《医学的真相》笔记（转）

《医学的真相》作者 [美] 悉达多·穆克吉，是一位印度裔的美国医生。他从医生的角度揭露出三个医学原则，既让医生读起来有共鸣，也让非医疗行业人员对医生工作有更深刻的理解。 在前言中，作者指出医学是一个毫无规律可循、充满不确定性的世界。拥有学识不代表拥有临床智慧。学识是确定的、固定的、完备的、具体的，临床智慧是不确定的、易变的、不完备的、抽象的。医学教育教会了他很多事实，但却没教会他如何了解时事之外的游离地带。知识可以在学校、书本上学到，但作为医生，最重要的一点是要学会在知道这些信息之后要做什么，尤其是在数据不完备、不全面或者不确定的情况下。 所以，书中作者总结了医学的3个法则，分别是医学的不确定性、不精准性和不全面性，这是三个关于“不完美”的法则。在介绍三个法则之前，作者提出了一个问题：医学作为“最年轻的科学”，有规律可循么？听到医生提出这样的问题，第一感觉很奇怪。如果医学没有规律可循，怎么治病救人呢？不过医学的规律的确和物理、化学不太一样。“医学归根到底是科学，但是它是一门柔和的多的科学。医学中也有重力，尽管牛顿方程式捕捉不到这种重力；悲痛也有半衰期，即使人类没有开发工具来测量，它依然存在。医学的规律无法用等式、常量或者数字来表述。”所以，作者探究3个法则，希望可以作为医生尤其是年轻医生的指导规则，用以自学，尤其是在从医之路不得要领之时。 法则1:不确定性——为什么敏锐的直觉比单一的检查更有效？ 在说明这条法则时，作者举了一个案例。他在做实习医生时接触到一个不明原因的体重下降、浑身疲乏的病人。看起来没有明显的病症诱因：不吸烟、没有家族病史。作者对他做了很多项检查，试图查找癌症迹象，但是很多体检结果都呈阴性。就在他百愁莫展的时候，他意外看见这位病人和另一位自己曾经的病人交谈，这位曾经的病人是一位瘾君子。这个场景让作者恍然大悟，病人是为吸毒者。于是对他做了艾滋病检测，并最终确诊。所以，在医学上，每一个诊断上的挑战都可以被想象成一次概率游戏。医生需要具有强大的先验知识储备，来克服检测的不足之处。先验知识 是指在关键时刻，医生不再让去做各项检查，而是询问双脚是否出现浮肿，或者测量病人的脉搏。医生们都在玩概率游戏——衡量证据并且做出判断。 法则2:不精准性——为什么不同的人对相同的药物反应不同？ 这个法则教我们学会关注例外。作者举了两个例子，第一个例子是布拉赫提出了宇宙混合模型——地球是宇宙的中心，太阳绕地球转，其他行星绕太阳转。布拉赫的测量非常精准，适用于几乎所有轨道。但是有一个行星不符合这一模型，就是火星，它有自己独特的运行轨迹。布拉赫的助手开普勒解开了这道难题，所有行星运行轨道不是圆形，而是环绕太阳的椭圆形轨道。第二个例子是关于自闭症的研究。20世纪60年代，医学界关于自闭症产生了一个新理论并被广泛接受——自闭症是父母对孩子情感冷淡的结果。但遗传学家在检测同卵双胞胎患上自闭症的风险时发现，两个人的患病率出乎意料一致。这有力说明了自闭症的基因学诱因。同时，实例中发现患自闭症的孩子的兄弟姐妹和父母并未患病。所以，“冰箱母亲”并不存在。 医学中，那些“不按常理出牌”的问题就是医学中的“火星问题”，它们能系统的指出医生理解上的缺陷，从而指明构建“宇宙”的潜在的新方法。所以，医学中关于例外的个案的研究也很重要。这些个案往往对发现新的科学方向起到至关重要的作用。“我们要把每一种药品看成是一种来干预人类生理机能的化学工具，一种分子结构样式的手术刀，例如阿斯匹林关上了发炎系统的管管，立普妥拧紧了胆固醇代谢的螺丝钉。它们是调查研究的探针，医生运用调查探针越多，生理机能被改变的可能性就越大，隐藏的、内在的逻辑被发现的概率也就越高。” 一个科学系统的基本特点并不是指它的观点是可被证实的，而是指它的观点是可被检验的。“内因”能够让我们创建规则，但“例外”就像一个门户，通过它，我们能挖掘更深层次的规律。 法则三：不全面性——为什么看似有益的医疗方案却是有害的？ 作者以乳腺癌治疗为例。 20世纪初期，当时外科大夫们认为可以设计周密的手术来移除胸部的恶性肿瘤，如果癌症复发，说明没有将受感染的组织切除干净。著名的威廉大夫坚持未清净的手术“这想法，称之为”根治性“乳房切除术，旨在将癌症肿瘤从身体里连根拔除。但实际上，许多接受根治性手术的女性仍然要忍受并发症，并未从手术中获益：复发的概率与保守治疗、局部放射的复发概率一样。 随即试验、对照试验在医学上至高无上的地位是其自身偏见的来源。 随即研究或许能对一种药物的有效性做出特定的结论，但实际上它只是评估了随即选取那一部分人的有效性。试验结果受被测者所限，这正是试验的局限性所在。试验或许是完美的，但它或否具有普遍性还是一个问题。 作者认为，新医疗技术的到来非但不会削减偏见，反而会放大偏见。因为新的医疗技术需要更多人类的评判和理解来使研究有意义，这样一来会产生更多的偏见。或许解决偏见问题最简单的方式就是直面应对。最好的医师，不仅理解数据、试验和随即研究的重要性，也能清醒的抵御它们的诱惑。医生们真正“狩猎”的应该是偏见。 金句： 1、根据完备的信息做出完美的决定很容易，医学却要求你用不完备的信息做出完美的决定。 2、医院让人恐惧，很大程度上是因为在医院里，每一件事都按时发生：药品按时送达，床单定时更换，医生按时轮班，就连尿液都要定时用一个标有刻度的袋子收集。 3、打破极度单调乏味的生活的唯一方式就是阅读。 4、如果你有一把锤子，那么你看什么都像钉子。 5、你需要先大致了解答案，才能真正获得答案。 6、过去是未来最好的向导。 7、每一种“例外”都代表我们有了一次去改进对疾病的理解的机会。 8、“内因”能够让我们创建规则，但“例外”就像一个门户，通过它，我们能挖掘更深层次的规律。 9、如果一种理论不能证伪，那么它就是不科学的。 10、如果要使医学成为真正的科学，那么，我们必须抓住每一个机会对它原有的模型去证伪。 11、每门科学都会遭受人们的偏见。即使我们制造了大量的机器来为我们收集、存储和处理数据，但人类才是这些数据最终的观察者、解读者和决定者。 12、在医学上，偏见尤其严重，罪魁祸首就是“希望”。 13、在医学中，希望是一个美好的事物，是医学最温柔的中心，但它同样也是最危险的。 14、与其他任意一门学科不同，在医学中，主体（比如病人）不是被动的，而是实验中一位主动的参与者。 15、人类所做的决策，尤其是在面对不确定的、不准确的和不完备的信息时所做的决策，对于医学的发展至关重要。 16、医生们，是这样一群人，阿门开他们知之甚少的药，治疗他们知之更少的疾病，使他们完全不知的人痊愈。 17、医学，可能是我们正在做的最美好、最精细的事。