637期| 空难为什么会发生？组织社会学家揭示了“偏差正常化”与“飞行员无力感”的双重悖论
文/高行云
首发时间：2022年3月22日
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2022年3月21日，中国东航MU5735班机波音737，由昆明飞往广州，在广西梧州藤县坠毁并引发山火。机上共搭载132人，其中旅客123人，机组人员9人，伤亡不明。
据维基百科说，此事故为2010年伊春空难后，时隔十余年（4227天）再度在中国大陆境内发生民航客机空难。中国大陆民航业所保持的全球民航史最长持续安全飞行纪录由是告终。
梧州市气象局在事故发生四小时前，曾发布强对流天气预警。
(此图与该事件无关）
空难事件，让我们感到生命无常，也把我们将平日不常出现在新闻中的“航空”行业拉到幕前。
我们的生活，交叉了太多行业，但平时讨论的可能是外卖小哥、大厂码农等等，却对这些同样重要、但不甚了解的行业领域，知之甚少。
– 1 – 空难研究名家：哥大社会学教授Diane Vaughan
社会学家一直关注各行各业，自然对航空领域也有所涉猎。在这方面，最有代表、最有名的研究，当属航天飞机“挑战者号”升空爆炸事件的研究，来自哥伦比亚大学社会学教授Diane Vaughan。
Diane Vaughan教授
Vaughn教授于1997年出版的名著The Challenger Launch Decision，研究了“挑战者号”的决策过程中，认为并没有所谓的欺诈或压制的阴谋论，而是在高风险的技术文化导向下，即使面对有问题的证据，也可能将其正当化、正常化，促成了集体的判断力下降，无意间构成了一场灾难。简单地讲，像航空组织会形成高风险导向的技术文化，会不断扩大“可接受的风险”。当他/她们反复观察到这个问题（如天气、设备）但一直没有任何后果时，就会认为即使飞行状态有缺陷，但也是正常且可以接受的。
Vaughn教授自己承认，她开始做这研究时，是一直在寻找“违反规则”的人为举措，但一直没有找到。事实上，工程师们遵守了规则，唯一出错的是“偏差正常化”的这种组织文化与行为。
这本书也让Vaughn教授一举成名。她不仅位列最有影响力的top25社会学家，也进入空难分析的业界。
由于该书出版时正值挑战者空难十周年，该书甚至被全美40多家报纸报道评论。此后，很多公共部门——不管是航空航天部门，还是消防部门，都来邀请她进行组织文化咨询。2003年，美国再次发生哥伦比亚号航天飞机灾难，而组建的事故分析委员会也专门邀请她参与。
你可以看到，之所以Vaughn教授这么受欢迎，是因为她一直对组织的阴暗面很感兴趣：事情是如何出错的，如何酿成灾难的？她经常想要表明，灾难不仅来自个人失败或问题（如阴谋论），也来自“组织失败”。
优秀的研究，是要经起得时间沉淀的。这本书出版于1997年，但挑战者号空难是发生在1986年。Vaughn教授自己也说，她为了写这本书花了9年时间。此后， Vaughn教授还一直从事航空领域的研究。她在2021年刚刚出版另一本书，同样关于航空领域——航空的交通管制是如何实现的？
她从20年前的911事件入手，想了解为什么当911事件发生时，两架飞机坠入世贸大楼，为什么美国全国 650 多个空中交通管制中心齐心协力能够在短短两个小时内将 4000 架航班停飞？因此，相较于1997年研究“航空失败”，这一次她研究的是“航空成功”的秘密。这一次，她关心的是所谓的“航位推算法”（dead reckoning），如何根据现有的飞机位置推算它接下来会飞到哪些空间位置。
– 2 – 从组织文化到飞行员：无力的“飞行悖论”
除了组织文化层面理解航空航天问题，飞行员个人层面也是社会学家关心的。其中，较有影响的是来自英国莱斯特大学的Simon A. Bennett撰写的《民用航空机组人员的社会学研究》（A Sociology of Commercial Flight Crew）
Bennett认为传统上对于航空人员研究都是关心心理问题，但社会学层面也非常重要。比如，关心心理问题很容易聚焦在飞行员的健康、压力和疲劳问题。毕竟，这种特殊行业，剥离了正常的家庭节奏、正常的睡眠节奏、正常的社交活动。由此，飞行人员的工作状态经常陷入一个循环：
疲劳—压力—倦怠—疲劳—压力—……
然而，Bennett也提醒我们注意个人—组织之间的互动关系：飞行悖论。
飞行员是技术密集型工作，要经过长期训练，培养技术文化、技术荣誉感与责任感，甚至在法律上对乘客和机组人员以及机器本身的安全负责。因此，飞行员会希望自己能够掌握一方天地，才能负责飞机安全。小小的飞机舱里机组人员也近似于一个半自主的工作团队。
但实际上呢？飞机员是责任很大、权力很小。
他/她们只能对自己的小小的飞机空间才能掌握力，对驾驶舱以外的完全没有控制。他/她们知道自己要服从空中交通管制员、保安人员、机组人员和制定航班名册经理的命令。自己只是消极地执行这些命令。由此，飞行员在“疲劳—压力—倦怠”循环中进一步加深。
Bennett教授也发现，很多飞行员对公司的管理员颇为不满，形成了“实地团队—管理团队”之间的对立。飞行员认为航空公司文化具有惩罚性——出了事，是实地团队的责任，而发了财（公司股票稳定和上涨才是第一目标）是管理和股东的好处。甚至，在英国航空公司也会有“观察员”制度，是由管理团队派驻“观察员”到机组，负责记录与分析飞行员的工作状态。这些观察员常被飞行员称为间谍。
由此，Bennett教授看到，“疲劳—压力—倦怠”职业心理循环之所以能够形成，是航空组织里的技术/管理间对立文化、也是飞行员职业/组织文化文化之间张力所促成的。
文献来源：
Simon, Bennett A. 2016. A Sociology of Commercial Flight Crew. 1st edition. Routledge.
Vaughan, Diane. 2016. The Challenger LaunchDecision – Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, Enlarged Edition. 2nd Enlarged ed. edition. Chicago; London: University of ChicagoPress.
Vaughan, Diane. 2021. Dead Reckoning: Air Traffic Control, System Effects, and Risk. Chicago: University of ChicagoPress.
* 这是Sociological理论大缸的第637期推送 *
