01-16：NIFTP，为什么被踢出甲状腺癌？
前言
每年在甲状腺癌群体中
都会流传出“甲状腺乳头状癌将不再是癌”
之类的谣言
但在甲状腺癌的历史上
确实有一种甲状腺乳头状癌
逆风翻盘退出甲状腺癌划入低风险肿瘤
它就是本期文章的主角NIFTP
中文名非常长一行字写不下
具有乳头状癌核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤
在它被踢出甲状腺癌之前叫EFVPTC
中文名非浸润性包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌
来源：网络
NIFTP的前世今生
01、2016年之前：属于恶性乳头状癌
在1959年之前
病理学家们对甲状腺癌的分类非常简单
单纯分为乳头状癌和滤泡癌
乳头状是乳头状癌的病理学支柱
滤泡是滤泡性腺瘤/癌的诊断支柱
DOI：10.1210/jc.2016-2976
直到1959年Hazard等人发现了髓样癌
改变了甲状腺癌的分类格局
专家们意识到甲状腺癌分类不是那么简单
1960年
Lindsay等人发现了乳头状和滤泡癌的混合癌
并在《甲状腺癌》的书中原创性命名FVPTC
意为具有滤泡生长模式并伴乳头状癌核特征的
滤泡亚型甲状腺乳头状癌
它就是NIFTP的前身
1977 年
Chen和Rosai首次对FVPTC进行了病理分析
提出了FVPTC和乳头状癌的鉴别方法
该肿瘤和乳头状癌类似但没有乳头状突起
并且观察了6名患者的特征
总结出浸润性、无包膜、淋巴结转移
以及死亡率高
从此开启了滤泡性乳头状癌诊断的时代
当然Jeff现在对6个案例进行复盘不难发现
案例均为广泛浸润型滤泡性乳头状癌IEFVPTC
20世纪八十年代之后
大家普遍把核形态的特征
作为乳头状癌诊断中最重要的标准
面对FVPTC这种混合形态的肿瘤
无论滤泡模式占主导地位如何
都会被默认归类为乳头状癌
诊断滤泡细胞来源肿瘤的 4 个基本形态学特征是(1) 乳头状生长模式，(2) 滤泡生长模式，(3) 肿瘤包膜的存在及其以包膜或血管侵犯形式的侵袭，以及 ( 4）乳头状癌典型的核形态改变。（A，B）黑色竖条代表诊断为乳头状癌（左）和滤泡性癌（右）的病例之间的组织学边界（A，B）。这 4 种形态学特征与这些肿瘤的诊断亚型 (C) 和分子特征相关。
备注：*，侵犯肿瘤包膜或血管间隙。FA/FC，滤泡性腺瘤/滤泡性癌；FC，滤泡癌；PTC，甲状腺乳头状癌；PTC-Cl，经典甲状腺乳头状癌；PTC-EFV，甲状腺乳头状癌的完全包膜/界限清楚的滤泡型变体（有或没有侵犯被膜和血管侵犯）；PTC-IFV，甲状腺乳头状癌的浸润性滤泡变异型（浸润性肿瘤，肿瘤包膜部分或缺失）。
DOI：10.1210/jc.2016-2976
来源：网络
02、2016年之后：成功退出甲状腺癌
2000年
Williams提出恶性潜能未定的高分化肿瘤概念
用来命名在形态学上非浸润性、
或者可疑浸润具有不确定PTC细胞核特点的
包裹性滤泡生长模式的病变
认为此类肿瘤恶性为恶性程度极低的交界性肿瘤
这里面也包括一部分FVPTC
随着分子技术的进步和甲状腺癌研究的加深
专家们发现
FVPTC有两种截然不同的临床类别
浸润性的有更强的进展倾向
包裹性的有更多的惰性特征
包裹性FVPTC类似良性腺瘤、风险可忽略不计
在取样仔细排除包膜或血管侵犯后
这种FVPTC没有任何复发或死亡的风险
随着国际上对惰性癌被过度治疗的重视
2012年
美国国家癌症研究所对此进行了讨论
希望对于此类惰性癌用肿瘤进行替代
2016年
由Nikiforov领导28名专家组成的国际研究组
对109例包裹性FVPTC患者队列进行研究
这些患者无论初始治疗情况如何
经过超过10年的随访之后
没有一个患者出现癌症复发
在重新评估包裹性滤泡亚型乳头状癌后
基于其极低恶性风险重新命名为NIFTP
具有乳头状癌核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤
随后
NIFTP 被主流临床管理指南采用
包括ATA、NCCN、AHNS等纳入指南
DOI：10.1007/s12105-019-01124-z
2017年WHO第4版甲状腺肿瘤分类中
正式采纳了NIFTP和交界性肿瘤的概念
同时也宣告了EFVPTC被正式踢出甲状腺癌
降级成为一种低风险的甲状腺肿瘤
高分化甲状腺癌组织学定义和分类的变化时间表。
备注：FC，滤泡癌；NIFTP，具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤；PTC，甲状腺乳头状癌；PTC-EFV，甲状腺乳头状癌的包膜滤泡变异型；PTC FV，滤泡性甲状腺乳头状癌；TCGA，癌症基因组图谱研究网络；WDT-UMP，恶性潜能不确定的高分化肿瘤。
DOI：10.1210/jc.2016-2976
来源：网络
02、NIFTP：诊断标准和鉴别方法
2016年
Nikiforov等人制定了原版的NIFTP诊断标准
具体如下
DOI：10.1007/s12105-019-01124-z
2018年6月
Nikiforov等人对NIFTP诊断标准进行了修订
将原标准中的乳头状结构＜1%
修改为缺乏形成良好的乳头状结构
在原标准作为主要标准的基础上
增加了次要标准:
经分子检测或免疫组化检测无Braf-V600E突变
无TERT、TP53 等其它高危突变
典型NIFTP核评分一般为2分
对于核特征评分为3分的病例
建议对整个肿瘤进行检查以排除乳头状结构
推荐进行Braf-V600E免疫组化或分子检测
但不作为强制性要求
DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2021.09.013
2022年
WHO第5版甲状腺肿瘤分类标准出台
对于NIFTP的诊断要求是
NIFTP主要需要鉴别真乳头和假乳头结构
在没有BRAF-V600E突变的前提下
如果有极少数的乳头状核型存在也诊断NIFTP
对于诊断存在疑问可以辅助分子和基因检测
如果结节出现了TERT突变则提示诊断错误
存在TERT突变的应为恶性甲状腺乳头状癌
相关文章：
01：综述：WHO最新甲状腺肿瘤分类（1.01版）
02：科技躺平！精准排查侵袭性甲状腺癌（侵袭亚型、低分化、未分化等）
03：基因突变与甲状腺癌侵袭、进展关系
来源：网络
后记
NIFTP被踢出甲状腺癌
其实拉开了一系列复杂社会事件和医疗变革的序幕
大家既应该感到庆幸
我们生活在2016年NIFTP诊断标准之后的时代
但我们也有很多遗憾
目前绝大部分医院根本无法正确诊断NIFTP
术前超声也仅有极少数医生能考虑到NIFTP
在发病比例上
全球NIFTP的发病比例约为6%印度高达14.4%
但我国NIFTP的诊断比例仅为0.4%
这里面的差距让我们细思极恐
意味着医院手术开出来的5-14%的“乳头状癌”
其本质上可能是NIFTP
NIFTP和乳头状核型良性腺瘤的存在
一定程度上增加了“惰性乳头状癌”的占比
而小文青、吉林艾艾硬推观察之流
为之欣喜如狂的1.5cm-2cm无转移的乳头状癌
相当比例或者就是NIFTP也不足为奇
因为真正的大于1厘米的乳头状癌
除Jeff护盾淋巴结转移减少之外
往往中央区和侧颈区都有一定数量的淋巴结转移
站在过去80年甲状腺癌的病理分类角度
我们会理解“永远在路上”这个概念
因为乳头状癌和滤泡癌乃至良性腺瘤
真正的病理学专家们会知道诊断的边界非常模糊
病理之间的界限随着时代变迁不断被重新划定
我们要把现在当做过去
站在未来的视角看现在尤为重要
另外就是Jeff曾多次预言
甲状腺癌在卷超声科、甲状腺外科、核医学科之后
现在早已进入了卷病理科的时代
甲状腺癌的飞速发展
迫切需要更多更高级别的病理学专家
如果大家努力采取措施
把乳头状核结构的良性腺瘤、NIFTP
以及＜1cm乳头状癌中的惰性癌准确划分出来
而不是通过忽悠、浮夸的方式去误导、去糊弄
甲状腺癌才能真正发展
甲状腺癌患者群体的素质才能提升
按照卸甲而行群友的原话
能精准划分出惰性甲状腺癌和侵袭癌的人
才是真正造福甲状腺癌患者的活神仙
本期文章到此结束，感谢大家的阅读！
