保险诉讼135-主动脉手术不开胸，重疾险拒赔！看条款约定，还是看法院？
今天这起案例是上海松江区法院审理过的一个案例，并且二审是上海金融法院审理，从结果上来，保险公司被判赔了。
我作为保险经纪人，也是作为保险从业人员，从案件回顾、法院审理、闲话扯淡三个层面分别聊聊这个案例，希望消费者能更加理性看待这类事情。
案件回顾
2019年12月至2022年7月，网约车司机李某在平台上购买重疾险（网约车平台特色的一年期重疾险，应该是只有重症保障，缴费方式为网约车平台日运营单数每日扣款1次，每日最低缴费1元，保险金额按每缴费1元增加1000元累积计算，李先生共计缴费410元，折算保额为41万），保单如下如所示：
2022年5月，李某因胸主动脉夹层B型疾病，进行了胸主动脉手术，如下图;
出院后，李某向保险公司申请理赔41万元
保险公司拒赔，原因是李某所做手术为微创介入手术，不是开胸、开腹手术，并且条款约定不赔介入手术，李某不符合重疾险的赔付标准。标准如下图：
审理情况：
焦点在于：李某接受的手术属于微创治疗介入手术，没有开胸，条款约定未开胸的介入手术不在保险范围内，此条款是否有效。
一审法院：
法院认为，合同中约定的重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”，相关条款应当是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述。但其中关于“开胸”“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。
保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款部分内容应认定无效。
李某以微创介入手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。
后保险公司不服，上诉至上海金融法院，被驳回。
保险法第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
健康险管理办法第20条：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”。
闲话扯淡
1、我们先回到李某所申请的这个重症项目上来：主动脉手术。
恰好，这个病是重疾险规范下的28种重疾之一，理赔标准是由中国保险业协会和中国医师学会共同制定而成，所有的保险公司都用的是同一个规定，而且一字未改。如下图，注意是主动脉手术，不是主动脉疾病
也就是说，在官方那里来看，想要赔偿主动脉手术，也必须要开胸或者开腹（含胸/腹腔镜等微创手术），简单的介入手术不能获赔。
2、我们再回到重疾险的功能上来看，是收入损失险
补偿被保险人因为某种情况需要长期休养导致的收入损失，我们在建议重疾险保额的时候，也是依据年收入来进行估算。
注意：不是报销医疗费用！！这是医疗险的活。
重疾险补偿的一般分为三种：确诊某种重大疾病（恶性肿瘤）、持续某种状态（脑中风后遗症）、做了某种手术（主动脉开胸手术）。只有在出现这三种情况后，被保险人才需要一个长期的休养，重疾险才有赔付的必要性。
李某申请的理赔，就是属于第三种做了某种手术，而这时候将介入手术和开胸开腹手术进行对比，哪个给被保险人带来的伤害更高呢？
考虑一个问题，如果作任何一个手术都可以进行赔偿，那么乳腺纤维瘤手术、颅内良性肿瘤手术、胆囊息肉手术切除等等，是否也可以获赔呢？
3、再次回到现实里面来看，主动脉介入术该怎么赔付
如果单纯按照官方的重疾险来执行，只赔付28种重症+3种轻症，保费或许很少，但是实用性不太够。很多人们日常中认为应该可以赔付的情况，就不能获赔，就比如本次案例。
很多保险公司用大量轻症、中症来进行弥补，比如将主动脉介入手术也纳入到了重疾险赔付范围中，可以赔付保额的30%或者20%。
4、重疾险和医疗险究竟该怎么算？
其实根据法院的审判总结中可以看出来，法院其实是将重疾险当成了医疗险来看，认为重疾险不能限定被保险人的治疗方式，不然很容易引起道德风险。
回到健康险管理办法第20条，明确约定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”
注意，这里强调的是医疗保险，而重疾险不算是医疗保险。
但是重疾险在这类手术的赔付上，以及持续状态的赔付上，确实是非常容易引起道德风险的，只要被保险人愿意付出这个成本，保险公司就可以赔付。
当然，在这个地方我作为一名保险经纪人，我客户获得赔偿而感到高兴。同时作为一名保险从业者，我更加应该知道保险为什么能赔、为什么不能赔，这次才是关键的事情。
而不能简单地站在道德制高点上，认为保险公司就应该无条件地赔付所有申请。
假如被拒赔了，如何去争取赔偿，才能在以后的从业中更好地服务于客户。
