膀胱恶性肿瘤：临床诊断和病理结果不一致，以哪个结果为理赔标准

承保情况

男31岁，一般文职人员，2017年4月线上投保重疾险，保障周期1年；2018年4月续保，保额80万

2018年7月，被保险人在北京海淀区住院，病理报告为良性肿瘤，临床诊断为膀胱恶性肿瘤，出院后申请理赔

理赔过程

1、调查分析

被保险人在投保1年后出险，两份病理均未明确诊断为恶性肿瘤，而出院诊断为膀胱恶性肿瘤，存在较大疑点，为此制定如下调查方向

l 排查是否存在投保前病史，核实病历的真实性

l 了解医生诊断为膀胱恶性肿瘤的具体原因，以及出院后如何治疗等问题

2、调查取证

l 排查被保险人本人，工作收入情况和过往体检情况，未发现异常

l 调查被保险人的病历资料，以及医保就诊资料，未发现异常

l 排查在其他保险公司的投保记录，未发现异常

3、理赔结论

这个客户存在两份病理报告，第一份是7月6日入院当日的病理结果，描述为不除外非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌，第二份是7月13日手术后的病理结果，明确诊断为尿路上皮乳头状瘤。同时客户提供的出院诊断为膀胱恶性肿瘤，疾病编码为D09.001，该编码实际上支持第二份病理报告的结果为良性肿瘤。

但是，出院诊断上显示的是恶性肿瘤，走访主治医生，原因是膀胱肿瘤的复发性极强，虽然第一次不能明确为非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌，但是治疗方案必须按照这个结果来，目前被保险人也已经接受了医院化疗半年的治疗意见。

客户首次投保是2017年4月，已过等待期，医生考虑恶性，已经为被保险人制定了半年化疗计划也开始了实施，满足重疾险中的极早期恶性肿瘤的责任，保险公司予以赔付轻症保险金20万。

个人总结

从常理分析判断，一般带病投保的客户往往一过观察期就出险，而本案客户连续两年投保，投保一年后才因尿路结石导致腰部疼痛，进而发现异常，才确诊膀胱肿瘤，就诊过程符合常理。同时发病前，该客户长期正常上班，考勤正常，在同业保险公司的重疾保额并不高，所以只要病情是真实的就可以正常赔付。

就本案而言，如果以惯性思维——以最终病理为准，往往会拒赔。若以最终临床诊断膀胱恶性肿瘤为准，再加上术后化疗，就可以得出需要赔付保险金的结论。在这种两可的情况细啊，根据icd-10编码表，该类肿瘤的恶性程度接近原位癌，是细胞从良性逐渐恶变的过程中，倾向于达到了原位癌程度，符合条款中约定的轻症责任，就按照轻症进行了赔付。

注：就医学理论而言，本案的客户没有发现恶性细胞，最终切下的肿块证实为良性肿瘤，后面进行的化疗也是针对未被发现的恶性细胞而进行的预防性治疗。——预防性的治疗费用，医疗险是否赔付，有时候会有部分的争议。