【医学前沿】一文理清ADHD药物治疗

今天的文来自权威医学期刊NEJM，由麦包包编译，青衫审校。原文献标题为：Pharmacologic Treatment of Attention Deficit–Hyperactivity Disorder，作者Samuele Cortese, M.D., Ph.D.

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麦包包简介：ASD、ADHD人士，生命旅途上的求知者。

请注意，本文仅作为科普帮助大家了解药物治疗，不代表用药建议

用药请就医确诊，与医生沟通，谨遵医嘱，定期随访调整

其他常见问题：

只有确诊的人才会开ADHD药物

药物反应个体差异大，副作用有无、种类因人而异

遵医嘱用药不会成瘾，成瘾剂量大大高于治疗剂量

（看到青衫天天回答这些问题的绝望了吗）

ADHD基础科普与迷思破解请看：【ADHD筛查量表】你是一名分心者吗？

1 总述

注意缺陷-多动障碍（Attention Deficit–Hyperactivity Disorder，ADHD）的特征是多动和冲动，注意力不集中，或多动、冲动和注意力不集中的混合型，其与发育水平不一致并损害日常功能。

该障碍通常在儿童中诊断，多达70%的儿童案例中，导致功能受损的症状将持续到成年。

食品和药物管理局（FDA）批准的药物包括兴奋剂（安非他明和哌甲酯）和非兴奋剂（阿托莫西汀、可乐定和胍法辛）（详见表1）。

表1 美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗注意力缺陷多动障碍（ADHD）的药物

兴奋剂通常被推荐为一线药物治疗（详见表2）。本综述总结了监管机构批准的ADHD药物治疗的最新证据，但并不作为使用建议。

表2 近期临床指南中关于ADHD治疗的建议

2 ADHD的药物使用

一项关于处方数据库的研究显示，ADHD药物使用的流行率存在地域差异，在儿童和青少年、成年人中，美国ADHD药物使用流行率最高。

从2001年到2015年，全球药物使用率有所上升。除美国和冰岛外，在同一时期，ADHD药物使用的流行率大大低于ADHD的估计流行率（图1）。

图1 根据国家统计，3至18岁人群中注意力缺陷多动障碍（ADHD）的年度用药流行率

根据几个12个月的随访研究综述，12个月内使用兴奋剂治疗的儿童平均治疗时间为136天，成人为230天。

据报道，15-21岁患者的停药率最高，停药原因包括副作用、缺乏疗效、不喜欢服用药物、不需要治疗的决定、耻辱感以及从儿童到成人服务的过渡问题。

治疗效果

根据平均持续时间为7周的随机双盲对照实验的荟萃分析：

经批准用于ADHD的药物在降低临床医生评定的注意力不集中、多动和冲动的严重程度方面优于安慰剂，其中安非他明类的作用最大，其次是哌甲酯。

在群体层面，安非他明类比哌甲酯、阿托莫西汀和胍法辛更有效。

但在患者个体层面，大约41%的参与者对安非他明类和哌甲酯反应一样好，28%对安非他明类反应更好，16%对哌甲酯反应更好，其余的15%对这两种药物都没有反应。

一些药物流行病学研究比较了同一人在服药期间和停药期间的表现：

在接受药物治疗期间，研究显示负面结果显著减少，比如意外受伤、机动车事故（男性患者）、药物滥用和犯罪行为，并有学业上的改善。

在一项停药的随机双盲对照实验中，平均服用哌甲酯4.5年的受试者被随机分配继续或停止用药。与停药和改用安慰剂相比，继续用药与在ADHD症状方面上的持续获益相关。

副作用和安全性

在一项随机双盲对照实验的荟萃分析中，除哌甲酯和阿托莫西汀外，儿童和青少年中其他ADHD药物与因不良反应而导致的停药率相关。

与安慰剂相比，儿童和青少年中的哌甲酯和成人中的安非他明类是唯二与停药率较低相关的药物。

ADHD治疗期间最常见的不良事件及其建议的处理方法如表3所示。

表3 ADHD药物治疗期间不良事件的管理

短期试验表明，服用兴奋剂或阿托莫西汀的ADHD患者的心率或血压显著升高。

荟萃分析显示ADHD的药物治疗与猝死、中风、心肌梗死或任何原因的死亡之间没有显著关联，但合并估计的置信区间并不排除风险的轻微增加。

多动症儿童服用兴奋剂后，在治疗的前3年，身高增长每年减少1厘米。来自6-7岁儿童研究的汇总数据显示，使用托莫西汀治疗2年后，根据基线身高百分位数，身高比预期低约2.7厘米。

根据一项研究，这种生长减缓的副作用随着时间的推移而减弱。

根据一项对儿童时期开始使用兴奋剂治疗的患者进行的16年随访，吃药大于50%时间的患者身高平均比吃药不到50%时间的患者矮4.1厘米，但本研究的非随机性妨碍了对研究结果的明确解释。

其他研究表明，儿童时期定期中断治疗几个月（研究是暑假停药），成人身高不会受到影响。

研究表明，当患者接受ADHD药物治疗时，癫痫发作、抑郁、躁狂（在同时使用哌甲酯和情绪稳定剂治疗期间）以及（在使用兴奋剂治疗的患者中）自杀的风险降低。使用非刺激性药物患者中自杀症状或使用哌甲酯患者中精神症状的风险也没有增加。

一项对多项观察性研究的综述表明，孕期使用过ADHD药物的妇女与对照组在妊娠相关和子代结局方面的风险差异增加从0.01%（主要畸形）到3.90%（剖宫产）不等。这些风险差异可能是由于药物或统计学混杂因素。

ADHD药物的神经生物学作用

我们目前对ADHD药物在大脑中的分子靶点的了解（表1）（开头那张表）并不能直接指导临床实践中药物的选择，但这些机制有助于理解药物的作用。

单剂量兴奋剂最一致的效果是在神经心理学任务期间增强右下额叶皮质和脑岛的活动，这两个区域共同参与注意力控制和抑制。

哌甲酯还可以暂时使其他大脑网络的激活模式正常化，例如默认网络。在需要注意的任务中，默认网络通常在每个人身上都会失活，但在未接受治疗的多动症患者身上失活较少。

关于长期的神经生物学效应，服用兴奋剂超过6个月的ADHD患者在需要注意的任务中，右尾状核的激活通常接近正常水平；

在未经治疗的ADHD患者中，这一区域的激活通常会减少。

ADHD药物的非药物使用

（就是滥用的一个委婉说法）

文献回顾研究中，鲜有证据表明在无处方下使用ADHD药物，或者以无处方的方式使用ADHD药物，可改善非ADHD患者的学业或工作表现。（就是说没有ADHD别瞎吃药，违法，容易把自己吃坏，还占用患者资源，让真正需要的人开不到药）

在该综述中的大型研究（>10000名参与者）中，非药物性兴奋剂使用（滥用）与威胁生命或致残的症状相关。来自毒物控制中心的数据显示，鼻腔或静脉注射兴奋剂会增加死亡风险。

3 结论和未来方向

治疗ADHD的药物在短期内能有效减少注意力不集中、多动和冲动，在更长时间内可能有效。

药物治疗或可减少ADHD的一些负面后果，如事故和药物滥用。

治疗期间的不良事件通常是可以控制的，但安全性是一些患者的关注点，尤其是先前存在心血管疾病的患者。

患者停药的原因包括副作用、缺乏有效性、不喜欢服药和污名化。

目前，为每位患者选择最合适的药物是在反复试验的基础上进行的，未来将集中靶向精准医疗。