倪海厦内经课笔记（60） - 刺热篇之五臓热病的辨证、刺法、面色与气穴
三十二、刺热篇
三十二-1、热病（肝、心、脾、肺、肾）
原文：
肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。庚辛甚，甲乙大汗。气逆则庚辛死。刺足厥阴、少阳。其逆则头痛员员，脉引冲头也。
心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛，烦闷，善呕，头痛，面赤，无汗。壬癸甚，丙丁大汗。气逆则壬癸死。刺手少阴、太阳。
脾热病者，先头重，颊痛，烦心，颜青，欲呕，身热。热争则腰痛，不可用俛仰。腹满泄，两颔痛。甲乙甚，戊己大汗。气逆则甲乙死。刺足太阴、阳明。
肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。丙丁甚，庚辛大汗。气逆则丙丁死。刺手太阴、阳明，出血如大豆，立已。
肾热病者，先腰痛，胻（héng）酸，苦渴数饮，身热。热争则项痛而强，胻寒且酸，足下热，不欲言。其逆则项痛，员员澹澹然。戊己甚，壬癸大汗，气逆则戊己死。刺足少阴、太阳。
诸汗者，至其所胜日，汗出也。
倪师注释：
肝生热病时，（肝炎）病人必小便先黄，腹中隐痛且容易疲劳，身体发热。一旦热盛，会造成病人狂言乱语，易受惊吓，胸胁满痛，手足躁扰不安，无法安卧。此病若逢庚辛金日受克之时，必加倍严重，甲乙木日当令之时，必生大汗。一旦呼吸短促，手足冰冷，阴阳相绝，病人必于庚辛日受克之日而死。吾人可用针刺足厥阴与少阳两经。脉气上逆必产生头顶阵阵痛，这是脉气上冲头面之故也（肝经支络入百会穴）。
心发生热病时，先有悒悒（yì）不乐的症状，数日后才生热症。热盛则发生急剧的心痛，情志烦闷不舒，易呕，头疼面色赤红，身无汗出。如逢壬癸水日为受克之期，病必加重，逢丙丁火日为当令之期，必生大汗。一旦呼吸短气，手足冰冷，这是危症，病人必于壬癸水日死亡。可刺手少阴心经与手太阳小肠经来施治。
脾臓生热病时，病人会先头重脚轻，再两颊痛，心烦，面青，想呕又不吐，身体发热。热盛时则腰部痛，无法前后弯曲，少腹胀满下痢，两侧颔部痛。如逢甲乙木日为受克之期，病势必加重，戊己土日为当令之期，必生大汗。一旦有呼吸短促，手足冰冷的危症，逢甲乙木日必死，可刺足太阴脾经与足阳明胃经。
肺有热病时，初始必感皮毛战栗，再会厌恶风吹与寒气，舌生黄苔，身体发热。热盛时则生喘咳不止，胸肋背部疼痛，无法深呼吸，头痛强烈，汗出皮表且感觉寒冷。此病逢丙丁火日为受制之期，遇庚辛金日为当令之期，必生大汗。一旦呼吸短促，手足冰冷是危症，逢丙丁日必死，可刺手太阴肺经与手阳明大肠经，使其出血如大豆般之大小，立可痊愈。
肾臓生热病者，先产生腰痛和足胫酸痛，苦于口渴饮水不止，身体发热。热盛时则生项强头痛，足胫寒冷且酸。足底热，不欲多言。危险时会有项部疼痛，走路摇晃不定。戊己土日为受制之期，病必加重。壬癸日为当令之期，必生大汗，一旦呼吸短促，手足冰冷，逢戊己土日必死。可针刺足少阴肾经与足太阳膀胱经。以上所有热症，出汗时必是其臓气最旺之时，即属性相同之期。
课堂笔记：
1.刺热论这一篇，专门讲遇到热病时该如何针刺。
2.“肝热病者”，这个讲的是急性肝炎或类似的肝病。
3.“小便先黄”，肝经络阴器，所以肝一热的时候小便就是黄的。
4.中医用“阴阳、表里、虚实、寒热”的八纲来辨证，中药也有分寒热和虚实。如果病人便秘，要分是热实还是寒实。例如小便出来是黄的，通通是热证；小便是白的、脸色是苍白的、脉细小的，都代表了寒证。
寒证就是小肠大肠不蠕动，停在那边，所以寒证便秘的病人不会觉得肚子痛。但热实的病人就不一样了，干大便排不出来就会在肠子里面搅动，肚子会很痛。
所以处方也分两种：如果是热实，中药就会开去热和去实的；如果是寒实，中医就会开去寒和去实的。其中去实的药是一样的。
5.“腹痛，多卧，身热”，寒症的肚子不痛，热症的肚子很痛。
6.“热争则狂言及惊”，容易受到惊吓、乱讲话。
7.“胁满痛”，两个胸胁、胁肋就是肝臓所在之处，所以这里会满痛。
8.“手足躁，不得安卧。”这是肝经的症状。因为肝主怒。尤其在受热时，情绪会非常不好，手足会燥扰，没办法好好睡觉。
9.“庚辛甚，甲乙大汗。气逆则庚辛死。”甲乙是木，庚辛是金，金克木。所以肝臓病遇到甲乙日时，即木病遇到木日，就会病起，所以会大汗；遇到庚辛日时，金火相刑，就是最不好的时候，这时如果气逆即脚冰冷，就是死日。
10.“刺足厥阴、少阳。其逆则头痛员员，脉引冲头也。”这时下手刺足厥阴肝经与足少阳胆经。病人如果气逆，即脉气冲到头面上，造成一阵一阵地头痛，你就在肝经的俞穴太冲和胆经的原穴丘墟上用刺法。因为肝经是阴经，没有原穴，所以用俞穴来代表，即太冲。
11.关于五臓之热的治疗，可以用针灸，这只是一种。我们后面还有很多治病的手法，张仲景也留下很多处方。
12.“心热病者，先不乐，数日乃热。”如果炎症（热症）在心臓，病初时病人会很不开心——因为心主喜，心臓好的人是很开心的。几天以后，热开始发了。
13.热跟火怎么区分？太阳照下来的、看不见的天阳，是热；看得见的、在燃烧的，是火。在中医观念里，热和火是不一样的。所以我们有祛热的药，有降火的药，这是两回事。
14.“热争则卒心痛，烦闷，善呕，头痛，面赤，无汗。”心是相火，现在又热，受到伤害，所以整个心里面的阳都往外跑。心主红色，所以心阳跑到脸上就面赤了。
15.“壬癸甚，丙丁大汗。气逆则壬癸死。”丙丁是火，壬癸是水，水克火。所以心是火，遇到丙丁本火日时，会大汗，即病起；遇到壬癸水日时，如果气逆（脚冰冷），就会死。
16.“刺手少阴、太阳。”此时的针刺手法就是刺手少阴心经和手太阳小肠经。一般在四肢上取穴时，都是以原络穴为主，即主客治疗法，又称原络治疗法。
17.“脾热病者，先头重”，脾臓热的时候，头先重，因为脾主湿。你要记得，病人身上没有痛，但只要他跟你讲感觉身体很沉重，你就治他的脾臓。因为脾主湿，湿很重的一个东西，脾病就好像身上提着一桶水，非常沉重。
18.“颊痛，烦心，颜青，欲呕，身热。”颜青，脸会发青，为什么？因为脾热太过了，反侮到肝臓，肝的青色会被表现在脸上面。脾主湿，脾有问题时，例如湿很盛、肿大，就会顶到胃，胃受到压迫，就一定会感觉恶心、想吐、吃不下东西。
19.“热争则腰痛，不可用俛仰。”热症都会有身热的现象。热太盛的话，为什么会腰痛呢？所有少腹，都是脾臓在管。当脾湿很盛的时候，肚子会往下坠，病人的腰就会有被牵扯到的痛。
*20.“腹满泄，两颔痛。”腹者脾土之郛（fú）郭，故腹满泄。胃之悍气上冲头者，循牙车，下人迎，故颔（hàn，下巴）下痛也。
21.“甲乙甚，戊己大汗。气逆则甲乙死。”甲乙是木日，戊己是土日，木克土。所以当脾臓病遇到戊己日时会大汗、病起，遇到甲乙的相克之日时会更严重。如果气逆即手脚厥冷，病人会死。
22.死的证，都是阳绝了。手和脚为人体末梢，都是阴阳交汇的地方。当阳开始绝的时候，会从末梢开始往身上冷，即手脚冰冷代表着阳绝，当然会出现死证。
23.“刺足太阴、阳明。”刺法是选择足太阴脾经和足阳明胃经的穴道。你可以选择足三里、三阴交，因为这些穴道无所谓补泻。
24.“肺热病者，先淅然厥，起毫毛”，肺热病发时，皮肤会先感觉一点点冷，汗毛立正起来。因为肺主皮毛。
25.“恶风寒”，风吹到很难过。诸位记得，只要中医一讲到风，指的就是阳——风就是阳。心肺在上焦，故胸是阳的地方，所以很讨厌风吹啊。
26.“舌上黄，身热。”肺在管舌苔，所以肺一热的时候，舌苔就黄掉了。
27.“热争则喘咳，痛走胸膺背”，即这个痛从胸部这样环绕一圈到背后，这是奇经的阳维脉经过的地方。也就是说，肺热会引起阳维痛。
28.如果病人没有身热，只是围着胸肋走的痛，那这是属于阳维脉痛。下针外关穴，痛就去掉了。
29.“不得大息，头痛不堪”，没有办法做深呼吸。头痛很重，是因为阳受损，一直往上冲。
30.“汗出而寒”，肺主皮毛，肺一热的时候，毛孔张开来，汗又不断地流，阳热一直往外走，不能固护体表，病人就会感受到外面的寒。
31.“刺手太阴、阳明”，这时可以针手太阴肺经与手阳明大肠经。
32.“出血如大豆，立已。”如果我们要出血，绝大多数是在井穴上放血。《针灸大成》认为五俞穴中，“井主心下满”“荥（荣）穴主身热”。所以诸位记得，凡是热症，都可以下荥（荣）穴。我们祛热的方法很多，你只要在四肢末梢和经脉的地方看到有青筋冒出来的，通通可以放血。一放血，热就退掉了。
33.“肾热病者，先腰痛，胻（héng）酸，苦渴数饮，身热。”肾发炎，有热的话，刚开始腰痛。胻即足胫、脚颈的地方，这里会酸痛。再就是非常渴，想一直喝水。
34.肾臓有问题时，嘴巴都会有点燥渴。因为肾主唾液（金津玉液），当唾液没了，就代表肾臓有问题。
35.觉得很渴一直想喝水，除了肾臓出问题，还有一种可能是中午在外面吃了放了很多味精的饭菜。所以吃味精伤肾，不要吃味精。
36.“热争则项痛而强，胻寒且酸”，膀胱经与肾经是表里经，所以我们可以看到病人“胻寒”，即脚的胫骨是冰冷的。
37.“足下热，不欲言。”正常的脚应该是脚底热、脚背冷。肾病者是脚底与脚背都热起来。
38.“戊己甚，壬癸大汗，气逆则戊己死。”戊己为土，壬癸为水，土克水。故肾臓病在土日会严重。
39.“诸汗者，至其所胜日，汗出也。”所有会发汗的，会在它所克胜的日子出汗。
三十二-2、热病之面色
原文：
肝热病者，左颊先赤。心热病者，颜先赤。脾热病者，鼻先赤。肺热病者，右颊先赤。肾热病者，颐先赤。
病虽未发，见赤色者刺之。名曰，治未病。
热病从部所起者，至期而已。其刺之反者，三周而已。重逆则死。诸当汗者，至其所胜日，汗大出也。
诸治热病，以饮之寒水，乃刺之。必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。
倪师注释：
肝发热（炎）之病人，必左颊位先赤。心发热之病人，必额上先赤。脾发热之病人，必鼻上先赤。肺发热之病人，必右颊先赤。肾发热之病人，必下颔先赤。能于未发病时，已见赤色而施治者，就是髙明之医师治病于未发之时也。
如果热病皆从其部位起赤色，施治得当，则在到臓气最旺之日必痊愈。如刺法不当，则必须要过笫三次臓气最旺之日才会好，严重的逆治会使病人死亡。因为热病要汗出而止，必在当值气旺之日方可大汗。
治疗各臓之热病，必先令患者饮入大量之冷水再施刺法。令其穿薄的衣服，居于阴凉处，令身体变冷而停止施治。
课堂笔记：
1.在中医的《内经》理论中，人的脸颊左边是肝，下巴是心，中间是脾，右边是肺，额头是肾，这五个臓的位置分别代表着木、火、土、金、水。
2.“肝热病者，左颊先赤。”肝有热的时候，左边的颊呢，先会看到赤色。
3.“脾热病者，鼻先赤。肺热病者，右颊先赤。”脾热的时候，鼻子会看见赤色。肺热的时候，脸颊右边会先看见赤色。
4.“心热病者，颜先赤。”“肾热病者，颐先赤。”心热的时候，会在额头上看见赤色。肾有热的时候，会在下巴看见赤色。心和肾这两个的颜色是相反的。因为火气往上冲，造成额头上是红色。就好像《易经》的先天之卦象“火水未济卦”与后天之卦象“水火既济卦”的关系，上下是倒过来的。
5.如果只有眼角上方攒竹这里有一点点红了，那是痔疮，不是心热。
6.“病虽未发，见赤色者刺之。名曰，治未病。”当热病还没有开始发，你看到脸色变化，知道此人要发热病了，就先刺，病就不发了。这是上工治未病，通过望诊就可以看到。
7.“热病从部所起者，至期而已。其刺之反者，三周而已。重逆则死。”正常情况下，热病会在所克胜之时，气最旺的时候就好了。但是如果刺错了，病程就需要三个周期才会好。即病人还是会好，但时间会拉得比较长。如果是严重的逆刺，刺得完全不对，病人就会死。
8.“诸治热病，以饮之寒水，乃刺之。必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。”在治疗所有的热病时，即在下针之前，要让病人大量喝冷水，衣服要穿得薄一点，住得地方也要冷一点，不要太热。这是治热病的方式。
三十二-3、五十九刺
原文：
热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足少阴。病甚者，为五十九刺。热病始手臂痛者，刺手阳明太阴而汗出止。热病始于头首者，刺项太阳而汗出止。热病始于足胫者，刺足阳明而汗出止。热病先身重、骨痛、耳聋、好暝，刺足少阴。病甚为五十九刺。热病先眩冒而热，胸胁满，刺足少阴、少阳。
太阳之脉，色荣颧骨，热病也。荣未交，曰，今且得汗，待时而已。与厥阴脉争见者，死期不过三日。其热病内连肾，少阳之脉色也。少阳之脉，色荣颊前，热病也。荣未交，曰今且得汗，待时而已。与少阴脉争见者，死期不过三日。
倪师注释：
凡热病，若先见胸胁部痛，手足躁扰，可用刺法来泻足少阳胆经，补法来强化足太阴脾经。病情剧者，可依《水热穴论》中的五十九穴来针刺泻热。
若热病初时手臂疼痛的，可刺乎阳明手太阴二经，令其汗出而止。热病初生于头部者，可刺项部太阳经穴，令其汗出而止。热病始生于足胫者，可刺足阳明胃经，令其汗出而止。热病先发生全身沉重、骨头瘸、耳聋、目昏眩者，可刺足少阴肾经。严重时可利用《水热病论》中的五十九穴来针刺去热。热病若先发生目眩晕而发热、胸胁苦满，可刺足少阴肾经穴与足少阳胆经来治疗。
太阳病脉现，病人面色光亮，两颧发赤，此为热病也。赤色停留不动，则可说，只须得汗即愈，只是时间的问题而已。若脉呈现太阳与厥阴相互争夺者，死期不出三日了。
若太阳热病内延肾臓，则会呈现少阳之脉与色。少阳的脉出现与色赤在两颊，这是热病。若赤色不传变，即可说，一旦得汗即愈，时机未至尔。若此时又与少阴脉互见且相争者，死在三日之内。
课堂笔记：
1.《黄帝内经》的第六十一篇《水热穴论》讲的就是五十九刺，到那时我们再介绍五十九刺。
2.“热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足少阴。”热病患者，如果是从胸胁开始发热的，就刺足少阳胆经，补足太阴脾经（泻木补土）。因为胸胁痛是肝和胆。
3.“热病始手臂痛者，刺手阳明太阴而汗出止。”如果热病是从开始手臂开始痛的，就刺手阳明大肠经和手太阴肺经。
4.“热病始于头首者，刺项太阳而汗出止。”如果是热痛始于头顶的，头顶即太阳经，故刺足太阳膀胱经。
5.“热病始于足胫者，刺足阳明而汗出止。”如果热痛始于足胫的，足阳明胃经是连着足胫的走，故刺足阳明胃经。
6.“热病先身重、骨痛、耳聋、好暝，刺足少阴。”身重代表太阴，你就可以在足太阴脾经上刺。骨痛、耳聋、眼睛发黑，这些都是少阴证，你可以刺足少阴肾经。
8.“太阳之脉，色荣颧骨，热病也。荣未交，曰，今且得汗，待时而已。”如果颧骨的颜色很浓、很鲜、很光亮，这都是阳热之病。热病会从脸上看出来，这是“荣未交”，即血还没有交接过来。凡是热病在表、在太阳经，通通是汗解。
9.“与厥阴脉争见者，死期不过三日。”太阳脉是阳，寸脉也是阳，故会比较浮一点。如果太阳脉和厥阴脉相碰到在一起，死期不过三日。
三十二-4、热病气穴
原文：
热病气穴：三椎下间，主胸中热；四椎下间，主鬲中热；五椎下间，主肝热；六椎下间，主脾热；七椎下间，主肾热；荣在骶也。项上三椎陷者中也。
颊下逆颧为大瘕。下牙车为腹满。颧后为胁痛。颊上者，鬲上也。
倪师注释：
凡热病必有气穴，三椎下身柱位痛，必主胸中大热。四椎下有痛点，必主横膈有热。五椎下有痛点，必主肝臓热。六椎下有压痛点，主脾臓热。七椎下有压痛点，主肾臓热。这些都是在督脉上可察知的反应病点。这是以第三椎身柱穴位为标准来察的法则。
自两颊下方赤色逆行上颧，表示腹中有大硬块。如赤色向下牙颊车位扩散，必有腹满之症。颊下向上位扩散赤色者，为饮食已不入口的疾病。
课堂笔记：
1.“三椎下间，主胸中热；四椎下间，主鬲中热；五椎下间，主肝热；六椎下间，主脾热；七椎下间，主肾热；”根据足太阳膀胱经的经络顺序上，第三椎是肺俞，第四椎是厥阴俞，第五椎是心俞，第六椎是督枢，第七椎是膈俞，第九椎是肝俞，第十一椎是脾俞。现在这几个气穴全部往上走了，为什么？
太阳受病时，这个病结在背上，与督脉是连到的。热的本性就是往上冲的，当这个热进入督脉时，我们会在头面上可以看到相应的颜色。所以当肺、膈中、肝、脾、肾之气，原本在下面，也会随着热病的气血往上升。
2.“荣在骶也。项上三椎陷者中也。”血在骶骨那边，尾椎骨这一带。
3.除了帮你做诊断，这些气穴都是可以下针的。当你在背后按到督脉有压痛点，就可以在督脉及旁边下针，即在它的俞穴下针。在督脉直接下针时你的针碰到骨头就可以了。
4.我们的目的是要散热，故起针时不要扪针，即起针时，针直接拔出，手不要按针口，让气漏一点出来比较好。
4.“颊下逆颧为大瘕。”大瘕就是肚子里面长东西了。即脸颊的颜色由往颧骨上逆，赤色往上逆，代表着腹中有硬块，例如子宫肿瘤。
5.“下牙车为腹满。颧后为胁痛。颊上者，鬲上也。”下牙车即地仓、颊车的地方。如果在这里看到赤色，代表肚子涨满。如果是在颧后看到赤色，代表两胁会痛。
注：标记*的句子为补充译注，摘自姚春鹏版《黄帝内经》。
