创伤治疗思路小结2

还是老样子，边写边存。大家能看到多少就随缘。

上一篇请见 创伤治疗思路小结

写出来的东西，想一想又觉得需要改一改，我总是这样的。所以今天又叽叽咕咕继续打一点补丁。补丁都是一块一块的，简单编个号，开始吧！

1. 慎选创伤治疗师

慎选创伤治疗师，哪怕对方的简历写得多唬人，说得多有自信，或者名气有多大。

如果你认真阅读任何一种PTSD相关的疗法，没有任何一种会一上来就开刀手术问你创伤经历的。因此如果你找治疗过程里遇到这种咨询师：头两次什么都没做（既没有建立咨访同盟、也没有进行创伤治疗框架介绍、更没有对你的状态进行评估、最最重要是稳定化技巧根本没提过）就开始先问你的创伤事件……不要犹豫，赶！紧！跑！这不是个例，也经常发生在所谓“资深”的治疗创伤的咨询师那里。包括且不限于之前多次提过的常某某。

我自己也有过这种经历，早先“安慰记”里800一小时简历夸成朵花的资深咨询师。第一次咨询我介绍说了过去的咨询经历，她给我布置家庭作业就让从8岁起写人生经历……把我一个严重解离的PTSD吓得不轻。关于咨询的框架结构预期效果，都是第二次第三次我问的时候才支支吾吾讲，也不知道是对疗法不自信还是对流程不熟悉。等第四次我估摸着不对决定结束，已经花掉三千二百元。……一个咨询师，无论有效没效，坐在那里4小时就赚走3200，普通打工人多久能挣回这笔钱？我说这个经历，就是希望大家自己做好功课再去找咨询师，尽量头两次就能确定行不行，不行尽快结束。反正无论你的钱包疼还是你的病症折磨你，咨询师收完钱做完咨询转身走了，良心都不一定会犹豫一下。

因此，无论找个咨询师帮助、还是自学自助，一定不要急于冒进。创伤治疗的第一步必须是稳定化。

2. 所有创伤治疗的第一步：稳定化（非常重要！！）

稳定化，是什么？或者DBT叫做“痛苦耐受”。还有很多书里有不同的名字。简单说来，那些能在极端情绪情况下能让你感觉好一点的事情，都可以被称作稳定化。

稳定化技巧非常的多，书里很多，笔记很多，我也提过非常多次了（欢迎讨论交流补充，小伙伴们可以在评论区留下你最喜欢的稳定化技巧~）。这里不赘述。

要强调的是，稳定化，只是一个相对稳定的过程，正如上一篇DBT里着火的房子一样：如果你没有开始处理创伤，无论掌握多少技巧，你仍然会常常发现身处救火现场分身乏术。因此，这里说说我自己的掌握稳定化标准（可以准备进入下一步的标准）：

1. 不再长期处于解离、或者情绪常常崩溃。
2. 使用TRM的追踪技巧时，能够意识到自己常常处于耐受区间的边缘区域，即已经应激就快要无法支撑，……但并没有整个burn out。
3. 意识到即使自己学习再多稳定化，也无法应对生活里存在的太多太多的应激源，即，稳定化对自己的帮助已经到达一个效率最大化的程度，学更多或者使用更多的效果提升非常有限，不够用了！

申明一下，这些标准只是对我适用。创伤有太多种，每个人经历过的不一样。每个人的性格、个性、喜好和身体情况等等也不一样。请不要生硬套到自己头上。你的标准请你自己去感受和尝试建立。……能够掌握定义自己的权力，也是创伤治疗的一部分！

3. 进入创伤治疗，要治疗什么？

即使掌握再多稳定化技巧，你仍然身处着火的房子。因此，是可以开始勇敢灭火的时候了。

如果你是单次事件的PTSD，那其实这种时候无所谓方法，有啥用啥，非常暴力的PE或者粗鲁的CPT都没问题，医院里才读过一遍EMDR手册的实习生也凑合（我还真听过这种当事人的经历，不吐槽了），上就行。做完治疗回家可以用稳定化，扛一下就过去了。开刀哪有不疼的，找到治疗就很幸运了。（还有人想听我讲为啥我不推荐PE或者CPT吗？这个话题其实之前聊过不止一次。）

如果面对CPTSD，这个话题就会很，复杂。这里，没有特别固定的流程或者规范，……在我看来，非常流程化的明确结构并不是非常合适。而且更重要的是，深陷解离、从小丧失很多自我感受的当事人甚至无法言说自己的痛苦究竟为何。对治疗师来说，如果没有足够经验，甚至都搞不清楚什么状况，更别谈应对。因此，创伤幸存者请牢牢记住本文第一点，慎选创伤治疗师。

我举几个不同的例子，只希望读者理解“还可以这样”，而不希望读者觉得“只应该按照这个”：

• 我现在的创伤咨询师会说，来我们来学DBT的链锁分析，做脆弱管理。因为稳定化只能针对当下的问题，而现在仍然超负荷就是因为在过去没有做好管理导致此刻的应激源太多了。而那些脆弱管理之后仍然不得不面对的trigger，或许就是我们应该首先去处理的创伤。
• 我之前的创伤咨询师会说，你现在感受是什么样的？这对应着你童年早期的什么回忆吗？我们应该从最早的创伤开始处理。

4. 资源！资源！

读者请永远牢记，对CPTSD而言，治疗其实就是，（1）意识到资源存在，并且（2）获取这些资源的过程。这两部分都很重要，其中“意识到资源存在”或许是更困难的。

这里有一点点难度，我试着解释看。

我过去创伤治疗师给我举的例子我一直特别喜欢。正常人每顿该吃一碗饭，一个小孩如果从小都被克扣导致只能吃几口，一直到成年ta也习惯了只吃几口……这个人是意识不到自己饿，也意识不到这件事不对的。强行塞一碗饭给ta，ta不仅无法吃完而且会觉得胃撑的难受。而治疗就是让这个人每天多吃一点点，直到能够正常吃一碗饭而胃也能适应的过程。

这里很重要的其实是CBT（这里或者用图式可能更好）里的信念：我只能吃几口。我不配得到爱。我的学习永远都很差劲。我周围的人都可能伤害我……

这个信念或许会对应着童年时期的某些创伤事件：没有吃饱的饥饿寒冷恐慌、被照顾者遗弃时候的绝望悲伤、寄予希望的大考失利之后恶性循环、校园暴力带来的创痛…………

意识到，这些信念只对曾经的自己有用，但不适用于现在，非常重要。

意识到，一些创伤是因为某些需求没有被满足的丧失，但现在自己有能力满足自己，非常重要。

对这些问题的理解，推荐读者阅读图式相关内容。国内出过两本书，我写过三本的笔记。

只有打破这些信念， 才能在相似的应激反应出现时候，为自己创造出矫正性体验。这是EFT的情绪基膜（需要和上一段图式区分）。

5. 选择疗法和流派？

关于该怎么选，其实之前都聊过了。如果明确回答这个问题的话：

• 自学时候，稳定化技巧+创伤治疗，这两部分结构不变，则你喜欢哪本学哪本。
• 找咨询师的时候，首先考察对方是否有 创伤知情（即创伤知情照护 trauma-informed care/awareness）的相关培训和意识。
• 因为创伤治疗资源匮乏，能遇到的就先用着，疗法流派不如咨询师本人的水平更重要。聊得来和有效最重要。
• 创伤患者不建议学正念。国内正念圈99.99%的从业者都没有任何创伤知情基础，再创伤可能极大。不要和我扯什么MBSR或者MBCT在科研上对PTSD有什么效果。且不说科研上的“有效”在多大程度上可能是假阳性，单是科研上有效的推广到应用那还差十万八千里。另外，又做科研又懂PTSD还了解疗法的也就我了，这事没什么好争的。
• 躯体治疗十分必要。但很多人会在刚开始就因为一些简单的感知刺激就应激。每个人情况不同，如果有可能就选执照的阿汤，或者有创伤知情的教练。更可能的情况是你找不到这些资源，那就多尝试不同的运动方法，自己注意多小心。

6. 暴露相关？

暴露疗法是可以用的，无论PE还是CPT。但是如果有其它选择，就不建议这两种。

（我没有试过按手册步骤来的（生硬的）EMDR，所以不评论。但非常明显，体验和治疗水平有很强正相关。）

从理论上来说，暴露类的疗法非常的粗暴和落伍，虽然有效却会让当事人承受巨大的、没有必要的痛苦。我使用TRM书里这个耐受区间的图简单说明下这件事。黑色是原图，红色、蓝色箭头是我刚加上的。

先简单在这里介绍耐受区间。1-3是低区，对应冻僵；8-10是高区，对应情绪过度唤起或者应激；4-7是人能够正常而舒适的感受区间。灰色的僵直折线在高低区来回摆动的是创伤后遗症，黑色的温和曲线是治疗后希望能正常运作的神经感受系统。（读者如果无法理解这个简单介绍，那就需要阅读更多基础知识。）

那么对于早期的暴露治疗来说，做的是红色箭头这件事：也就是强迫当事人体验高强度的刺激，进入应激状态。然后，理论上来说，当个体逐渐能意识到自己已经不处在危机，之前的过分强烈的神经系统反应是不必要的，应激会逐渐消退，对刺激的耐受程度逐渐增加而……痊愈。

但随着对应激的了解变多，你一定会注意到，如果在横着的灰色虚线也就是耐受区间的边缘没有妥善处理导致状态跳到高区之后，想要再次回到耐受区间是非常非常非常困难和漫长的过程。你可能需要好几天甚至几周的时间来逐渐平复神经系统，这个过程是非常痛苦的。

因此，很多躯体治疗比如SE或者TRE，做的是蓝色箭头这件事：通过一些身体本身的节律来帮助当事人回到稳定的耐受区间。甚至你使用EFT的一些技巧，也是有蓝色箭头的效果，能够顺利引导躯体从强应激反应里出来的。而我个人则最常使用冥想的方法，然后再加上泡温泉、做阿斯汤加、甚至去举铁健身。

所以，在你有选择找一个会蓝色箭头技巧的咨询师的情况下，我不建议只使用红色箭头的疗法。这就是不推荐暴露治疗的原因。

甚至可以说得更极端一点：目前这段咨询过程中，在我日常会经历的应激反应后，一些有效的蓝色箭头治疗已经足够我这部分应激源被解决，整个过程里我完全不需要和我的咨询师说起我过去发生了什么创伤事件。这就是我之前说过的：在CPTSD治疗过程中，并不一定需要创伤经历本身被提及。无论是怎样情境导致的情绪基膜整个激发，矫正性体验是绝对重要的C位。

因此，传统暴露治疗确实是有点过时，它本末倒置了。认为用原始刺激导致应激的红色箭头过程很重要，却忽略了更关键的蓝色部分。

尤其，对于CPTSD患者来说，不仅仅是应激这个话题。如BPD那种极端强烈情绪，本质也是由于幼年没有看护者的引导，情绪在不断累积和忽视之后爆发，形成了这种特定的情绪表达途径。而如果治疗师能够在原始情绪发生过程里带领当事人，让ta学会识别、命名、表达和发泄情绪，改变过去的极端情绪路径，因此，矫正性的情绪表达也就是BPD强烈情绪的解药。

今天就写到这里。有什么欢迎留言。