大姨妈遇上偏头痛，我能拿它怎么办？丨妇女之友系列科普
偏头痛是一种常见的原发性头痛，就是那种虽然反复发作，但一直查一直查不出问题的头痛，典型的表现为单侧、搏动性的中-重头痛，会伴有恶心、呕吐、怕光、怕吵，不敢活动，持续4-72小时。
男女都可患病，但更多见于女性，流行病学显示世界范围内17%女性患偏头痛，每4位偏头痛患者就有3位是女性。相对于男性，女性偏头痛更多表现为单侧、搏动性，更多伴有恶心、怕光、怕吵，导致失能程度更高，严重影响女性的学习、工作和生活。
2016年全球疾病负担研究显示，在所有可能导致育龄期（15-49岁）女性失能的疾病中，偏头痛排名第一。
在所有能触发女性偏头痛的因素中，月经可能是最强有力且最常见的那一个。多达70%的偏头痛女性报告头痛发作与月经有关。因此对于女性偏头痛，尤其是月经性偏头痛，我们应给予更多的关注以及差异化的治疗。
什么是月经性偏头痛？
首先月经性偏头痛也属于偏头痛，所以需符合偏头痛的一般特征，具体偏头痛诊断标准参照往期文章：
其次月经性偏头痛须发生在月经期特定时间段。月经周期中，通常第1天偏头痛表现最重，我们定义月经前2天至月经第3天为“围月经期”（共5天），发生在这个时间段的偏头痛就叫月经性偏头痛。
为了排除偶然性，国际头痛第三版诊断标准要求连续3个月经周期出现2次偏头痛发作，才能诊断月经性偏头痛。
如果偏头痛只在围月经期出现，只与月经相关，称为单纯月经性偏头痛；如果在月经期其它时间也有偏头痛发作，称为月经相关性偏头痛。
雌激素撤退和前列腺素释放
月经出血前雌激素和孕激素急剧下降，从下图可见，雌激素和孕激素低谷期与偏头痛高发期重合。是巧合还是两种激素下降诱发了偏头痛？
上世纪70年代科学家发现，月经前肌肉注射雌激素可以预防无先兆偏头痛，而注射孕激素无效，自此确立月经性偏头痛主要由月经前雌激素撤退所致的主流观点。
后来又发现孕激素并非与此毫无关系，一些研究证明孕激素可以抑制三叉神经传导通路的痛觉感知，临床上使用孕激素可轻度减弱偏头痛的疼痛程度和持续时间。
除了雌激素和孕激素外，在月经刚开始的前2天，前列腺素从子宫内膜释放入血，比较明确的是，此时释放的前列腺素成为痛经的主要原因。
科学家还发现如果给偏头痛志愿者注射前列腺素，可诱发偏头痛。由此推测，月经出血第1天和第2天的偏头痛发作可能与前列腺素有关，通常此时偏头痛的症状也最为严重。
保护因素和促发因素动态平衡
以雌激素为主的各种偏头痛保护因素，如催产素、孕激素等，在非围月经期，与多种促偏头痛因素，如前列腺素和CGRP（也叫降钙素基因相关肽，是偏头痛发病机制中的一种关键蛋白质分子）等，达成一种动态平衡。在围月经期，雌激素撤退，导致平衡破坏，天平偏向促偏头痛因素一侧，最终出现偏头痛发作。
可能有人会想，如果说雌激素是无先兆偏头痛的保护因素，那女性为什么有偏头痛的更多呢？
答案可能是：
首先，女性月经初潮前和绝经后偏头痛患病率趋于接近男性。
其次，偏头痛诱发因素众多，有无雌激素可能不是关键的，关键在于雌激素的周期性下降，导致女性体内偏头痛保护因素和促发因素动态平衡的周期性破坏。
雌激素是先兆型偏头痛的促发因素
大脑内的兴奋性神经递质以谷氨酸为代表，抑制性神经递质以y-氨基丁酸(简称GABA) 为代表，正常情况下兴奋性/抑制性递质维持动态平衡。雌激素可加强谷氨酸作用，抑制GABA作用，所以雌激素可能增加神经细胞的兴奋性。
而对于先兆型偏头痛，先兆的形成与大脑皮层异常的电活动扩布有关（专业名词叫皮层扩步性抑制，缩写CSD），所以高雌激素水平可能增加先兆型偏头痛发作风险。
先兆型偏头痛女性患者，在孕期出现先兆型偏头痛的概率相对增加，因为此时雌激素明显升高；而在月经期，雌激素水平比较低，即使其它时间偏头痛发作是有先兆的，月经性偏头痛也多是无先兆的。
月经性偏头痛在女性一生中的变化
月经初潮后，女性偏头痛患病率明显增加。
怀孕时，雌激素急剧升高，无先兆偏头痛女性将明显好转，尤其是在怀孕的中晚期；有先兆偏头痛可能加重，少数孕期新发的偏头痛会表现为先兆型。
产后雌激素将急剧下降，加之睡眠不佳、劳累等因素，短时间内偏头痛将再次出现。
来到围绝经期，此时月经逐渐变得不规律，加之更年期相关失眠、情绪波动等不利因素，偏头痛可能出现一过性加重。
最后等到月经完全干净，偏头痛会逐步好转，尤其对于月经性偏头痛。
月经性偏头痛的治疗
1. 急性治疗
整体原则与常规偏头痛急性治疗相同。可参考往期文章：
但因为月经性偏头痛持续时间更长，通常达一天，可优先考虑长效止痛药，如非甾体类抗炎药中的萘普生(夫罗曲坦是一种长效曲坦类药物，为月经性偏头痛治疗首选，遗憾的是国内未上市)。
曲坦类药物目前国内市场只有佐米曲坦口服片剂、佐米曲坦鼻喷剂和利扎曲坦口服片剂，因月经性偏头痛对止痛药反应较差，必要时可考虑与非甾体类抗炎药联合用药，增加疗效。
另外对于合并痛经的患者，优先选择非甾体类抗炎药，因为萘普生、布洛芬、对乙酰氨基酚等药物抑制前列腺素生成，可同时缓解痛经，一举两得。
2. 预防治疗
首先建议记录头痛日记，内容包括月经周期、头痛发作起止时间、伴随症状、头痛程度、用药情况、可疑发作诱因等。记录详实的头痛日记，可以为预防治疗方案确定以及疗效评价提供可靠依据。
- 标准长程预防治疗
适合人群：在月经期和非月经期偏头痛都较频繁者。方案与常规类型偏头痛相同。可参考往期文章：
- 围月经期短程预防治疗
适合人群：月经规律，且偏头痛主要集中在围月经期发作者。
优先选择长效制剂（夫罗曲坦为首选，临床试验证据最多，因为国内没药方案不赘述）。
依据国内现有条件推荐：
方案一，可在月经出血或者围月经期首次头痛发作后（以更早的时间为准），开始服用萘普生（500mg，每日2次），持续5-7天，此方案更适合于合并痛经的女性；
方案二，在预计偏头痛的发生日（通常为月经前2天-月经后第3天）连续服用佐米曲坦（2.5mg每次，每日2-3次）；
方案三，证据较少，但因相比其它副作用低，也不妨试一试，即于月经第15天开始补充镁，持续至下次月经开始。考虑到月经周期有长有短，确定准确的启动治疗时机比较困难，不同指南和文献提供的方案多少存在一些差别，可以说几乎不存在一个适合所有人的方案。
我建议依据个人的发作规律，尝试不同时间节点、不同长度的短期预防方案，在保证足够疗效的情况下，尽量减少用药天数。
因为除药物本身副作用外，频繁使用止痛药可能导致药物过量性头痛（曲坦类、含咖啡因复方止痛药每月服用10天以上，萘普生等非甾体类抗炎药每月使用14天以上称为药物过量），头痛将变得更加顽固。
- 激素替代治疗
从发病机制看，上面几种治疗，都属于偏头痛之火苗出现后进行的补救措施，只不过救火时机存在些许差异罢了，而激素替代治疗有望防患于未然，从根源上避免偏头痛发作。
激素替代治疗的原则是，尽量地降低性激素尤其是雌激素的周期性波动。
激素替代治疗包括含有雌-孕激素的口服药、避孕环、避孕贴等。适合人群：有避孕需求，合并痛经、月经过多、子宫内膜异位症等。
尽管从原理上听起来很美好，现实中偏头痛的激素替代治疗应用却很有限。一方面其高质量临床证据缺乏，多是来自于低质量的观察性研究，仍需要大规模临床试验来验证疗效。另一方面，神经内科医生不会用、不敢用避孕药，妇科医生不会看头痛，惆怅！
雌激素作用广泛，其副作用也限制了它的一部分应用，比如可能增加中风、乳腺癌风险。先兆型偏头痛本来也是中风等心脑血管疾病的危险因素，因此先兆型偏头痛禁止使用雌激素。退一步，从发病机理看，高水平雌激素增加先兆型偏头痛发作风险，也不应使用雌激素预防先兆型偏头痛。
除先兆型偏头痛外，有吸烟、高血压、高血脂、肥胖、高血糖等心脑血管疾病危险因素的女性，也不宜使用雌激素。对于不能使用雌激素的女性，孕激素可成为她们的选择，因为普遍认可孕激素不增加心脑血管疾病风险。
作为一名神经内科医生，我没有给患者处方避孕药的经验，同时各大指南也没有推荐过非常明确的激素替代治疗方案，所以此处不讲具体方案，只讲原则。
如果一名女性偏头痛患者，本来就有服用避孕药的需求，去看妇科医生时，建议优先选择长程或持续用药方案，即延长连续给予雌-孕激素的时间，因为我们还有一个目的——“不要头痛”，所以要尽可能的减少激素波动。
传统短效避孕药，“21+7”法则，即一个周期服药21天+停药7天，不断循环，这不适合偏头痛女性，因为停药这7天会诱发偏头痛，应该缩短或完全避免无激素间期。
- 预防治疗总结
对于无论是围月经期还是其它时间月经都比较频繁的，选择标准长期预防治疗，比如托吡酯、阿米替林、CGRP单克隆抗体(国内尚未上市)等，如果经期偏头痛仍控制不佳，可叠加短程预防。
对于偏头痛主要发生在围月经期的，尤其月经周期规律者，予短程预防，合并痛经者短程预防优先考虑萘普生；有避孕需求，或合并痛经、月经过多、子宫内膜异位症等，且无心脑血管疾病危险因素者，可考虑激素替代治疗。
理解“阈值”的概念
如果简单理解发病机制，偏头痛就是遗传了一个敏感的大脑，有一个非常低的头痛发作阈值（当然，偏头痛不只是头痛）。
所有人都会头痛，正常人熬夜、酗酒后会头痛，而偏头痛的人更敏感，头痛发作的阈值很低，有点风吹草动就会头痛。它的诱发因素众多，常见的有劳累、跳餐、睡眠不足、压力应激等，有普遍性，也有个体差异性。
头痛的出现，大多不是单一因素作用的结果，而是多因素综合作用，一个又一个不利因素叠加，促使大脑电-化学活动无限接近偏头痛的发作阈值，直至触发一次偏头痛发作。
理解这些可以让我们更好管理偏头痛。
说回月经性偏头痛，月经并不是偏头痛的唯一影响因素，月经只是作为月经性偏头痛的主要诱发因素，是主要矛盾，但不是全部。月经性偏头痛和其它类型偏头痛不存在本质上差异。
处理月经性偏头痛要善于抓主要矛盾，但同时也不可忽略次要矛盾，规律健康的生活习惯同样非常重要！
留个疑问，终极手段，人工切除双侧卵巢，没有雌孕激素产生，偏头痛能好么？
最后，偏头痛不可治愈，但可以很好的管理，慢慢学会与偏头痛相处吧。
Live with migraine~
声明：科普文章内容不能完全推及每个人，不可依文章自行购药服用，具体用药方案需与医生共同商议后制定。
主要参考文献：
【1】Vetvik K G , Macgregor E A . Menstrual migraine: a distinct disorder needing greater recognition[J]. The Lancet Neurology, 2021, 20(suppl)；
【2】Krause, D.N., Warfvinge, K., Haanes, K.A. et al. Hormonal influences in migraine — interactions of oestrogen, oxytocin and CGRP. Nat Rev Neurol 17, 621–633 (2021).
【3】2018年SIGN国家临床指南：偏头痛药物治疗
