心理动力学心理治疗工作过程的三个面向
最近在思考心理动力学心理治疗的工作过程，可以简单分为三个面向，这三个面向其实可以视为相互交织在一起的，共同组合为一个整体。
（1）抱持面向
抱持是心理治疗的总基调。尤其是在治疗初期很大比例的工作都围绕在通过建立框架设置来搭建治疗发生的舞台，通过共情支持建立抱持性环境，创建安全稳定接纳的空间，创建情感联结。当然治疗的中后期，这些也都是极为重要的，只不过为了治疗的深入，在其中增加了更多探索性技术。
这些不仅提供了一个安全接纳稳定支持的背景，而且也是疗愈内在小孩和创伤的重要力量。内在小孩和创伤引发的困难很有可能是来访原因，如此则识别和处理内在小孩和创伤则是治疗的关键。在前期也许内在小孩和创伤的识别并不那么明显，但可以共情性理解来访的内在需求和感受则可以让来访感到被看见。内在需求和感受作为线索其背后牵连着来访内心小孩及过往创伤，这些在来访逐步感到安全基础上会增加暴露的深度，让这些呈现得更为清晰可识别。有的分析师提出矫正性情感体验（人际历程疗法），或有的提出治疗的相遇时刻（波士顿变化过程小组）等，都着重强调了提供抱持环境和促进情感连接的重要性，甚至超越解释。因为这份安全抱持有情感连接的关系很可能是早年来访者所匮乏的，将会为识别移情导致的体验扭曲提供参照物，也会为处理情感创伤提供疗愈性力量。
在这里需要注意的是面对心理发展水平有较低功能的部分的来访者，需要在必要的时候给予支持，看见其需求然后在可提供的范围内给予满足，一方面为了创建良好的工作同盟，另外一方面则为了培育移情。这不同于神经症性来访者，有些来访者因为本身建立关系的困难便是其核心主诉，于是需要更多地抱持体验，这类似于在自体心理学强调提供自体客体经验促进自体发展。在很多时候，往往灵活使用支持性和探索性技术，此种交替灵活切换，旨在灵活面对不同时机的情境，当来访者处于较低功能水平时给予支持和满足，帮助其感到安全，在来访者处于高功能状态，展现出可探索开放状态时，给予适当的挫折和探索，唤起焦虑，呈现内在冲突，以帮助其更深入理解自己，从而更能应对外部现实的挑战。
（2）探索面向
探索是分析性心理治疗的核心元素。从弗洛伊德开始就提倡对来访者的不满足态度，因为现实的满足似乎让问题消失了，但只是暂时性的隐藏了来访者的困扰，而非真正地疗愈。当不满足来访者时必然唤起来访者的焦虑，这些焦虑得以呈现在治疗中，可以更加清晰地识别和讨论此焦虑，进而通过分析获得洞察，得以转化。精神分析强调识别情感创伤而后探索并理解情感创伤的原因之后建立新的经验替代原先的应对方式。探索的对象为何？由表及里而看，则治疗中首先呈现的是防御，这是来访者在之前一直采用的管理情感创痛的方式，就像一遭被蛇咬十年怕井绳，此处对井绳的回避则是防御再次感受创痛的必要措施。通常在来访者那里会出现不同程度的泛化，也许某些人停留在对井绳的回避，而有些人可能会扩散到对井的回避，甚至有人会延展到对水的回避，因为这些线索都可能链接到深层创痛，直接唤起痛苦。但可能来访者并不能意识到那些创伤记忆，不知为何如此恐惧，因过强的情感痛苦会破坏记忆，无法拼凑出完整的过去历史。治疗师的面质将来访者自认为理所应当的想法感受和行为带到治疗的审视关注之下，通过进一步澄清理解到背后的防御。
咨询是由表及里逐渐澄清才慢慢清晰来访者的内在无意识心理过程。有时防御是层层叠叠，比如“我很害怕别人批评，但想到我如此胆小我又感到羞耻，因为不想别人看到我的羞耻丢脸模样，我又假装不在乎。”需要咨询中仔细甄别，逐步澄清，才可以慢慢浮现出轮廓。通过识别防御进而可以识别出来访者内在的潜意识幻想——“井绳是条蛇”，“他人的批评意味着抛弃我”，这时才会看到幻想和现实的不一致。尤其是孩子的幻想常带有很多不符合现实的元素，在成长中可能会将这些带有伤痛的幻想很可能被冻结，最后形成行为模式。此时治疗师采用解释让来访者看到现实和幻想的不一致，从而修正内在幻想，更加接纳现实。这会最终体现到来访的外在行为的改变。
此处需要注意，在心理发展水平较低的来访者那里，现实和幻想的不一致，很可能带给他的不是领悟而是对现实的抱怨，因为不是我错了，而是现实错了。——这里最终表达的是，外部现实应该顺应我的幻想，而不是我的幻想应该顺应外部现实。来访者可能会说，“那个井绳就是条蛇啊，它们那么像谁能分得清，你们应该把它拿走”，也许还会说“他批评我就是不喜欢我啊，想要离开我啊，为什么他要批评我呢，为什么他就不能对我好些”。此时不应该和来访者争论，而是应该看到来访者无法承受外部现实唤起的焦虑，过度的不安需要治疗提供更多抱持，这回到了（1）的部分。
（3）移情面向
移情视角是精神分析/心理动力学治疗的核心和特有的区别于其他疗法的标记。在前面两个面向发生的同时，移情面向也在平行地隐性地发生着，但不到情感浓度到某个程度时，其并不会凸显出来。一般而言，从第一次见面开始，移情已经出现了（包括正性的和负性的）。治疗初期，工作同盟中混杂着的正性移情（比如视治疗师为理想化的权威），并不会被过多工作，因为此时的正性移情有利于治疗双方的合作，共同理解来访者。负性移情就像小嫩芽，如此地不起眼，也经不起任何审视。说它不起眼，是因为当治疗师询问来访者对自己的坏印象时，来访常常会忽略或意识不到，又或者觉得有些微的xx感觉，但这没什么，也不值得讨论。来访者有很多理由可以将这些细微的感受合理化，它不能代表什么。另外，如果过早就审视负性移情，因为工作同盟还未充分建立起来，很可能破坏治疗关系，从而导致脱落。原因是来访可能会认为，治疗师让其不满意的地方大于让其满意的地方，因为治疗师确实是其想象中的那样——他的某些行为举止透露出他是个严苛/冷漠/自私/无能的人，他就是一个糟糕的治疗师，那我为什么还要继续呢？因此，初期的移情无论正性和负性，治疗师需要等待，只是在必要的时候灵活的少量的进行一些移情诠释工作。治疗中期，移情逐渐变得明显，来访者在讲述其痛苦的同时，也会越来越明显地体验到面对治疗或面对治疗师的痛苦，移情发展成熟，治疗师需要觉察到此部分并和来访者进行讨论。
在治疗中治疗师和来访者两人之间发生了什么？——这是心理动力学治疗师常问的问题。在你和我面对面真诚地讨论感受和需求时，在面对你的愤怒我能够承接和理解时……你才获得了更深刻的共情。我常常感慨很多时候与移情工作，就像“贴身肉搏”，爱恨情仇/喜怒哀乐，你我的一切无处躲藏，真诚直面，酣畅淋漓。
识别移情其重中之重是识别来访的重复的人际关系模式，这往往是来访者内在客体关系的外显。你我之间为何呈现如此的关系，这种关系模式与你在其他地方其他人那里的关系模式有何相似，这种关系模式从何而来。移情三角有利于更清晰地理解来访者的关系模式。
内在客体关系包含三个部分——自体/内在客体/联结两者的情感，比如在之前的例子，“我很害怕别人批评，但想到我如此胆小我又感到羞耻，因为不想别人看到我的羞耻丢脸模样，我又假装不在乎”，其显示出的内在客体关系为严酷冷漠的批评者父母（内在客体），自卑脆弱渴望认可的小孩（自体），小孩对父母的恐惧和愤怒（联结两者的情感）。当倾听来访者的讲述时，其在讲的害怕别人批评，治疗师也可能会根据移情三角了解到来访者可能也会害怕治疗师的回应中有批评的元素。当在移情面向上工作时，治疗师可能会诠释来访者对他人批评的害怕的关系模式如何活现在此时此刻。当来访者在叙述“我很害怕别人批评……”时，其是站到了自卑脆弱渴望认可的小孩（自体）的位置上，治疗师需要留意，当某些情境改变时，来访者也可能会站在严酷冷漠的批评者父母（内部客体）的位置上，而那时很可能治疗师会发现来访者对别人严酷冷漠批评甚至对治疗师也是如此。这些不同部分的切换来访者毫无觉察，需治疗师具有敏锐的觉察。
很多时候治疗师在见来访者时或者之前或者之后，会有很多感受涌现。这些感受是治疗师和来访者共同创造出来的，活现在了关系中。我曾经一度好奇，为何治疗师把自己的感受也归咎于来访者身上，比如治疗师说，“是你勾起了我的愤怒，这说明你压抑了敌意”。我疑惑于为何治疗师如此自恋，来访者的感受归咎于来访者，治疗师的感受也归咎于来访者，说的好像治疗师是完人一样。到现在，我越来越接受主体间的观点，没有人是完人，治疗师在见来访者时涌现的感受，两个人都有贡献。如果治疗师在见其他来访者或见生活中其他人没有此种感受，那么来访者的贡献所占比重会更大些，而如果治疗师在和其他人接触时也容易出现此种感受，则治疗师的贡献会更大些。但我不再相信全部都是某一方的责任。所不同的是，治疗师的部分不应该在与来访者工作的空间内讨论，这个时间空间是来访者付费购买的，治疗师应该找自己的治疗师去讨论自己的议题。而呈现出来的则是，治疗师更多地会讨论来访者贡献的部分。
治疗师关于来访者所涌现的感受中很可能是源自投射性认同。在那一瞬间，治疗师感到难以忍受的愤怒烦躁，甚至想要抛弃来访者。一瞬间的时刻有太多东西，投射性认同已经发生了。来访者的某些东西（也许是他的语言/或者他的态度/或者他的行为）唤起了治疗师的愤怒。
我们通常说做自己情绪的主人，仿佛自己才是应该为自己情绪负责的最终人选，也仿佛外界的东西最终是否唤起自己的情绪，决定权在自己手上。按照这个逻辑，来访者的某些言行唤起了治疗师的愤怒，难道不应该是治疗师的问题吗？治疗师要为自己的情绪负责。佛洛依德认为，治疗师被来访者唤起的感受是反移情，是因为分析师自己的个人分析不够彻底，要持续个人分析最大化地减少反移情对分析工作的干扰。但后期的精神分析师发现了反移情的价值——反移情是被来访者的某些东西唤起，因此可以利用反移情理解来访者。不能否认的是每个人都是一个有血有肉丰富情感的人，治疗师也不是不食人间烟火的圣人（或可称为机器）。人因有情感连接才有人味，如果有人在你面前难过悲伤而你丝毫不为所动，反而冷静地如机器人一般。我想这带给人的并不是治愈而是情感连接的失望。从这个意义上来说，治疗师被唤起愤怒正是因为治疗师是个有情感的人，也正是来访者能感到自己可以搅动起另外一个人的情感，才体验到两个人的关系。治疗师不能做到，也不需要做到一个“白板”。治疗师不是站在岸上分析，而是跳进水和来访者一起跳舞，也不可避免地会打湿自己。反移情和治疗中来访者的表达是两个不同的获取信息的渠道，应该在两者结合互相验证的基础上得出对来访者的理解。走到另外一个极端——如果一味地把治疗师的感受全归结于来访者身上体现了治疗师的自大。所以这里的治疗师的感受不可避免地涉及到自己的部分，也不可避免地涉及到来访者的部分。
走到这里，治疗师的愤怒变成了一个线索。治疗师不会因为愤怒而见诸行动地放弃和该来访者工作，治疗师也不会因为愤怒见诸行动而报复该来访者。愤怒这个线索指引着治疗师思考，来访者那边给了怎样的作用力，又融合了自己的怎样的作用力，生成了现在的愤怒。通过投射性认同视角，治疗师假设，来访者用此种方式让咨询师体验到他在关系中通常出现的愤怒；或者来访者投射了自己不想要的某些部分在咨询师身上引发了咨询师的愤怒（比如贬低咨询师认为咨询师无能，而咨询师感到自恋受损而愤怒）；又或者来访者是否是想测试咨询师是否可以很好地处理其无法面对的批评，而咨询师感受到的愤怒正是源自来访者的批评。到底哪种假设是更加贴近那时那刻呢，也许需要综合更多的信息（来访者的成长史或面谈时具体情境时刻等）。
比昂认为处理投射性认同是比较原始的母婴沟通方式，母亲需要涵容婴儿的痛苦经过母亲的遐思沉淀转化后在合适的时机归还给婴儿。这里有几个步骤：1）母亲必须以体验的方式真正接受这些投射，感受它们；2）母亲从这些痛苦的精神状态中恢复过来；3）母亲可以有能力观察和思考这些投射；4）母亲感觉到孩子什么时候准备好去消化和接受它们。类似的，治疗师也需要涵容，尤其在面对创伤更早的来访者。不同的则是，如果是心理发展水平较好的来访者，在归还的时候可以采用言语解释的方式，而针对心理发展水平较低的来访者，在归还的时候可能会采用其他方式。不当地归还投射性认同（反馈反移情）的方式不仅会无效，而且很可能导致压垮来访者的自我。
在此，有些分析师也会区分“对移情工作”（working in the transference）和“在移情中工作”（working with the transference）。“对移情工作”（working in the transference）是指，直接和来访者谈论他/她对你的感觉，比如“也许当我不记得上周我们谈了什么的时候，你感到生气和失望”。有些治疗师会补充历史元素，“也许这就是你小时候妈妈住院时你的感受”。有些则只停留在此时此地而不用回彼时彼地。这便是“移情诠释”。“在移情中工作”（working with the transference）是指思考移情，而不直接谈及。比如“你在一次咨询中迟到5分钟，并道歉，来访者说没关系。之后他告诉你这周他目睹了一场车祸，其中一辆车的司机头部受到重创。你颇有感触地补充道，这名司机等了好久才等到救护车来救他，实在太可怕了。”如果是“对移情工作”，治疗师会直接讨论来访者等待的恐惧，而“在移情中工作”则是思考移情，帮助你了解什么是需要被看重强调的主题，这会触及与移情有关的动力，但没有触及你和来访者之间的直接关系。对功能不那么好的来访者，直接触及移情可能有些太热，引发来访焦虑。
以上是关于心理动力学心理咨询中三个面向工作的思考。此三个面向是同时发生的三条线，许多时候是互相交织在一起，牵一发而动其他两者。通过整合三个面向的材料可以对来访者有更全面的理解。在临床实践的一个个瞬间中，治疗师往往需要足够整合（结合多方面材料理解来访者当下的表现），也需要足够灵活（适时调整工作的面向）。
以上仅是个人最近的一些思考，也许过段时间又有不同的感受，仅供交流碰撞。
