【讲座搬运】注意缺陷多动障碍的现代观念（二）

本文为Peter Hill 2024年3月11日在Gresham College 讲座摘要的第二部分。演讲题目为注意缺陷多动障碍（ADHD）的现代观念。演讲视频请戳这里。各国诊断标准不同，文中介绍多为英国、美国和欧陆的情况，但演讲提及一些前沿研究，值得译为中文。

演讲者Peter Hill, 儿童及青少年精神病学教授及顾问，曾就任伦敦大学圣乔治学院、伦敦大奥蒙德街儿童医院（Great Ormond Street Hospital for Children）高级学术和临床职位，英国皇家医学会、皇家儿科医学院、皇家精神科医学院三院院士。现工作于私人医疗机构。

Gresham College 于1597年成立于伦敦，为一家不接受学生和颁发学位的高等教育机构。自成立以来向公众提供免费讲座。自2001年来，所有讲座可在线获得。

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接下来讨论注意缺陷多动障碍的病理。当我们谈论“神经发展障碍”时，“神经”的意思是“大脑”。大脑是注意缺陷多动障碍研究的核心。Hill 教授展示了一幅图片，比较了7至13岁（童年晚期）注意缺陷多动障碍和典型神经者的大脑皮层发育，注意缺陷多动障碍儿童在图中紫色部分的皮层发育更慢、更薄。当关注更长的年龄跨度时，注意缺陷多动障碍人士在三个大脑区域，即背外侧前额叶皮层（和工作记忆有关）、额叶下皮层（和抑制冲动有关，易受酒精影响）、顶叶皮层（和焦虑有关），相较神经典型者欠发育。Hill 教授引用注意缺陷多动障碍大脑成像皇后Kacha Rubia 的表述，“注意缺陷多动障碍的成因是发育未成熟的大脑结构”。这并不意味着注意缺陷多动障碍人士的大脑完全未发育成熟，而是说他们的皮层在上述三个关键位置发育得更薄。发育未成熟也和神经布线有关。注意缺陷多动障碍人士在上述三个位置附近的神经元之间的连接缺少条理。神经元之间的连接可以量化，但必须借助数学工具，所以不适宜在科普讲座中讨论。

Hill 教授展示了大脑解剖侧视图。神经通路从中脑基底核出发，通向前额皮层，所以和抑制冲动行为的前额皮层相关；也通向纹状体，和控制运动相关。另一条通路从脑干蓝斑核出发，走得更远，达到负责注意力控制的顶叶皮层。这三条神经通路是有效的注意缺陷多动障碍药物的作用机制。这些药物帮助突触进行神经传递，从而帮助注意、工作记忆和冲动抑制。

大脑有两种思考方式（注：即所谓的fast thinking 和slow thinking），动用不同通路。其中一种是无意识的方式，例如回忆近期的记忆、念及自己和亲近的人、进行类似白日梦的思考，和特定任务无关，是大脑的默认思考方式。任务中心的思考方式与此相反。Hill 教授展示了无意识思考的大脑成像，图中绿色的区域和无意识思考有关，但也存在从事任务中心思考的橘色区域，位于大脑的不同位置。任何人都可以从无意识思考中获益，尤其是在尝试入睡时。但当接到认知任务（例如代数题）时，需要关闭无意识思考、开启任务中心思考；注意缺陷多动障碍的大脑无法从事这个工作。当注意缺陷多动障碍的大脑舒适地进行白日梦，但忽然面对一个需要集中注意力的任务时，它可以开启任务中心思考，但无法关闭无意识思考。所以注意缺陷多动障碍人士在上课或工作时看起来像在做白日梦。多个研究已经表明虽然并非所有注意缺陷多动障碍人士都存在这个问题（所以不能用大脑成像做诊断手段），但它是这个多样化的群体中的常见情况。

回到注意缺陷/多动障碍的两个方面。人们注意到一小部分注意缺陷多动障碍人士可以主要表现为两方面障碍的其中一个方面，注意缺陷障碍或多动/冲动障碍。这些人对药物的应答和合并两方面障碍的人士相同。主要表现为注意缺陷（例如保持专注、自我组织）障碍的人士多数是曾经合并两方面障碍的人士，只是随年龄增长，例如从童年进入成年，主要表现一种障碍。主要表现为多动/冲动障碍的人士多数是儿童，他们也可转化为注意缺陷障碍。

女孩中的注意缺陷多动障碍多数表现为注意不足。她们不会坐不住、发出很大噪音或在课堂里表现得对立，所以她们很少被转诊。她们经常表现为白日梦，有时不会回答他人发起的对话，但她们不会像注意缺陷多动障碍的男孩一样让父母疲惫。因为如此，女孩们经常被诊所忽视，也因此在学业上挣扎，不能实现她们智力允许的学业水平，或因为看起来做白日梦而无法长期从事工作。女孩们也更倾向于伪装和隐藏自己的障碍、表现为一个好学生，正如一些自闭症谱系人士会做出伪装。面对负面经验，女孩们更可能出现情绪化的反应，例如哭泣、心情沮丧、自尊受挫。女孩们的表现更加不稳定。因为上述所有原因，女孩们更可能被误诊为焦虑甚至人格障碍，也因为不能得到正确诊断而无法得到有效治疗。

Hill 教授展示了2015-2023年儿童和成人得到注意缺陷多动障碍处方药物的数量，成人得到处方药物的数量在2022年超过了儿童。成年人中的注意缺陷多动障碍越来越得到认识。成人中两方面障碍仍可能合并，但注意缺陷更可能是主要表现，并表现得更加微妙。幸运的是人们现在关注成年人自述的注意缺陷多动障碍经验。相比“我总是停不下来”，“我无法保持专注”，成人更可能自我报告为“我非常容易疲惫”，抱怨健忘，或抱怨走神（无休止地冒出新的想法，或无法停止想一件事情，如同“掉进兔子洞”）。成年人更可能遏制注意缺陷多动倾向，来表现雇主、配偶、子女希望看到的行为，这也使他们感觉更加疲惫。成年人中常见弱认知执行能力（weak cognitive executive skills）。认知执行能力是计划、自我组织、有条理地完成任务等等会在时间管理课程里讲到的东西。因为弱认知执行能力，完成他人或自我设置的任务非常令人疲惫。他们知道该去做什么，但无法让自己去执行。

Hill 教授由此认为注意缺陷多动障碍的评估必须详尽和结构化，必须面对面完成。Hill 教授不相信远程评估，因为评估中的一项是患者能否耐受药物，而这必须经过身体检查。评估也必须结构化，如使用ACE, ACE+等手段，系统性地评估导致残疾的条件。评估也需要考虑共病，并且有见证者（不只是寻求医疗帮助的本人）在场。自我诊断可以接受，但必须经过医疗机构恰当地确认。如果确认只是收集一些量表上的星星，Hill 教授认为是不良的医疗实践。

重要的问题是，注意缺陷多动障碍的定义正确吗？显然不完全正确，因为定义主要来自男孩，而男孩不能代表整个世界。越多的考虑女孩、女性和成人，人们就越多怀疑现行的定义。最近两年来，我们认识到了认知脱离综合征（cognitive disengagement syndrome，曾被称为slow mental processing，更早之前在美国被称为sluggish cognitive processing，但英国人不太喜欢称人sluggish）。认知脱离综合征表现为安静、反应缓慢、空洞，对问题和对话应答缓慢。他们在亲近的朋友中表现正常，但如果问需要怎样坐地铁，他们需要想很久但能给出准确的回答。他们会表现昏昏欲睡。这是注意缺陷障碍的一种变体。约18个月之前Becker 等人对认知脱离综合征做出了详细描述并重做了命名。问题是，人们会认为它是注意缺陷多动障碍的一部分吗？约20%主要表现注意缺陷障碍的成人符合认知脱离综合征的描述。一些符合认知脱离综合征描述的人不符合注意缺陷多动障碍的诊断标准。所以认知脱离综合征似乎是注意缺陷多动障碍的一部分，又似乎是一个独立的综合征。

情绪自我调节不足（deficient emotional self-regulation）也是如此。它表现为爆发的愤怒应对极小的挑衅，情绪（尤其是愤怒）的自我调教不足。这些人极难相处，对愤怒和沮丧无法抑制，无法使自己冷静。 他们的注意力无法从感受到的挑衅中转移。大约70%注意缺陷多动障碍的男性青少年表现情绪自我调节不足，并且可能到成年仍是如此，使他们无法和人相处。如前所述，愤怒的反社会行为在注意缺陷多动障碍的男性青少年中极为常见。情绪自我调节不足可以作为注意缺陷多动障碍的一部分吗？Hill 教授认为这可能使人们只重视注意缺陷多动障碍而忽视愤怒。

接下来讨论工作记忆弱（working memory weakness）。这不是说注意缺陷多动障碍人士没有记忆。他们可以复述听到的5个数字，但无法用相反的顺序复述。工作记忆意味着保留30秒内的记忆来进行重组和编码，之后才可能转化为长期记忆。Hill 教授个人的记录显示约70%注意缺陷多动障碍的儿童表现工作记忆弱。在之前展示的大脑解剖侧面图中，工作记忆和背外侧前额叶皮层有关。然而没有注意缺陷多动障碍的人也可能存在工作记忆弱，例如大脑遭受外伤的人或酗酒的人。人们在讨论是否将工作记忆弱纳入注意缺陷多动障碍的诊断。

另一个时髦的领域是排斥敏感性烦躁（rejection sensitivity dysphoria）。这又是一个创造出来的复杂的词汇，但它的涵义很简单，它意味着对拒绝、忽视或批评非常敏感。也许是他人注意不到的一点拒绝会导致爆炸性的感受，例如强烈的耻辱、惧怕、焦虑甚至暴怒。这些负面感受一直持续无法转移，并且排斥敏感性烦躁的人感到一直遭受攻击。排斥敏感性烦躁在注意缺陷多动障碍人士中很常见。它响应胍法辛（guanfacine 注意缺陷多动障碍药物）的治疗。虽然胍法辛在英国并未被批准治疗注意缺陷多动障碍，但据称60%的排斥敏感性烦躁可由胍法辛改善。许多注意缺陷多动障碍人士认为排斥敏感性烦躁应作为注意缺陷多动障碍的一部分。

所以怎样面对这些症状和综合征呢？扩展诊断标准吗？上述四种模式在注意缺陷多动障碍并不总是存在，然而另一方面，没有一种症状在注意缺陷多动障碍中总是存在。

虽然说出来不好意思，但一种手段是用注意缺陷多动障碍药物来探究。例如，一篇来自挪威诊所的文献显示， 72%的儿童响应派醋甲酯（methylphenidate）；如加入右苯丙胺（dexamphetamine），响应率为92%。这是一个惊人的响应率，在医学中接近青霉素的响应率。这些药物对神经典型者无效，除非吃药的人有强烈的注意缺陷多动特质，而且非常接近诊断标准。在其他人中，这些神经系统兴奋剂甚至影响功能，所以非法得到“聪明药”的学生其实在考试中发挥得更差。

那么认知脱离综合征或情绪自我调节不足的患者对神经系统兴奋剂有响应吗？有时会，但我们不知道响应的人是不是本来也符合注意缺陷多动障碍诊断标准的人。工作记忆弱也是如此。排斥敏感性烦躁不同，因为我们对它了解得太少。所以Hill 教授认为目前没有必要将它们加入注意缺陷多动障碍的诊断标准。