抗癌药进医保，未必是穷人的好

抗癌药进医保，未必是穷人的好 作者 马督工

督工：这是常见的医保目录“最后一公里”难题。被列入医保目录的高档药，医院自己没有库存或者不许报销，要求患者自费院外购买。尤其是白蛋白，创新药，抗癌药，这些非常贵的类型，院外购买几乎成了许多医院的惯例。 之前的217期、226期节目，我们都提到了，国产PD-1抗癌药物大幅度降价的消息。再之前，2017年、2018年，在人社部和国家医保局的推动下，已经有35种抗癌药纳入了医保药品目录乙类范围，一度让很多买不起药的癌症患者看到了希望。但是，实际的政策落地，需要有足够的医保额度支持，在前面提到的那个无锡病人家属起诉之前，还有很多人遇到了类似的问题。比如说，黑龙江省是医保资金最紧缺的地方。大庆市的刘女士，父亲2018年确诊了肺癌，到了2020年4月脑转移，医生建议吃靶向药阿来替尼。之前的2020年1月，阿来替尼已经纳入了医保，但是在本市医保不能落地，所以他依然是全额自费。又比如说黑龙江省牡丹江市的魏女士，母亲2019年11月被诊断为乳腺癌，使用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合双靶治疗。2020年初，帕妥珠单抗列入国家医保乙类药目录，但是牡丹江市普通市民依然不能报销，每次住院都需要全额自费。黑龙江省市两级医保局给他们做出了回应，承认前面提到的这几种药，已经被列入了省医保目录，但是医保局同时解释，医保是属地化管理，每个地区都有自己的医保政策，有时候不能做到完全统一，就算纳入了当地的市医保，每个医院也有自己的管理方式。 再往南，到了河北省，医保资金的压力比黑龙江小了一点，很多昂贵的药物进入了医保，也给报销，但前提是住院。比如说，河北保定的肺动脉高压患者王先生打听到，2020年初，国家医保局首次将4种肺动脉高压药纳入医保目录，但是只有住院才给报销，门诊还是要自费。可是肺动脉高压的很多病友，已经失去了活动能力，根本没办法奔波住院，如果非得住院报销，这不仅增加患者负担，还会占用紧张的住院资源。 对于这样的管理方式，医院方面的解释是，医保资金有限，而住院病人病情较重，所以不报销门诊用药，只给住院病人报销。还有一些药已经进入了医保，门诊也能供应，但是县城和农村就很难买到，比如说河南省原阳县的王先生就在媒体上反应，治疗帕金森病的雷沙吉兰在省医保里，但是优先供应城市医院，自己作为农村贫困户几乎买不到。黑龙江省桦川县的张先生也反映，每次必须买雷沙吉兰，那就必须要去佳木斯市的定点医院。2019年1月央视《经济半小时》栏目报道，家住贵阳的王先生患有肺癌，需要靶向药克唑替尼，每盒5万块。这个药纳入医保目录以后，理论上说，每个月自负药费不到5000块，但是贵阳的任何一家医院都买不到克唑替尼。 网上有一个“与癌共舞”论坛，截至到2018年12月中旬，网络调查显示54.9%的患者买不到医保抗癌药，53.4%的患者透露，医院已经明确表示，不进医保抗癌药。

静静：既然药品已经纳入了国家医保目录，那为什么医院不进货呢？

督工：药品列入医保目录和医保能报销，的确没有必然联系。国家有明文规定，医院不得以医保额度用完为理由拒收病人，大多数医院文件中也看不到“医保控费”这4个字。但是，医保资金是有限的，客观上，地方政府必须控制每个医院能花掉的医保基金份额，如果份额快用完了，少收病人，减少医疗服务，这都是一些医院默认的做法。前面提到的无锡张培爽案，医院和药店就指出，锋卫灵等药品虽然属于医保目录，但是不在医院备案目录内，医保目录对白蛋白等药品有使用规定，张家的情况不符合限定标准，只能自费。 医保基金不够用，和医保目录快速扩张有直接关系。2017年发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，部分高价药物进入医保以后，明显受到医保总额控费的压力，需要在处方上进行限制。《柳叶刀》杂志2016年在中国做了一项实证研究，肺癌、胃癌等六种常见癌症的人均年治疗费用大约是6.8万，但是当年中国居民人均年可支配收入才2.4万，这笔钱只能占用其他居民的医保份额来筹集。 2019年，我国城乡居民医保的人均筹资标准提高到每年最低520元，而一种抗癌药进入医保，一个月就有几千甚至上万元的用药量，一年下来十几万，可能相当于200多个城乡居民收入的标准，如果当地居民年轻人多，老人少，这还可以把暂时身体好的年轻人医保资金转移给年纪大的病人，但如果老人比例高，必然要控制癌症病人的实际报销额度，否则没有钱买常见病的药，医院也就开不下去了。 另外，长期以来，中国有一个“以药养医”的问题，客观上医生的合法收入不高，不足以把高水平的医生留在公立医院，所以大多数的医院潜规则都默许医生拿药品提成，导致医生开大处方，多开药。为了解决这个问题，国家已经提出了“药占比”的控制指标，要求降低药品费用占医院总经费的比例。2015年，原国家卫计委《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出，到2017年，试点城市公立医院药占比总体降到30%左右，只有中药饮片可以超出这30%。在实践中，医院必然把目标分解给各个科室，开药多了就要扣奖金。 抗癌靶向药是最贵的药物之一，往往会导致医院“一开药就超标”，广东省某个医院的肿瘤科专家开靶向药物过多，导致科主任医师月奖金只扣到每个月18元，医生和护士只剩下12元，所以，为了满足指标，医院不愿意进高价医保药，医生也不愿意开高价医保药。 另外，国家对付“以药养医”的问题，还有一个操作，就是取消药品加成。之前国家允许医院在实际购价的基础上，增加不超过15%的药品价格，作为本单位的利润。采购价格越高，医院的药费收益也就越高，在这种情况下医院是愿意进高价抗癌药的。但取消药品加成之后，公立医院不允许在药品上赚钱，而高价抗癌药不仅占用资金，冷藏成本也高，所以医院没有动力进高价药，就算在医保目录里面也不进。 开始提到的无锡张家案例，主治医生多次开出处方，让他们去医院门诊大楼一层的康达药店拿药，这家康达药店恰恰是无锡市人民医院全资所有的企业。医院开设市场化的自费药房，首先可以规避药占比的限制，其次可以赚钱，缓解资金压力，因为药品外购是不受加价限制的。 这个问题地方政府也意识到了，不能让“药占比”带来这些问题，所以不断给政策打补丁。2019年，苏州市出台过一个政策，要求在医保目录内的药品，除了政策允许或者患者自愿之外，医院不得要求患者持处方到院外药店购买。 但是患者自己并不懂医学，所谓“患者自愿”是一个完全没法定义的一个概念。所以这个规定可能会导致另一个方面的问题，就是医院拒绝一切外购药物，就算患者买得起也不接受，因此耽误病情。

静静：每一个政策出台都可能会带来新的麻烦，那我们到底需要什么样的医保改革方案？

督工：我一直说，医疗消费和其他消费有根本性的区别。大多数消费，随着消费数量增长，消费欲望是下降的。比如说，买了一辆汽车，买第二辆的需求就减弱了。但是医疗不一样，成功的医疗消费会延长患者寿命，让他们在几年、十几年之后产生更强的医疗消费需求。从这个角度来说，医疗消费的性质更类似于毒品，毕竟每个人对寿命都会上瘾。 这就意味着医保资金永远没有“够花”的说法，必然要在某些方面有所取舍。人道主义当然是我们要考虑的问题，但是人道主义必须服从于经济规律，否则拖垮了经济，人道主义也必然退化到兽性。 具体到癌症药品的问题，我国现在平均每天1万人确诊癌症，而且以中晚期患者居多，北京市确诊肺癌患者80%以上都是中晚期，临终之前花掉的钱往往要超过之前几十年花掉的所有费用。个人花钱救自己的命，当然是合法的，但是从国家层面来说，必须考虑医保的可持续性，医保的钱首先应该用来保障工作年龄人口的健康，降低妇女的生育成本，这样将来才有更多的人交税，缴医保，避免医保资金耗尽，从这个角度说，无论医保目录是不是扩大，抗癌药，尤其是晚期抗癌药，都必然会收到限制。 既然结果差不多，我个人是反对随便扩大医保目录的。因为在医保基金没有明显增加的前提下，扩大目录，就等于把用药的权力交给医院和医保部门，由少数人来实现药品的实际分配，决定谁可以用医保来购买抗癌药，这必然会导致医保基金向特权人群倾斜，向那些有钱自己买药的人倾斜。 前面提到的几个例子，都是偏远落后地区的穷人，反而买不到医保药物，这还不如市场化买药，让中产以上的家庭都自己出钱。国家和社会再给穷人一些现金补贴，尽量缓解他们的压力。 现在很多医疗卫生界的人士也从人道主义的角度出发，反对靶向药进入医保，其中一个理由就是，一旦抗癌药进入国家医保，慈善机构的援助项目就会停止，比如说，最近两轮医保改革，把35种抗癌药加入了医保目录，这35种药物，过去有22种是被纳入赠药慈善项目的，穷人可以向慈善机构，向制药公司申请低价买药，而制药公司考虑到穷人无论如何买不起自己的药，也会拿出一些药送给他们，落个好名声。但是，一旦药品被纳入医保目录，医药公司就认为，穷人有了医保支持，可以掏钱买我的药，从此变成了潜在客户了，所以会叫停赠药活动。现在前面提到的22个药品的赠药活动，已经全部停止，医保目录扩大，反而给穷人带来了痛苦。 在电影《我不是药神》里，主角曾经感慨过一句话，命就是钱。医疗产业作为社会化大生产的一个环节，必然要服从整体的经济规律，从马克思主义的角度说，经济的核心环节是生产，是投资方式，如果一个制度只考虑人道主义，不考虑如何扩大医保基金的来源，不考虑如何让制药的机构赚到钱，长期看来一定运行不下去。 过去第123期节目，我提到徐州买医院的问题的时候说，拿出一两个医院搞市场化医疗是合理的，如果不能在市场化服务和福利化服务之间画出清晰界限，坚持要用财政去补贴应该市场化的部分，我宁可政府卖掉医院，也不希望政府拖垮医保。 当时这个说法引发了很大的争议。现在政府扩大医保目录的结果再次证明，虚假的善意还不如清晰的市场化，如果我们的社会暂时做不到大幅度加税来补贴医保基金，在老龄化的大背景下，我反对随便扩大医保目录，宁可明码标价卖药，从中产以上的社会赚钱，多少也能给穷人一点补贴。 秦朝和汉朝早朝，“赐爵”是重要的福利，得到爵位可以提升社会地位，增加免税额度。从汉文帝开始，隔几年就会给所有农民“赐爵”，所以爵位的意义很快贬为0。只有少数人能玩弄规则，实际得到免税待遇。这样的福利，对于普通人是抢劫——扩大医保目录，而不增加医保基金也一样。