如何写病例特点/病例摘要？（自用总结）

分为五部分内容

一、第一点是通用的，有两种格式：①老年男性，急性病程；②患者，男，75岁，因“右侧肢体无力8小时”入院。

二、主要症状及进展特点，不要复述现病史，举例：症状表现为突发右侧肢体无力8小时，进行性加重，并伴言语不利。无头晕、头痛，无意识障碍，无抽搐，无恶心、呕吐，无发热。

三、与诊断和治疗有关的既往史、个人史、家族史，举例：既往高血压病、糖尿病病史，长期大量吸烟史，脑血管病家族史，否认房颤及消化性溃疡病史。

四、查体部分，要双侧对称描述，重点摘录专科检查，尽量提及每一个系统，主要是阳性体征以及有鉴别意义的阴性体征，举例：查体神清，混合性失语，双侧眼球向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，示齿口角向左偏。伸舌右偏。右侧上下肢肌张力低，左侧上下肢肌张力正常，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级。感觉检查不能配合。右侧腱反射未引出，左侧正常引出。右侧巴氏征阳性，左侧阴性。颈无抵抗。

五、与诊疗相关的辅助检查，举例：头部CT示左侧颞叶可疑低密度灶。