不符合条款要求，竟然也能赔20万！
莉莉常说，赔不赔，看合同条款！选择一款保险产品重要的是合同条款。合同里要赔的一定会赔，合同里没有的即便是大公司，没有就没有，也不会赔。 条款是赔付的基础，但是今天莉莉要分享一个案例，即便不符合条款约定，保险公司也需要赔付。
一、时间线
2017年6月27日，林先生投保了某保险公司的重疾险，保额20万。 2018年4月19日，林先生因为前交通动脉瘤破裂，伴蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess2级，在当地医院进行了颅内动脉瘤栓塞术、脑血管造影术。医疗费用花了大约15万元。 林先生就向保险公司申请理赔，但保险公司给拒赔了，理由是：未采用条款规定的治疗手段。 拒保通知这么写的：
“61破裂脑动脉夹闭手术”指“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。 脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅骨手术不在本保障范围内”。
最后一句的意思是：林先生的病情，尽管满足了条款里约定的“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血”，但采用的治疗方式为“脑动脉瘤栓塞手术”，在条款约定中被明确规定在了保障范围之外。
二、详述
保险公司认为，根据条款的规定，他们可以不承担林先生的理赔款。 但最终的法院判决是林先生胜诉，保险公司仍需要向林先生进行赔付。 法院判决书【（2020）粤03民终12077号】中写道：保险公司应在判决发生法律效力之日起十日内向林先生支付保险金20万元及退回保险费用5697.64元。 法院判决的依据是根据银保监会制定的《健康保险管理办法》第二十三条规定（原二十一条）：
保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。 健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符合为理由拒绝给付保险金。
可以看出，法律和法院对消费者有着充分的保护。 重疾险产品的设计目的就是为了帮助家庭解决因花费巨大的疾病带来的经济困难，如果本身得的病足够严重，虽然条款没有约定，但从目前的司法判决的案例来看，司法会有很大的偏向。通过上面的案例我们可以知道，条款虽然没有弹性，但是司法是存在弹性的。
三、其他情况
除了以上情况，莉莉还总结了有几种情形，即便不符合条款约定，保险公司也需要赔付。
1、紧急就医不受医院限制！
例如：被保险人因砍排骨，手指砍伤，就近送往医院住院手术治疗，住院15天，出院后申请理赔住院医疗费用。
条款约定：医院应为二级及二级以上公立医院。
被保险人住院的医院为非二级及二级以上公立医院。不符合条款约定，但根据法律规定，保险公司应予以正常赔付。
法律依据《保险法》司法解释三：第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
此种情形，有江湖传言：需要向保险公司提前报备；病情稳定后需要转至符合条件的医院；保险公司只赔付前5天费用……
对此，莉莉认为，江湖传言的要求，对客户无约束力。紧急就医，那就好好治病，中途转院的要求无合理性。
2、免责条款未明确说明，不产生效力！
例如：被保险人投保卡单，后因意外伤害住院，因属于免责事项，保险公司拒赔。被保险人主张，卡单由保险公司工作人员激活，并未向其说明免责事项。
法律依据《保险法》第十七条：……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。条款中的免责事项，如果未对投保人提示或者明确说明的，不产生效力。
保险公司就免责事项是否作出提示或者明确说明，通常由法院作出评判，毕竟保险公司不会承认未作说明。
那怎样才是做出了明确说明呢？
大家有兴趣可以看看《保险法》司法解释二相关条文，或者直接联系莉莉！(哈哈哈)
3、不在条款约定范围内，也可赔！
有些不在条款约定范围内的责任，保险公司会考虑消费者权益保护、市场情况等，做出赔付的决定。
比如狗咬伤以后的疫苗注射，虽然狂犬疫苗在很多城市不属于医保范围内费用，不属于某些意外医疗保险责任的范围，但通常保险公司可正常赔付。
比如重疾疾病新旧定义更新时，各家保险公司推出的择优理赔，不符合所投保重疾的疾病定义，符合新疾病定义，也可以获得赔付。
四、莉莉碎碎念
当然，除了以上情况，可能还会有其他情况，要具体问题具体分析，如果大家遭遇拒赔，不必着急下结论，放弃自己的合法权益。每个人的具体情况都不一样，可以选择咨询相关专业人员，寻找解决问题的不同角度。 因此，如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎联系莉莉，一定会给予您专业帮助，最大限度维护您的合法权益。
