜恶寒发热头痛，曾服清热解毒液，板蓝根冲剂，肌注青霉素。至12月5日仍高热，达40度，阵汗。脉沉而躁数，舌红。 予：僵蚕8g，蝉蜕3g，姜黄4g，大黄2g，淡豆豉9g，焦栀子6g，连翘15g，薄荷5g，2剂。6小时服1煎。共服3次，即遍身持续漐漐汗出，翌日晨热清病除。 按：此方为笔者治疗内热较盛之外感发热主方，应用极多，效果甚佳，一般一二剂即可退热。此方为升降散合栀子豉汤，加强宣透胸膈郁热之功。 重用连翘，乃取张锡纯用药之意，以其能升浮宣散，散热结，透表解肌，治十二经血凝气聚，且能发汗，用之于郁热极宜。若内热盛者加石膏。若下利臭秽者，为郁热下迫，大黄可小量，但不必去之。若药及脉转和缓，且遍身持续漐漐微汗，则不必尽剂。 例2 失眠 孙某，女，58岁。心烦甚，恶与人言，每日服4片地西泮（安定），只能睡2～4小时，头痛，健忘，已半载有余，脉沉而躁数，寸脉盛，舌红，唇暗红。此郁热扰心，心神不宁。 予僵蚕9g，蝉蜕4g，姜黄6g，大黄3g，淡豆豉10g，焦栀子8g，连翘8g，生甘草6g，6剂后已可不服地西泮（安定）睡5～6小时，心烦大减。上方去大黄，加柏子仁5g，麦冬9g，丹参15g,予8剂，症除，脉已不躁数。嘱服天王补心丹善后。今已一载余，睡眠正常。 按：心经热盛而心烦失眠者，必先泻心火，火除心神自安。若心火盛而脉沉躁数者，又属心经郁火，清心火时，必加透热之品。若火未清而骤予安神之品，则火更郁伏难愈。 例3 三叉神经痛 史某，女，65岁。右侧及面颊灼痛难忍三载，西医诊为三叉神经痛，予普鲁卡因封闭。开始封闭1次，尚能缓解半月，以后缓解时间逐渐缩短，直至每次封闭只能缓解二三个小时。脉沉弦数。此乃肝经郁火上灼。 升降散加龙胆6g，栀子、桑叶各9g，共服6剂而痛止，至今3年未发。 按：弦数为热在肝胆经，而沉主气，乃气滞不通，故诊为肝经郁火。升降散可透达郁热，加龙胆、栀子泻肝火，气畅热透故痛止。凡郁热上灼，可见头痛、头热、牙痛、耳鸣、龈肿、咽痛、目赤痛等，余皆仿此治之。 例4 阳盛格阴 杨某，女，23岁。1987年7月23日诊。产后下利，周身寒冷，虽盛夏仍着棉衣。曾服抗生素多种，中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，利时轻时重，周身寒冷如故，历一个半月未愈，登门求诊。脉沉滑数，舌红苔黄腻，此湿热遏郁胃肠而下利，阳郁不达而周身寒。予升降散合葛根黄芩黄连汤，3剂利止而棉衣去。 按：肢冷、腹冷、周身冷等，乃临床常见之症。阳虚阴盛者固可冷，然阳郁而冷者尤为多见。若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，皆属阳郁所致，不可妄用热药。笔者初临证时，曾治一与此例相同病人，附子加至数两而寒更甚，终成坏证。此教训铭记难忘，医者当以为戒。 例5 腮腺炎合并脑膜炎 刘某，男，11岁。5天前患腮腺炎，左耳下腮腺肿大，高热不退，合并脑膜炎，神识昏昧，体温40.5℃，邀余至院诊治。脉沉躁急而数，舌绛红苔薄黄干，大便两日未解。此少阳郁热内传心包。 予升降散合栀子豉汤，加青蒿10g，黄芩8g，板蓝根10g，马勃3g，薄荷4g，连翘15g。2剂神清热退，颊肿渐消。 按：此症为热郁气分，气滞不达，郁热不得外透，逼热入营，而见神识昏昧。升降散合栀子豉杨，升清降浊，透达气分之郁热。气机畅通，郁热自可外达而解。 王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄”。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”柳宝贻云：“凡遇此等重症，第一先为热邪寻出路；邪虽入营，亦必求其透转”。升降散合栀子豉汤，升清降浊，辛开苦降，旨在疏理气机，使陷入心包之热得以透转。若率用凉润、脑麝，反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。 本文摘自《相濡医集》，作者/李士懋 田淑霄，人民军医出版社。