保险诉讼112-恶性肿瘤的确诊以门诊ct为准，还是以病理报告为准

保险诉讼112-恶性肿瘤的确诊以门诊ct为准，还是以病理报告为准

事情经过：

2017年9月19日，青岛某公司在平安养老保险公司处，给自己的84位员工投保团体险一份，保障期限一年，截止日为2018年8月29日。

保障内容：补充住院医疗责任的保险金额为2万元，重大疾病责任的保险金额为10万元，疾病住院津贴责任的保险金额为50元/天。

2018年8月21日，崔某在南京鼓楼医院门诊就医，当日经CT检查后，门诊诊断为：肝占位、原发性肝癌，建议入院手术行肝癌根治术，必要时行肝移植手术。

2018年9月10日至2018年9月25日在江苏省人民医院住院治疗，期间9月18日做手术，病理检查报告单显示（肝肿块）肝细胞性肝癌。

出院后，崔某向平安养老保险公司申请理赔，被拒，拒赔理由为：崔某肝癌的确诊日期为2018年9月18日，超出了保险保障期限8月29日。

l 崔某不服，提起诉讼，认为应该以8月21日的门诊诊断为准，此时在保险的保障日期内，保险公司应该进行赔偿。

l 保险公司认为，恶性肿瘤的确诊是以病理检查报告为准，实际确诊日期为9月18日。

法院观点：

双方争议的焦点是崔某肝癌的确诊时间，是按照门诊ct诊断为准，还是依据病理检查报告为准。

对此，本院认为：

恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断书世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（LCD-10）》的恶性肿瘤范畴。

由此可以看出双方约定的构成重大疾病是应由专科医生明确诊断并经病理学检查结果明确确认为恶性肿瘤的，其中明确诊断的时间是专科医生确诊为恶性肿瘤的时间，病理学检查结果是对上述医生诊断的再次确认的时间，而非确诊时间。

如平安保险以病理学检查的结果作为确诊的时间，其应当提交证据证明其告知了投保人对于确诊的时间以病理学诊断的时间为依据，但本案中其未提交证据证明，因此对于其抗辩意见本院采纳。

法院判处保险公司进行赔偿，并且承担相应的利息。

保险经纪人说：

这个地方没什么好说的，保险的实际理赔中，都是以病理学检查为准的，这个法院的审判太和稀泥了，同时也说明法院的审理整体上还是非常偏向于消费者的。

针对这个案例多说一下，一方面这里实质上是一年期的定期重疾险，更多消费者买的还都是终身重疾险，确诊日期以更时间相对更靠后的病理检查报告为准，对消费者有利；另一方面，一年期定期重疾险更多的出现在团体险种，本身不稳定性很强，与消费者自己购买的一年期重疾险，一般作为补充终身重疾险而存在。

在这个地方，给大家延伸一下，病理学检查分为两类：细胞病理学、组织病理学。细胞病理学检查实际上就是从病块中提取几个细胞进行分析，组织病理学检查是从病块中提取一小块组织进行分析，前者有一定的误差，所以后者目前成为了癌症确诊的最强依据。

以前的保险由于规范化不太够，是支持细胞病理学的确诊，而现在在售的险种都是只支持组织病理学的检查。