1-医疗险：报销看病/伤的费用，书本上没有的东西（附视频）

一、保障类

1、只想报销看病/伤的费用：医疗险

这类险种最常见，但也是所有保险里面最复杂的一类险种，遭受的误解也最多，真没有办法，很无奈。

医疗险的本意是对在医院内产生的医疗费用进行报销，我对这句话拆解一下，然后再补充一些这句话中没有的内容，详细展开说：

1.医院内

这个涉及国内的医疗机构评级、性质的划分、院外购药上：

医疗机构评级：也就是三甲、三乙、二甲、二乙、一甲等，也就是所谓的省立市立医院、区医院、乡镇卫生院，普通的医疗险是只报销二级及以上的公立医院普通部，至少是区级的医院才行。少数医疗险支持所有的合法医院，或者是按照医保定点医院进行区分，购买前注意区分。

这里面出现纠纷的数量不太多，往往是被保险人为了方便，在乡镇医院或者社区医院就医，这里治疗费用不能得到报销。

医疗机构性质：最普通的划分是公立医院、私立医院，一些大公立医院为了提升服务质量也会开通国际部、特需部的渠道，而普通的医疗险只赔付公立医院的普通部，同时对于康复医院、精神病医院、职业病医院等是拒赔的，少数可以赔付其他性质的医院。

这里面的纠纷有一些，比如给人感觉是公立实质上却是私立的医院，比如华西医院上锦分院、厦门大学附属厦门眼科中心，这些都是三甲医院，宣传上往往也模糊了私立的性质，消费者在不理解的情况下遭遇了拒赔。

院外购药：在医院看过病的朋友应该晓得，其实医院内部的药品并不全，当碰上大病的时候往往需要在医院外的药房购药，尤其是一些昂贵药物。这个时候，这个药品能得到报销取决于保险是否附加了医院外用药的责任。

较早的医疗险都是不包含这个项目下的责任的，随着发展吧，很多险种在额外付费的情况下可以承担这个责任，同时也加了一个限制：保险公司提供一个药品目录和药房目录，只能通过指定渠道购买这些限定的药品，才能得到赔付。

2.医疗费用：

记住三组关键词：合理且必需、住院和门诊，医保内和医保外

这里面普通百万医疗险和较好的医疗险差距非常大，我就以普通百万医疗险为例进行说明

先明白一个概念什么是合理且必需：这里很少有详细的解释，全凭理赔人员个人理解。不过，绝大部分医生出于治疗目的而产生的费用，床位费、膳食费、护理费、治疗费、检查检验费、药品和医疗器械使用费、诊疗费、手术费、救护车费等等都可以是合理且必需的。

然后说例外了，哎呀太多了，夏天病房里面开个空调，做化疗后无法正常进食需用营养剂，脸上有个瘊子太难看然后做手术切掉了，乳腺切除后做了假体填充的费用……算不算合理且必需？

住院和门诊：普通医疗险往往只赔付住院产生的费用，或者因住院同一原因在一定期限内产生的门诊费用，或者是特殊门诊的费用（比如说肾透析）。

而对于普通门诊，比如说感冒发烧、支气管感染、跑肚拉稀等等治疗费用，凡是没有进一步住院的治疗费用，医疗险不赔付，只能通过购买单独的门诊险来赔付。

医保内和医保外：这里涉及医保的报销范围情况，我们国家的药品目录区分为甲乙丙三类，医保对甲类全报销，乙类报销一部分，丙类不报销。医保内指的是甲乙两类药，它可以应付一般的小病，医保外指包含了丙类药，大病多半都是依赖丙类。

注意，大家买医疗险的主要目的就是在这个丙类上。有些医疗险看起来非常的便宜，那是因为他们只赔付医保内。

3.报销

一般没什么疑问，但是很影响体验，记住三个词：医保、免赔额、赔付比例，这里我串起来说。

普通医疗险是和医保的报销挂钩，在投保前有两个费率：有医保、无医保。医保包括了城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险等，商业险中两者不作区分。

有医保费率较便宜，但是需经医保先报销，后扣除一定的免赔额，按照赔付比例进行赔付。比如说住院的合理且必需的总花费15万，其中医保报销了7万，免赔额1万，赔付比例100%，那么医疗险赔付（15-7-1）*100%=7万。

假如由于种种原因，未经医保报销，则医疗险赔付（15-7-1）*60%=4.2万

无医保费率较高，不管医保是否进行了报销，直接（15-1）*100%=14万。

这里面经常出现一种情况，买的时候是以有医保费率买的，但是就医时却没有先经医保进行结算，在找保险公司赔付时往往会有一定的纠纷。有时候消费者认为，这个项目医保是不赔付的，所以就不刷医保卡，但是保险公司看来这就是没有经医保结算，往往会出现一定的纠纷。

这里面提一下，如果是商务人士，建议选择好一点、无医保费率的医疗险，后期省心。

再补充3点，算对这句话的“对在医院内产生的医疗费用进行报销”的补丁

1.既往症 指在初次投保前，被保险就已知或应知的疾病或症状，主要包含以下三种情况：医生已有明确诊断，长期治疗未间断；或者治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；或医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

因为既往症的就医是一件确定的事情，所以保险公司对既往症都是不赔付的，这一点很容易引起争议，比如说被保险人3年前确诊过鼻炎，这三年从未治疗过，但是鼻炎的复发性极强，那么后期鼻炎的治疗能否得到赔偿呢？

2.免责事项内容 比如说遗传/先天性疾病、美容类治疗、矫形类治疗、咨询类治疗、高危活动下的受伤、实验性治疗等等

因为医疗险承保的是未知的医疗风险，而这些内容都是确定性的风险，或者是弹性很高的费用支出，保险公司为了稳定运营，往往会统一规定不予赔偿。只有非常好的医疗险，才在一定程度上承保。

3.稳定性

大家选择医疗险的时候，除了在意以上产品自身内容外，还要在意该产品的稳定性，次年续保的时候是否会因为被保险人体况的变化而拒保，或者出于盈利的目的直接停售掉该款险种，而又没有其他险种接着承保。

注意：别简单地以价格为衡量标