保险诉讼78：先天性疾病导致的癫痫赔不赔？
保险诉讼78：先天性疾病导致的癫痫赔不赔？
健康类的保险中，有一种情况是不赔付的，就是免责条款中提到的众多情况，典型如既往症、先天性疾病……
本案就是如此，被保险人被确诊出了先天性疾病导致的癫痫，就被保险公司拒赔了，进而引起了争议
究竟是怎么回事呢，我们一起来看后文。
事情经过
2016年8月景某在新华保险公司处给自己时年4岁的孩子郭某投保了一份重疾险，保障终身，20年交费，基本保险金额30万元，保费每年3630元。
之后正常交费
2020年9月，入院北京儿童医院，后出院诊断为“癫痫：症状性癫痫[继发性癫痫]，局灶性皮层发育不良”
2020年9月，景某申请理赔，被拒，原因是导致癫痫的原因局灶性皮层发育不良是先天性疾病，属于责任免除项。
景某不服，一方面认为保险销售人员没有向自己介绍免责条款，先天性疾病不赔付的条款就应该无效；另一方面认为，癫痫属于重大疾病范畴，应该理赔。
一审，北京朝阳区法院
本案争议焦点有二：一是保险公司是否就其拒赔所依据的免责条款向投保人明确说明；二是郭某所患疾病是否属于涉案保险应予理赔的重疾。
针对焦点一，保险法司法解释第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
本案中的保险合同对责任免除条款已做不同于其他文本的加粗加黑处理，足以引起投保人注意；已通过后附释义对先天性畸形、变形或染色体异常进行定义；保险销售人员已经就相关内容进行过解释说明
所以，免责条款有效。
针对焦点二，保险条款规定：被保险人因“遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）”发生本合同所指的轻症疾病或本合同所指的重大疾病的...本公司不承担保险责任。
经过多方验证郭某的病历资料，并请专家辅助人员的专业诊断，郭某所患癫痫虽然是合同所指的重大疾病，但是是因局灶性皮质发育不良，即ICD-10先天性畸形项下疾病而发生。
所以，不符合条款约定的重疾理赔标准
一审判决，保险公司不需要赔付
二审北京金融法院
本案的争议焦点与一审一致，有二：一是被上诉人一方在是否就拒绝赔付所依据的免责条款尽到充分的提示说明义务；二是上诉人所患疾病是否属于涉案保险应予理赔的重疾。
关于争议焦点一：本案中，《保险合同》有关轻症疾病、重大疾病保险责任免除条款已做不同于其他文本的加粗加黑处理，足以引起投保人注意，应当认定保险公司已履行提示义务。根据保险公司提供的回访录音可知，在投保人景某对保险责任、免除责任相关内容表示不了解的情况下，保险经纪人已重新对免责条款进行说明，即视为其已了解保险合同的免责内容。
所以，免责条款有效
关于争议焦点二：专家辅助人发表专业意见称：局灶性皮质发育不良属于ICD-10先天性畸形的一种病变；局灶性皮质发育不良在临床上可以没有临床症状，也可以有以癫痫为主的临床表现；癫痫根据病因分为特发性、症状性和隐原性，症状性癫痫是指由已知的脑病变引起的，包括脑的器质性、结构性病变，或生化代谢紊乱等原因。
从郭某的病历看，其所患癫痫是由局灶性皮质发育不良引起的，郭某所患癫痫与局灶性皮质发育不良有因果关系，但其他因素也不能完全排除。
所以，不符合条款约定的重疾理赔标准
二审，驳回上诉维持原判，保险公司不需要赔偿
经纪人说：
这个问题的核心关键点就是癫痫的发病原因是不是先天性的，如果是先天性的，那么就不赔付，所有的保险在这方面都是一样的。
问题就来到了怎么论证这个发病原因：局灶性皮质发育不良是不是先天性？这方面，我们可以看下一审法庭上的论证过程。
一审法庭上，邀请了专门的医生出庭作证：
专业医生发表专业意见称：局灶性皮质发育不良属于ICD-10先天性畸形的一种病变；局灶性皮质发育不良在临床上可以没有临床症状，也可以有以癫痫为主的临床表现；癫痫根据病因分为特发性、症状性和隐原性，症状性癫痫是指由已知的脑病变引起的，包括脑的器质性、结构性病变，或生化代谢紊乱等原因。从郭某的病历看，其所患癫痫是由局灶性皮质发育不良引起的，郭某所患癫痫与局灶性皮质发育不良有因果关系，但其他因素也不能完全排除。
投保人郭某认为，专家辅助人已表明癫痫系一种独立病种，虽与局灶性皮质发育不良存在关系，但也不能完全排除其他因素；依据2020年9月30日北京儿童医院诊断证明中“考虑癫痫为切除的病灶（皮质发育不良）及邻近脑皮质共同引起可能性大”的诊断，不能得出郭某所患局灶性皮质发育不良必然导致癫痫的发生。
保险公司认为，通过专家辅助人的意见可知，局灶性皮质发育不良确属于ICD-10先天性畸形项下的病种，郭某014-12-所患癫痫系因器质性病变，即局灶性皮质发育不良而导致的症状性癫痫。
法院认为：其一，郭某出院诊断显示，其所患癫痫为症状性癫痫。依据专家辅助人对症状性癫痫的解释，该类癫痫诱发的病因为脑病变，而郭某在患症状性癫痫的同时恰存在局灶性皮质发育不良的脑病变情况。
其二，专家辅助人通过全面查看郭某病历后认为，郭某所患癫痫系由局灶性皮质发育不良引起，与局灶性皮质发育不良有因果关系。虽其同时称“其他因素也不能完全排除”，但此表述属于排除极小概率事件的医学谨慎用语，不能推翻专家辅助人所做出“郭某所患症状性癫痫系由局灶性皮质发育不良引发”的结论。
一审法院认为，专家辅助人的意见是其基于专业医学知识并结合郭某实际病情作出的判断，与郭某出院诊断、主治医生基本意见并无矛盾冲突之处，在无相反证据推翻的情况下，该院对专家辅助人的意见予以采信，认为郭某所患的疾病是由先天性疾病导致的结果。
