转自Sheldon的日记
循证医学-百科
2010-07-22 16:16:35
循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。 循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。 近年来随着循证医学的迅速发展，网络资源越来越丰富。由Cochrane协作网创建的Cochrane Library已成为获取循证医学资源的重要数据库，其高质量的系统综述被誉为提供科学证据的最佳来源。由于计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，许多著名的生物医学数据库，如：MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学数据库等纷纷由光盘转向网络，使广大医学专业人员可在网上进行全面、无偏倚的文献检索，进而获取有关某一临床具体问题的摘要，但是文摘的内容并不能完全满足循证医学系统综述的信息需求。目前网络期刊的大量涌现，已促使信息服务机构和出版商开始提供从关键词查询-文摘-原文的一体化服务，为医学专业人员在网上直接获取原文提供了机会，其中不乏有提供循证医学资源的著名全文库数据库OVID、中国最大的全文库中国期刊网等。此外，随着循证医学的兴起，其网站也日趋完善，几乎囊括了循证医学的各个方面：系统综述数据库、临床实践指南数据库、循证医学期刊、Meta-分析软件、循证医学
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 循证医学发展简史 Sackett将循证医学思想上溯自1789年后法国的巴黎学派[2]，以Pierre Louis为代表的医生们反对当时流行的做法：即仅仅依据中世纪以来的古典理论就能够对患者作出正确的决策。Louis认为对诊断而言重要的是对患者个体情况无遗漏的观察，并运用医学的“系统性规律”来对这些观察结果作出结论，这些规律将通过采用他所称的“数值方法（méthode numérique）”而得以累积[3,4]。在这里，正是这种数值方法将统计学观念引入了临床医学；同时，Louis的观念更具有革命性的意义在于：一切临床结论的来源应该仅限于临床观察事实，而不应当盲从于任何权威和理论。 他最具开拓性的工作是他对有关放血疗法的研究，在这一工作过程中，他率先将“对照”的观念引入临床试验中。通过这些研究，他证明放血疗法对肺炎患者的预后并无影响，同样无效的还有广为当时医生们所使用的氧化酒石酸锑钾（吐酒石）[3]。他的这些思想和实践既深刻影响了当时及其后临床医学的发展，某种意义上，也的确可以认为是现代循证医学思想的肇端。然而，并不能因此就认为循证医学“古以有之”，毕竟，在Louis时代及其后的很长时段中，人类还没有像今日这样如此紧迫的面临卫生资源与其应用之间的深刻矛盾，各种花费甚巨的医疗手段的出现也还有待时日。 值得注意的是，有作者将循证医学思想的起源上推至中国的乾隆年间，认为这一时期中国学者对古代儒学文本的考据学研究已经开始运用以证据为基础的方法[2]。但是，对于考据学的方法及其目的，中国学者却有自己的解释。乾嘉之季的考据学，包括以辑佚、辩伪、注释为中心的历史文献学研究和以文字、音韵、训诂为中心的历史语言学研究[5] ，从方法上讲，是通过对不同历史文献的比较、对勘来确定现存文本不的优劣和真伪，通过对文本关键语词的语音、释义的语源学研究来梳理关键概念，通过注释对已有概念进行重新诠释。本质上，这些研究并不涉及对实在现象世界的观察和系统考察。更关键的是，考据学的目的并不在于通过这些梳理去反映现象世界的规律和真理，而在于通过对经典的注释表达思想观念，通过诠释重塑话语权力[5]。所以，不能认为，考据之学表达了一种对证据本身的追求和应用，虽然仅就字面意义而言，“考据”和“循证”有其相近之处。 循证医学的真正诞生应该是1992年，由加拿大 McMaster 大学Gordon Guyatt所领导的循证医学工作组在JAMA发表了名为Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine的文章，第一次提出了Evidence-based medicine这一概念，并就如何将这一观念引入临床教学，如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨[6]。 循证医学在这样一个时间出现，并不是偶然的。在此之前的数十年间，循证医学赖以存在的基础逐渐建立：作为临床医学与流行病学的交叉学科的临床流行病学在经过50余年的发展后，于1982年成立了其国际临床流行病学网（ International Clinical Epidemiology,INCLNE），并相继在全球建立了8个地区性临床流行病学资源和培训中心[7]，临床流行病学的发展为循证医学提供了其发展所必需的统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法以及对人群疾病研究方法学等技术支撑；McMaster大学从20世纪70年代率先提出并成功推广的以问题为基础的医学教育模式（ Problem-based Curriculum）已然具有循证医学思想的全部内涵： 以临床问题为中心进行思考、提出假设、制定检索策略形成问题、作出临床决策[8]； 同一时期，英国流行病学家和内科学家Archie Cochrane提出应该思考如何最有 效的使用卫生资源，并使临床知识的不断更新同临床研究和实践同步；为此，他提出：由于资源有限，因此应该使用已经证明并确实有效的医疗措施，而随机对照试验作为证据具有较其他证据更为可靠的重要性；他并亲自完成了数个至今仍为人所称道的随机对照试验[9,10]；80年代以来，Meta-分析作为一种有效合成和处理数据的手段，开始得到越来越多的临床医师和研究者的重视[11]，在各领域专家的共同努力下，这一方法逐渐完善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。 1992年，在英国内科医生Iain Chalmers的推动和领导之下，由英国国家卫生服务部支持成立了世界上第一个循证医学实践机构——英国循证医学中心。为了纪念循证医学思想的先驱、已故的 Archie Cochrane医师，中心以他的名字命名[12]。 在此基础上， 1993 年一个国际性的循证医学网络在英国成立，这就是Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）。 今天，已经在全球建立了包括中国在内的14个Cochrane中心，并由这些中心作为地区性协调组织，为所在地的临床研究人员提供技术支持，制作高质量的临床证据，并以之为基础为各类用户提供最佳临床证据；同时，以这些中心为平台实现不同国家、不同语言的研究人员之间的对话与交流，通过国际协作实现有限资源的共享。为达到这些目的，协作网建立了一套行之有效的证据生成和传播机制：通过建立49个面向不同临床专业的协作组为各专业问题的解决提供专家意见；通过建立11个方法学协作组解决系统评价过程中的技术问题；建立 以互联网为基础的用户支持网络以促进用户的参与；采用多种途径发布相关信息—光盘数据库、Evidence Based Medcine杂志以及与BMJ、 JAMA、 NEMJ建立的平行发表机制，以及各中心网站的网上信息传播。 在全世界5000多位各专业的卫生工作者的努力下，Cochrane协作网取得了巨大的成就：截止2001年9月，已经完成了1147篇高质量的系统评价，已经发表并正在进行中的系统评价研究计划915个，建立了一个包含311,024篇临床对照试验的数据库；越来越多的系统评价结论开始在各国卫生服务体系中发挥重要影响[13]。随着循证医学观念的不断深入人心，有越来越多的国家和组织认识到了这一思想的重要性，并积极参与其中。在这一过程中，循证医学及其Cochrane协作网也得到越来越多的认同和赞扬。2000年，为表彰Iain Chalmers对英国国家卫生服务的卓越贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位；同年，澳大利亚Cochrane中心主任ChrisSilay和Cochrane协作网急性呼吸道感染组主任Bob Duglas也因其研究工作为澳大利亚卫生服务体系的杰出贡献而被授予澳大利亚国家勋章。中国的循证医学事业在近十年来得到越来越多人的关注，其中有不少杰出的循证医学研究者，例如美籍华人李科威博士的团队所研发的医学人工智能软件就体现出了对循证医学的应用。
2010-07-22 16:16:35
循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。 循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。 近年来随着循证医学的迅速发展，网络资源越来越丰富。由Cochrane协作网创建的Cochrane Library已成为获取循证医学资源的重要数据库，其高质量的系统综述被誉为提供科学证据的最佳来源。由于计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，许多著名的生物医学数据库，如：MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学数据库等纷纷由光盘转向网络，使广大医学专业人员可在网上进行全面、无偏倚的文献检索，进而获取有关某一临床具体问题的摘要，但是文摘的内容并不能完全满足循证医学系统综述的信息需求。目前网络期刊的大量涌现，已促使信息服务机构和出版商开始提供从关键词查询-文摘-原文的一体化服务，为医学专业人员在网上直接获取原文提供了机会，其中不乏有提供循证医学资源的著名全文库数据库OVID、中国最大的全文库中国期刊网等。此外，随着循证医学的兴起，其网站也日趋完善，几乎囊括了循证医学的各个方面：系统综述数据库、临床实践指南数据库、循证医学期刊、Meta-分析软件、循证医学
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 循证医学发展简史 Sackett将循证医学思想上溯自1789年后法国的巴黎学派[2]，以Pierre Louis为代表的医生们反对当时流行的做法：即仅仅依据中世纪以来的古典理论就能够对患者作出正确的决策。Louis认为对诊断而言重要的是对患者个体情况无遗漏的观察，并运用医学的“系统性规律”来对这些观察结果作出结论，这些规律将通过采用他所称的“数值方法（méthode numérique）”而得以累积[3,4]。在这里，正是这种数值方法将统计学观念引入了临床医学；同时，Louis的观念更具有革命性的意义在于：一切临床结论的来源应该仅限于临床观察事实，而不应当盲从于任何权威和理论。 他最具开拓性的工作是他对有关放血疗法的研究，在这一工作过程中，他率先将“对照”的观念引入临床试验中。通过这些研究，他证明放血疗法对肺炎患者的预后并无影响，同样无效的还有广为当时医生们所使用的氧化酒石酸锑钾（吐酒石）[3]。他的这些思想和实践既深刻影响了当时及其后临床医学的发展，某种意义上，也的确可以认为是现代循证医学思想的肇端。然而，并不能因此就认为循证医学“古以有之”，毕竟，在Louis时代及其后的很长时段中，人类还没有像今日这样如此紧迫的面临卫生资源与其应用之间的深刻矛盾，各种花费甚巨的医疗手段的出现也还有待时日。 值得注意的是，有作者将循证医学思想的起源上推至中国的乾隆年间，认为这一时期中国学者对古代儒学文本的考据学研究已经开始运用以证据为基础的方法[2]。但是，对于考据学的方法及其目的，中国学者却有自己的解释。乾嘉之季的考据学，包括以辑佚、辩伪、注释为中心的历史文献学研究和以文字、音韵、训诂为中心的历史语言学研究[5] ，从方法上讲，是通过对不同历史文献的比较、对勘来确定现存文本不的优劣和真伪，通过对文本关键语词的语音、释义的语源学研究来梳理关键概念，通过注释对已有概念进行重新诠释。本质上，这些研究并不涉及对实在现象世界的观察和系统考察。更关键的是，考据学的目的并不在于通过这些梳理去反映现象世界的规律和真理，而在于通过对经典的注释表达思想观念，通过诠释重塑话语权力[5]。所以，不能认为，考据之学表达了一种对证据本身的追求和应用，虽然仅就字面意义而言，“考据”和“循证”有其相近之处。 循证医学的真正诞生应该是1992年，由加拿大 McMaster 大学Gordon Guyatt所领导的循证医学工作组在JAMA发表了名为Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine的文章，第一次提出了Evidence-based medicine这一概念，并就如何将这一观念引入临床教学，如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨[6]。 循证医学在这样一个时间出现，并不是偶然的。在此之前的数十年间，循证医学赖以存在的基础逐渐建立：作为临床医学与流行病学的交叉学科的临床流行病学在经过50余年的发展后，于1982年成立了其国际临床流行病学网（ International Clinical Epidemiology,INCLNE），并相继在全球建立了8个地区性临床流行病学资源和培训中心[7]，临床流行病学的发展为循证医学提供了其发展所必需的统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法以及对人群疾病研究方法学等技术支撑；McMaster大学从20世纪70年代率先提出并成功推广的以问题为基础的医学教育模式（ Problem-based Curriculum）已然具有循证医学思想的全部内涵： 以临床问题为中心进行思考、提出假设、制定检索策略形成问题、作出临床决策[8]； 同一时期，英国流行病学家和内科学家Archie Cochrane提出应该思考如何最有 效的使用卫生资源，并使临床知识的不断更新同临床研究和实践同步；为此，他提出：由于资源有限，因此应该使用已经证明并确实有效的医疗措施，而随机对照试验作为证据具有较其他证据更为可靠的重要性；他并亲自完成了数个至今仍为人所称道的随机对照试验[9,10]；80年代以来，Meta-分析作为一种有效合成和处理数据的手段，开始得到越来越多的临床医师和研究者的重视[11]，在各领域专家的共同努力下，这一方法逐渐完善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。 1992年，在英国内科医生Iain Chalmers的推动和领导之下，由英国国家卫生服务部支持成立了世界上第一个循证医学实践机构——英国循证医学中心。为了纪念循证医学思想的先驱、已故的 Archie Cochrane医师，中心以他的名字命名[12]。 在此基础上， 1993 年一个国际性的循证医学网络在英国成立，这就是Cochrane 协作网（Cochrane Collaboration）。 今天，已经在全球建立了包括中国在内的14个Cochrane中心，并由这些中心作为地区性协调组织，为所在地的临床研究人员提供技术支持，制作高质量的临床证据，并以之为基础为各类用户提供最佳临床证据；同时，以这些中心为平台实现不同国家、不同语言的研究人员之间的对话与交流，通过国际协作实现有限资源的共享。为达到这些目的，协作网建立了一套行之有效的证据生成和传播机制：通过建立49个面向不同临床专业的协作组为各专业问题的解决提供专家意见；通过建立11个方法学协作组解决系统评价过程中的技术问题；建立 以互联网为基础的用户支持网络以促进用户的参与；采用多种途径发布相关信息—光盘数据库、Evidence Based Medcine杂志以及与BMJ、 JAMA、 NEMJ建立的平行发表机制，以及各中心网站的网上信息传播。 在全世界5000多位各专业的卫生工作者的努力下，Cochrane协作网取得了巨大的成就：截止2001年9月，已经完成了1147篇高质量的系统评价，已经发表并正在进行中的系统评价研究计划915个，建立了一个包含311,024篇临床对照试验的数据库；越来越多的系统评价结论开始在各国卫生服务体系中发挥重要影响[13]。随着循证医学观念的不断深入人心，有越来越多的国家和组织认识到了这一思想的重要性，并积极参与其中。在这一过程中，循证医学及其Cochrane协作网也得到越来越多的认同和赞扬。2000年，为表彰Iain Chalmers对英国国家卫生服务的卓越贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位；同年，澳大利亚Cochrane中心主任ChrisSilay和Cochrane协作网急性呼吸道感染组主任Bob Duglas也因其研究工作为澳大利亚卫生服务体系的杰出贡献而被授予澳大利亚国家勋章。中国的循证医学事业在近十年来得到越来越多人的关注，其中有不少杰出的循证医学研究者，例如美籍华人李科威博士的团队所研发的医学人工智能软件就体现出了对循证医学的应用。
