20200915伤寒论诠解摘抄
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（65）
桂枝甘草汤方：
桂枝四两，去皮 甘草二两，炙
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
【解析】本条论述心阳不足而致心悸的证治。
汗为心之液，由阳气蒸化津液而成，即所谓“阳加于阴谓之汗”。所以过汗必然要耗伤心阳，心阳被伤，使心失去了阳气的庇护，则空虚无主，故见心中悸动而又喜按，借以安定心悸之苦，此乃外有所护则内有所恃之故。所谓“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”是矣。据临床观察，此类患者可见到心前区憋闷不适等证。治用桂枝甘草汤调补心阳则愈。
桂枝甘草汤仅桂枝、甘草二药。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，且二药相合，辛甘合化为阳，又以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去芍药汤治太阳病下之后脉促、胸满之证，用生姜、大枣，则有调和荣卫之意；本方单用辛甘合化助阳而不用生姜、大枣，是使药专力锐，直接抵达病所之意。虽然临床有时亦可见到胸满一证，但属阳虚不运，非为邪气干扰，故治疗只宜温补心阳。
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（66）
茯苓桂枝甘草大枣汤方：
茯苓半斤 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘 桂枝四两，去皮
上四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘烂水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
【解析】本条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。
“奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，便出现许多症状。如气至胃脘则感胀满；至胸部则感胸闷心悸；至咽喉，则感憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓。有的还可上冲至头部而眩晕欲仆地。气下则诸证尽消失。时发时止，呈阵发性发作，间歇期多无所苦。其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。所谓“豚”，即指小猪。以豚命名，一则以喻气之上冲有如小猪奔跑，一则因豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因其常突然发作，故又有“豚”之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，故叫“欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，如堤坝之居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。若过汗伤损心脾之阳，或素体心脾阳虚，则心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。此时应治以苓桂枣甘汤以温阳伐水降冲，而防患于未然。
茯苓桂枝甘草大枣汤方，用桂枝甘草辛甘合化为阳以补心阳之虚；茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，且可安魂魄以养心神。其量用至半斤，而又将其先煎，目的在于增强健脾利水的作用，以制水于下。大枣健脾补中，使中焦气实，则堤坝自固，以防水气泛于上。本病属于水气为患，用甘烂水而不用普通水煎药，乃是恐有助邪之弊。甘烂水，也叫“甘水”或“劳水”，考《内经》半夏秫米汤即用此水煎药，则其意可见。
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。（67）
厚朴生姜甘草半夏人参汤方：
厚朴半斤，去皮，炙 生姜半斤，切 半夏半斤，洗 人参一两 甘草二两，炙
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【解析】疗，终使胀满得以缓解。在使用本方时，应注意厚朴、生姜要等量且用量要大，参草用量宜小，反之则胀满难除。
伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（68）
茯苓桂枝白术甘草汤方：
茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术二两 甘草二两，炙
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
【解析】本条论述水气上冲的证治。
太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中、上焦阳气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。“心下逆满”，指胃脘部因气上逆而感觉胀满，同时还有“气上冲胸”的感觉。气上冲一证，临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息之感者。如在京西城子煤矿带学生实习时，同学接诊一老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，据病情投以四七汤，连服几剂并未见效。观其舌苔水滑，六脉俱弦，其证尚有气上冲之感，待气冲至咽喉部时，则觉堵闷特甚且有心慌、心跳等证。遂断为水气上冲，换用苓桂术甘汤，仅服一剂即见效。临床上类似病例并不少见，只不过这一例较为典型而已。“起则头眩”，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢起动。造成眩晕的原因有两个：一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所冒蔽。“脉沉紧”即沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。从以上脉证可知，伤寒经吐下后，病已离表，当然也不能再用汗法解表。若再行解表发汗，则可能动伤经脉之气，即“发汗则动经”，使阳气更虚，不能荣养筋脉，则“身为振振摇”，即肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治宜温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚者用真武汤。
茯苓桂枝白术甘草汤是苓桂剂群的代表，善治水气上冲，又治痰饮内留等证。方中苓术健脾利水，桂枝甘草补心阳之虚，且桂枝又善降冲逆之气。此方在临床若灵活加减，则十分好用：如痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术加杏仁，或薏苡仁；兼夜寐惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。
本方温中降逆，其所治之证以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪本属阴，其性沉降，本不应冲逆上乘，而若见心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之证，则多与挟肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可舒肝降气，治水气上冲在所必用。本论第29条亦为水饮之证，但其仅见“心下满”，而并非“心下逆满”，因无上冲证候，故方用桂枝去桂加苓术汤。可见均属水饮为患，其治用桂与去桂，关键在于有无上冲之证。
