保险公司怎么选之——理赔

上一章聊了保险公司安全性，似乎只是说明了无论大小，保险公司都不会跑路，但会不会小公司拖延不理赔？理赔苛刻？服务很差？这一章接着聊。

从法条看，只要合规诚信签订的保险合同，出险后，符合条款约定的理赔条件，被保险人提供了相应的理赔材料，保险公司在一定期限内（通常是30天）必须赔付（或给出拒赔通知书）。

所以理赔的几个关键点：合规且诚实地签订保险合同，符合理赔条件，提供理赔材料。那就从这几点来拆解看看有没有“坑”。

1）什么是合规且诚实地签订保险合同？

即我们买保险时，写的每个字、画的每个✅都是真实诚信的。

这很好理解，打工人签劳动合同要双方诚信，生意场签合同也要诚信，签订合同的前提条件中如果恶意作假，最终拒赔也没什么可辩驳的。

然而事实上，很多拒赔纠纷都来源于这一条没做到——健康告知。

我在过往文章中写过，买一份保险的第一步便是做好健康告知，我们需要一条条核对询问内容，认真填写“是”或“否”，该提交的病例资料好好提交，这种状况下签订的合同，才符合诚信原则，在源头上先杜绝纠纷概率。

2）符合理赔条件。

有人会担心理赔条件苛刻，我们先澄清下什么叫“苛刻”。

完全按照保险条款来，算不算苛刻？

条款说“疾病确诊后180天，仍遗留xx障碍”可赔，病人170天来要求理赔，保险公司不赔，这样苛刻么？

不算吧，这是照章办事。

但若买的时候被告知“疾病一旦确诊”即可赔，结果病人发生这种情况了来赔，保险公司说 不赔，没达到180天呢——这时就觉得理赔苛刻了。

看出区别了吧，“被告知”，被谁告知？有法律效用么？虚假宣传？谁的宣传？

不可否认，行业内不是每一个业务员都有职业操守，为了卖出保单吹得天花乱坠的人一定有。

随着互联网保险的发展，支付宝、微信、各种公众号平台，都有链接可自助买保险，通常这些页面宣传图片很大，条款需要自己点开链接，很多人只看了宣传图，不看条款，但宣传图不等于条款。

写过疫情保险的理赔纠纷，当初多少人冲着“隔离就赔钱”的宣传去买的？然而条款中理赔条件怎么写的？看前文即可，不赘述。

所以这第二种理赔纠纷在于“货不对版”，想买的是A，到手买了个B，我们很难苛责说B有问题，有问题的是告诉我们B=A的人。

要避免这一条，我们必须避开恶意宣传/夸大宣传，找一个靠谱的诚信的业务员帮助你，或者自己看看条款，只认白纸黑字的合同，其他口头的保证、宣传页面的图片，不可全信。

3）提供理赔材料

这一步也会出问题吗？

会！问题还非常棘手。

提交材料要齐全，该给的给，不该给的不要给。

如果是重疾/医疗这类健康险的理赔材料，要提交病历，病历里有一块很重要的内容是“病人主诉”，也就是去看病时，跟医生诉说的自己的身体状况。

回忆一下自己去看病时，会不会随口就说了一句“我这毛病很久了”“两年前开始头疼的”，如果这句话被医生录入病历，如果这份保险是这两年才买的，如果买的时候并没有把“头疼”写进健康告知里……

那么保险公司判定购买保险时不符合健康告知，回到了源头第一条，拒赔……是不是很冤？

以上三个理赔关键点，如果全都避开了，是不是就一定不会遇到理赔纠纷了？

也不是。

毕竟理赔是“人”在处理，乌龙事件不可避免。

我处理的第一个理赔就被拒了，但因为我健康告知没问题、条款认知正确、理赔资料也没错，最终从拒赔争取到了全额理赔。

新闻也能看到一些报道，例如曾上过热搜的重疾60万拒赔，最终通过打官司实现了理赔。

另外还有一些特殊情况的纠纷根本无法避免，例如曾经的交界性肿瘤。

恶性肿瘤是重疾，良性肿瘤不属于重疾，这没有异议，但交界性肿瘤呢？既不是恶性，也不是良性，赔不赔？以前的重疾险对这一条没有明确规定，所以遇到这个病经常拒赔，然后打官司。

直到2021年1月31日重疾改革，交界性肿瘤被明确不属于恶性肿瘤，纠纷到此结束。

保险不是单一行业，健康险中很多内容涉及医疗知识，随着医疗科技的发展，未来会不会有新的“很重的疾病”发现？会不会有下一个容易纠纷的疾病？不得而知。

我们只能严格做好自己该做的，降低理赔纠纷发生的概率，没有人可以100%杜绝。但即使发生纠纷，我们也不需慌张，该争取的权益努力争取，道理在自己手里，怕什么呢。

说到这里，好像说完了理赔问题，还是跟大小公司没什么关系，只跟购买时的告知、跟产品内容的认知、跟理赔材料关系大，那我们要做的便是自己认真对待条款，或找一个真的靠谱的人替自己研究条款。

既然公司安全性、赔不赔都跟大小公司没关系，那不同保险公司的区别到底在哪？

下章再说。