精神病学（17）
第十七章 精神障碍的预防和康复
对于任何一种疾病来说，预防、治疗和康复是“全程治疗”三个不可分割的组成部分。大部分精神障碍是慢性疾病，并有可能导致某种程度的残疾。因此，预防和康复更是精神医学中一个重要的环节，有时甚至比治疗更重要。
第十三节 精神障碍的预防
一、概 述
预防精神病学（preventive psychiatry）是临床精神病学范畴的延伸及其重要组成部分，而绝非离开精神病学实践的公共卫生工作，或单纯处于科研位置中的一个特殊专业。
精神疾病是人类常见病和多发病之一，并且随着工业化、城市化、家庭结构和人口结构的改变、人类预期寿命延长、生活事件和各种心理卫生问题的增加，精神卫生服务也必须从单纯地治疗精神病转移到预防、治疗和康复并重的服务。
1964年Caplan首先倡导对预防精神障碍的重视，并提出了“三级预防（three levels of prevention）”模式，对精神病学实践产生了巨大的影响。世界各国结合各自不同的社会制度、文化与民族特点，综合性地开展了精神障碍的预防工作。我国也制定了符合我国现实特点的“三级预防”体系。
二、精神障碍的三级预防
（一）一级预防
一级预防（primary prevention）即病因预防，通过消除或减少病因或致病因素来防止或减少精神障碍的发生，属于最积极、最主动的预防措施。主要内容包括：
1．增进精神健康的保健工作，充分加强精神卫生知识的普及和宣教，及时提供正确的心理咨询服务，提高人们对精神健康的自我保健，是减少与各种应激因素有关的心理障碍发生的有效途径；
2．加强遗传咨询，防止近亲结婚，减少精神障碍发生率；
3．对一些具有易患精神障碍的“高危人群”，包括具有特殊心理素质者和从事高心理压力职业者，应采取特殊的心理干预措施，提供心理宣泄的途径，预防和减少精神障碍的出现；
4．定期进行精神障碍的流行病学调查，研究精神障碍在人群的发生率、发病规律、影响因素和分布情况，结合地区人口构成的变化，为相关部门制订规划、进行决策，从宏观上预防精神障碍的发生提供依据。
（二）二级预防
二级预防（secondary prevention）的重点是早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取疾病缓解后有良好的预后，防止复发。由于许多精神障碍具有慢性或亚急性起病、症状隐匿、临床表现缺乏明确特征性等特点，往往失去及时干预的机会。因此，二级预防是精神障碍防治工作中极为重要的环节。其主要内容包括：
1．积极、深入并有计划地向群众宣传精神障碍的有关知识，提高人们早期识别精神障碍的能力，尽早发现精神异常者。同时，要改善人们对精神障碍以及精神疾病患者的偏见，及时就医，把疾病控制在萌芽状态。
2．对确认或可疑的精神障碍者，指导患者及家属及时就诊，明确诊断，积极治疗，争取使疾病达到完全缓解。同时，积极进行随访与巩固治疗，减少复燃和复发。
3．在综合医院内设立精神科和心理咨询科，做好会诊-联络和咨询及培训工作，帮助非精神科医师早期发现、早期治疗精神障碍患者。
（三）三级预防
三级预防（tertiary prevention）的要点是做好精神残疾者的康复训练，最大限度地促进患者社会功能的恢复，减少功能残疾，延缓疾病衰退的进程，提高患者的生活质量。其主要内容包括：
1．积极谋求各级政府部门对精神疾患的重视和支持，协调各相关部门工作，构成精神障碍防治康复体系，为减少精神残疾、提高精神障碍患者的生活质量和生活保障提供帮助。
2．对经过治疗，病情趋于稳定的患者，进行多种形式的心理治疗和康复训练。让患者正确认识疾患，进一步正确认识自己，克服性格弱点，正确应对现实生活中的各种心理社会问题和矛盾。同时，督促患者按时按量服药，防止疾病恶化、努力减少残疾，使患者最大限度地恢复心理和社会功能。
3．建立各种工娱治疗站、作业站、娱乐站，对患者进行各种康复训练，同时进行健康教育和疾病咨询，使患者早日恢复家庭生活和社会功能。
4．做好出院患者的定期随访工作，使患者能够接受及时而有针对性的医疗指导和服务。调整出院患者的生活环境，动员家庭成员支持和参与患者的康复活动，指导家庭成员为患者制订生活计划，努力解决患者的心理健康问题和日常生活中的实际困难。
5．关心和满足精神障碍患者的合理要求，重视心理、社会环境对疾病预后、复发的影响。想方设法，妥善解决精神障碍患者以及精神残疾者恢复工作或重新就业，对支持其心理状态与投身于社会大环境接受锻炼有着相当重要的作用。
第十四节 精神障碍的康复
一、概述
康复（rehabilitation）在现代医学的概念中，是指躯体功能、心理功能和职业能力的恢复。世界卫生组织（WHO）于1969年提出了康复的定义：“康复是指综合性与协调性地应用医学的、教育的、社会的、职业的和其他一切可能的措施，对残疾者进行反复的训练，减轻致残因素造成的后果，使伤者、病者和残疾人尽快和最大限度地恢复与改善其已经丧失或削弱的各方面功能，以尽量提高其活动能力，改善生活自理能力，促使其重新参加社会活动并提高生活质量”。
康复精神医学（psychiatric rehabilitation）是康复医学的一个学科分支，与躯体疾病康复相一致，即运用一切可采取的手段，尽量纠正精神障碍的病态表现，最大限度地恢复适应社会生活的精神功能。康复精神医学服务的主要对象包括各类精神病和精神障碍的残疾者，其中大部分是重性精神病患者，且主要是慢性精神病患者。
精神障碍康复有三项基本原则，即：功能训练、全面康复、回归社会。功能训练是指利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练；全面康复是康复的准则和方针，使患者心理、生理和社会功能实现全面的、整体的康复；而回归社会则为康复的目标和方向。
精神障碍康复的主要任务有：
1．生活技能训练和社会心理功能康复 认真训练生活、学习、工作方面的行为技能，包括独立生活的能力，基本工作能力、人际交往技能、解决问题技能、应付应激技能等，使患者能够重新融入社会。
2．药物自我管理能力训练 包括使患者了解药物对预防与治疗的重要意义，自觉接受药物治疗；学习有关精神药物的知识，对药物的作用、不良反应等有所了解，学会识别常见的药物不良反应，并能进行简单处理。
3．学习求助医生的技能 在需要的时候，能自觉寻求医生的帮助，向医生正确地提出问题和要求，并能有效地描述自己所存在的问题和症状。在病情出现复发迹象的时候，能及时向医生反映，以得到合理的处理。
二、精神障碍的医院康复
多年以来，由于客观条件的限制和社会习惯的形成，我国大多数精神障碍患者基本在精神病医院或精神病疗养院内进行治疗和康复；同时，由于治疗手段和目前科学发展的限制，还难以对所有的精神疾病进行有效而彻底的治疗，而家庭和单位也不愿意让一个还残留着某些精神症状的患者住在家里，或者由单位照管；所以许多精神病患者就长期滞留在精神病院内。随着时间的推移，这些患者长期脱离家庭与社会，导致人格衰退，出现继发残疾。因此，精神病和精神障碍患者的医院康复成为整个精神障碍康复的重要环节之一。
（一）医院康复的工作内容
1．训练患者的心理社会功能方面的行为技能，包括生活、学习、工作能力与社交能力等方面。
2．实行开放式或半开放式的病人管理模式，尽可能为患者提供宽松的生活和人际交往环境，训练和保持患者的社会功能。
3．设立工娱治疗场所，合理安排患者的工娱治疗项目，促进和保持患者的工作能力和健康心理状态。
4．努力改善医院工作人员的服务质量和服务态度，建立良好的医患关系，努力培养患者的自主与独立能力。
5．设立康复科和健身场所，努力减少长期住院患者因为缺少活动或者长期服药等因素导致的躯体机能下降和抵抗疾病能力的下降。
（二）医院康复的训练措施
1．生活行为的康复训练 其目的是训练住院患者逐步适应生活环境的行为技能，使患者保持维持日常生活活动的行为技能以及娱乐和社交活动的能力。包括：
（1） 生活自理能力的训练：这类训练主要是针对长期住院，并且病情处于慢性衰退性的精神障碍患者。训练重点是培训个人卫生与自理生活能力，如洗漱、穿衣、饮食、排便等活动。一般通过2～3周的训练，可使大多数患者学会自己料理自己的生活。但需要持之以恒，不断强化。
（2）社会交往能力的训练：精神障碍患者的社交能力因为长期住院与社会隔绝而产生严重的下降。对这些患者的训练主要应包括训练患者如何正确表达自己的感受，学习在不同场合的社交礼节。不断鼓励患者通过语言、书信等方式表达自己的愿望，并与家庭成员保持情感的联系。有些医院在病房内安置电话机等，让患者能够经常与家庭成员保持联系。这一方面具有保持亲情的作用，另一方面也有鼓励患者与外部世界保持接触的作用，更为患者提供了外部世界的信息。
（3）文体娱乐活动训练：这类训练的重点是培养精神障碍患者参与群体活动，扩大交往接触面，达到提高生活情趣、促进身心健康的目的。训练内容安排应根据患者的病情、兴趣爱好、受教育程度、躯体健康状态等进行针对性训练，包括一般性娱乐与观赏活动，如听音乐、看电视、看演出等，以及带有学习和竞技的参与性活动，如歌咏、舞蹈、体操、球类、书画等。
2．学习行为的技能训练：即为“教育疗法”，训练的目的在于帮助长期住院的患者学会妥善处理和应付各种实际问题。
对慢性患者的学习行为训练可以采取两种方法：一是在住院期间较普遍地进行各类教育性活动，如时事教育、常识教育、科普知识教育、历史知识教育等。通过系统的教育，提高患者的常识水平、培养学习新鲜事物的兴趣和习惯。一般每次学习时间不超过1个小时，可采取医务人员讲课和患者小组自己讨论等多种方式进行；另外一种方法是定期开展针对性比较强的学习班，有所选择地集中不同病情状态的患者进行训练。如对衰退的患者，可传授一些基本文化知识、简单书画练习等。
经过这种训练后，患者在回归社会前应进一步学习有关技能，如家庭布置、清洗衣物、采购物品、家务料理、烹饪技术、社交技能、交通工具使用等。只有熟悉这些基本生存、生活必须掌握的技能，才能在患者重返社会后，更好地行使家庭职能，改善家庭关系，并提高社会适应能力。
3．就业行为的技能训练：就业行为的技能训练又称为“工疗”，也就是对精神障碍患者进行劳动就业方面的培训，对精神障碍患者的全面康复具有重要的意义。
三、精神障碍的社区康复
社区（community）是指若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在一定地理区域，形成一个在生活上相互关联、相互依赖的大集体。
社区康复（community-based rehabilitation）是以社区为基础的康复，WHO所强调的定义是：启用和开发社区的资源，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取的一切措施。社区精神障碍康复是社区卫生工作的重点之一，要对本社区精神障碍患者提供终生服务。因此，社区精神卫生服务工作要做到“个性化、整体化、长期化”。也就是说，社区精神障碍的康复工作应该结合每个患者的特点，制定合适的康复计划和措施；而对整个社区的精神障碍患者，应有整体的管理规划，组织和协调相关部门的力量，进行宏观调控；无论是针对个人的服务措施，还是整个社区的康复规划，都应该是长期坚持，逐步完善与提高，而不应该是短期行为，虽然工作可以是阶段性的。
（一）社区精神障碍康复的目的
1．预防精神残疾的发生 早期发现患者，给予及时、合理、充分治疗和全面康复措施，争取最好的治疗效果，努力使大多数患者达到治愈和缓解。在精神障碍的缓解期，加强巩固治疗措施，防止复发，防止精神残疾的发生。
2．尽可能减轻精神障碍残疾程度 对难以治愈的患者，要尽可能防止其精神衰退；对已经出现精神残疾者，应设法逐步提高其生活自理能力，以减轻其残疾程度，从而减轻家庭负担。
3．提高精神残疾者的社会适应能力 在康复过程中，提高精神残疾者的社会适应能力始终是工作重点之一，也是康复工作的终极目标。只有提高患者社会适应能力，才能减少对社会的不良影响，提高患者的生活质量。
4．恢复劳动能力 通过各种康复措施和训练手段，使患者具有代偿性生活和工作技能，充分发挥患者保留的各项能力。
（二）精神障碍社区康复的工作体系
精神障碍的康复和防治工作，不仅涉及医学、心理学、流行病学和社会学等科学领域，同时必须有政府和社会有关部门的密切配合。目前，我国精神障碍社区防治与康复工作的工作体系和职能有：
1．精神卫生工作领导小组 根据国家精神卫生工作“七五”规划，各级政府自二十世纪80年代末以来，分别牵头组织了由卫生、民政、公安、残联等部门参加的各级精神卫生工作领导办公室，负责规划与协调和推动社区防治管理和康复工作的开展。
2．单位或社区保健机构 一般是在单位或社区精神卫生工作领导小组的领导下，依靠社区医院（医疗站）以及城乡行政机构，对所辖范围人群提供精神卫生服务工作。具体由基层人员，尤其是初级医疗保健人员在经过短期的专业知识培训后，成为专职或兼职的精神科医务工作者，开展精神障碍的康复工作。他们的工作不仅能为精神障碍患者提供持续的综合性康复服务，也对精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗及就近治疗有了较好的保证。
其工作内容一般包括：①设立专科门诊；②开设家庭病床，并定期进行家庭探视；③负责本社区中康复期精神障碍患者的普通诊疗、病情变化记录及商讨制定相应的干预对策；④对本社区的重点看护对象定期随访，记录相关情况；⑤具体指导家庭及志愿者；⑥进行精神障碍防治康复知识的宣教工作；⑦收集与汇总本社区的精神障碍流行病学资料及防治康复资料；⑧与相应的指导性医疗机构及有关人员制定因人而异的康复方案。
3．工疗站和福利工场 这是由民政部门和卫生部门共同协作建立的、专门安置无职业或暂时不能回归社会的患者的机构。在工疗站和福利工场，患者边治疗、边从事力所能及的生产劳动、生产自救，减轻家庭和社会负担，同时解决社区管理中的难题。经过多年的实践，这是行之有效的精神障碍康复措施。我们在下面将进行专门的介绍。
4．精神病专科医院 除了实施精神障碍的医院康复外，精神病专科医院在社区康复中也扮演重要角色。专科医院可以提供门诊、急诊、咨询和会诊服务，并且承担对下级精神卫生服务机构的指导和人员培训工作。
5．综合医院精神卫生相关科室 随着社会的发展，精神卫生健康越来越被人们重视。轻性精神障碍、个性障碍的治疗和康复也成为精神障碍康复工作重点之一。综合医院设立专科的主要作用在于提供门诊、心理咨询和心理治疗、患者家属教育以及下级医院的人员培训等。
6．其他机构 其他精神障碍康复机构是指职能和工作范围介于上述专业机构之间，并且成为上述专业机构的补充机构。主要有下列单位和服务方式：
（1）群众性看护小组：这是一种群众性、社会性的支持系统，属于自助性组织。主要由社区委员会干部、基层医务人员、邻居和家属等组成，其职能包括：①定期访视、观察和记录病情；②督促患者按时、按量服药；③关心患者的思想、生活，帮助他们解决实际困难；④帮助患者提高自我解决问题的能力；⑤指导家属对患者进行护理和照顾；⑥及时发现病情变化的迹象，及时与医务人员联系；⑦对周围群众进行宣传教育，使患者能得到社会的理解和帮助；⑧监护发病期间的患者，防止和减少患者可能产生的自我伤害和对社会伤害。
（2）日间医院和夜间医院：这是回归社会的“过渡站”，即在专业治疗机构设立日间病房和夜间病房。在日间医院，患者夜间返回家里，白天则继续接受治疗和康复训练，并对遇到的社会问题进行积极的心理治疗和讨论，及时进行针对性辅导；而夜间医院主要适用于一些家庭一时不能或不愿意接受或在当地无家庭但患者病情已经处于稳定状态的患者。让患者白天进行正常的工作，晚上回到医院，既可以接受正规的治疗，也可以及时解决一些遇到的社会心理问题。
（3）长期看护所：即国内的“精神病康复站”。对象是那些慢性精神病患者，其社会功能已经明显衰退者，或者是那些可能对社会造成危害、但病情无法得到控制的患者。
（4）家庭联谊会：这是近年来迅速发展起来的、由社区患者家属自发组织的团体。其活动的形式是邀请专业人员定期为家属讲授有关精神障碍知识和治疗康复知识。并且，家属之间也可以借这个团体交流护理和康复训练方面的心得；此外，在家属因为特殊原因无法照顾患者的时候，可以进行相互帮助。
Box 17-1精神病患者长期住院利弊谈
在我们的医疗实践中，当疾病严重到一定的程度，就要住院治疗，并且在完全恢复后才出院，对待精神病患者尤其是如此。由于在许多精神病的诊断标准中，都有“社会功能受到严重损害”的指标。因此，等到患者社会功能完全恢复再让患者出院似乎是“天经地义”的了。于是，精神病患者长期住院变成非常“自然”的事情了。
但是，从现代精神医学发展的角度看，精神病患者长期住院是不是真的“利大于弊”呢？我们从下列方面分析一下：
1．现代抗精神病药物经过几十年的发展，已经到了“非经典”药物时代，其治疗效果、起效时间以及副作用等方面都取得了长足的进步。患者接受药物治疗的程度（无论是不是具有自知力）都与过去不可同日而语。
2．现代社区医疗保健的功能日益完善，特别是全科医生大量进入社区，某些社区医生基本具备了承担精神病患者监管和照顾的能力。
3．从康复精神病学的角度讲，医院内康复与社区康复的作用并不完全相同，社区康复的作用是医院康复所不能替代的。
4．从医疗经济学和社会医疗资源高效利用的角度看，将精神病患者长期“禁锢”在精神病医院里，是对医疗资源的浪费，同时也增加了社会、家庭的经济负担。
5．无论社会经济发展到什么程度，都无法把医院建设成一个与社会完全相似的空间。因此，精神病患者长期住院产生了社会隔绝，不利于患者社会功能的康复与回归社会。
6．一般来说，精神病患者的家庭和本身经济状况都会不同程度地受到影响。缩短住院时间，可以为患者提供“自我解救、自我经济独立”的机会。如到社区工疗站工作，不仅可以解决部分医疗费用的问题，还可能为改善自己的生活提供一些资助。
精神病患者住院应该是一个“不得已”的举措，只有当患者可能对社会、家庭、个人形成危害、无法管理，或者症状无法在短时间内得到控制的情况，才将患者送入医院。
至于精神病患者出院的指标，有人认为如果治疗效果好，病程短，患者能够自觉服药、精神病症状得到基本控制、社会和家庭管理没有特殊的困难，就可以考虑出院，并不一定要等到精神病患者的自知力全部恢复才允许出院。自知力的恢复可以在社区医生或在精神科门诊大夫的帮助下实施。
第十五节 工娱治疗
工娱治疗（occupational and recreational treatment）是通过工作和娱乐促使疾病康复，防止精神衰退，提高适应环境能力的一种辅助治疗方法。工娱治疗既可以在医院内实施，也可以在社区实施。在精神障碍的康复中，具有非常重要的地位。
一、工娱治疗的作用
1．工娱治疗可陶冶患者的情操，提高机体对外界环境的应对能力。
2．在工娱治疗中，患者可转移对疾病的过分关注，减轻病态体验，缓解焦虑、抑郁或恐怖等不良情绪。
3．改善认知功能，增强集体观念及竞争意识，锻炼意志和毅力，并可结合相应的物质和精神鼓励，促进社会功能的恢复。
4．获得一定的经济报酬，不仅可以减轻家属和社会的经济负担，而且对患者自信心的增强也有促进作用。
5．通过集中管理，有利于家庭成员安心工作，也有利于及时观察病情的变化，更能消除患者可能带来的社会安定方面的隐患。
二、工娱治疗的形式
1．音乐治疗 音乐是人类的“通用语言”，采用音乐治疗的方法可以促进精神障碍患者认知功能的恢复、减缓衰退。此外，选择合适的音乐，可以达到调节情绪波动的作用。
2．舞蹈治疗 该方法不仅可以使患者消除紧张不安和低落情绪，还可以进行躯体锻炼。
3．阅读和影视治疗 阅读书籍、报纸，欣赏电影电视，不仅可以丰富患者的生活内容，关键还在于可以使患者间接接触外部世界，了解时事动态，避免与外界完全隔绝。
4．体育活动 包括各种体操、球类、牌类活动等，还包括游戏等。通过体育活动，可以锻炼患者的躯体功能，还有克服因为长期服用抗精神病药物引起呆滞的作用。此外，通过体育活动可以增加患者在集体活动中的合作精神和人际交流的能力。
5．简单作业训练 这种训练往往是作业程序简单、技术要求低、形式比较单一、品种内容适合大多数患者的工作。这种训练常作为患者就业行为训练前的准备阶段安排，一般可以大面积、经常性开展。一般来说，应该根据患者的病情特点、受教育程度和原职业情况进行分别安排。这曾经是我国开展得最广泛的精神障碍康复训练活动之一。但是，随着我国现代化程度的加快，对工艺要求的提高，这类工作越来越少，使得这类训练开展的难度越来越大。
6．工艺制作训练 又称为“工艺疗法”（handicraft therapy），主要培训患者的手工业操作。内容有：编织、服装裁剪和制作、工艺美术品制作、玩具及装饰品制作等。由于这类训练常需要较强的艺术性及技术性，往往只适合精神障碍程度较轻者。在训练中应配备相应的专业人员进行耐心的指导和帮助。由于这类训练可激发患者的创造力、增加才智、培养兴趣及稳定情绪，因此常会使患者自觉参加，对心理社会康复具有很重要的意义。
7．职业劳动训练 这是为了患者完全回归社会、重新就业或者变换岗位进行的针对性训练，比如烹饪、理发、打字、文件整理等。这类训练往往是在家属的支持下，患者病情非常稳定、并且具有相当的受教育程度的情况下实施。这是最理想的精神障碍康复训练，但是，我国的工疗站往往无法开展这方面的工作。往往具备下列条件的患者才具有进行这方面训练的条件：①病情较轻、缓解良好者；②原有较高文化程度，但不适合担任原来工作，单位有改变其岗位的愿望；③家属为了保障患者未来的生活；④患者本身具有重新工作的愿望，但缺乏相应的专业技能。
三、工娱治疗的管理
工娱治疗不仅涉及到患者工作能力的培养问题，也涉及到患者的治疗、自身安全和社会安全的问题。因此，工娱治疗的管理也不仅涉及到医生，还涉及到护理人员、社区管理人员等。
1．医嘱处理 医生的主要职能在于根据患者的病情、需要以及实际情况，设计合适患者的工娱治疗医嘱。在“设计”医嘱的过程中，需要考虑患者的性别、原来的职业、兴趣爱好、技术特长、受教育程度、主要精神症状、躯体情况、治疗情况等，甚至需要考虑到患者的生活环境，包括地域等因素。只有这样，才能设计出适合患者未来重回社会的生活能力。
2．治疗管理 在工娱治疗过程中，医护人员不仅需要进行认真的治疗前准备，包括与患者进行接触，了解患者的实际情况，向患者介绍工娱治疗的意义、方法、内容和注意事项等，还要在治疗过程中进行仔细的观察，如患者是不是适应特殊的工娱治疗项目、态度、主动性、精确性、创造性、合作程度等，并且密切观察患者病情的变化。此外，在每个单元的治疗结束后，应该向主管医生汇报情况，及时调整治疗计划，寻找更适合患者的特殊计划。
3．安全管理 精神病患者毕竟不同与其他疾病患者。其病情具有突然性、爆发性以及难以预料性。因此，安全管理应该始终处于很重要的位置。对于外出郊游、涉及可能产生伤害的工具等，应该加以特别关注。对于病情还没有稳定的患者，应注意减少外出，避免和锐利工具接触，并及时和医生联系，更好地控制病情。同时，值得注意的是，要注意保护患者整个群体，避免在工娱治疗中被无谓地伤害，包括来自其他患者的伤害和操作过程中的伤害。
对于任何一种疾病来说，预防、治疗和康复是“全程治疗”三个不可分割的组成部分。大部分精神障碍是慢性疾病，并有可能导致某种程度的残疾。因此，预防和康复更是精神医学中一个重要的环节，有时甚至比治疗更重要。
第十三节 精神障碍的预防
一、概 述
预防精神病学（preventive psychiatry）是临床精神病学范畴的延伸及其重要组成部分，而绝非离开精神病学实践的公共卫生工作，或单纯处于科研位置中的一个特殊专业。
精神疾病是人类常见病和多发病之一，并且随着工业化、城市化、家庭结构和人口结构的改变、人类预期寿命延长、生活事件和各种心理卫生问题的增加，精神卫生服务也必须从单纯地治疗精神病转移到预防、治疗和康复并重的服务。
1964年Caplan首先倡导对预防精神障碍的重视，并提出了“三级预防（three levels of prevention）”模式，对精神病学实践产生了巨大的影响。世界各国结合各自不同的社会制度、文化与民族特点，综合性地开展了精神障碍的预防工作。我国也制定了符合我国现实特点的“三级预防”体系。
二、精神障碍的三级预防
（一）一级预防
一级预防（primary prevention）即病因预防，通过消除或减少病因或致病因素来防止或减少精神障碍的发生，属于最积极、最主动的预防措施。主要内容包括：
1．增进精神健康的保健工作，充分加强精神卫生知识的普及和宣教，及时提供正确的心理咨询服务，提高人们对精神健康的自我保健，是减少与各种应激因素有关的心理障碍发生的有效途径；
2．加强遗传咨询，防止近亲结婚，减少精神障碍发生率；
3．对一些具有易患精神障碍的“高危人群”，包括具有特殊心理素质者和从事高心理压力职业者，应采取特殊的心理干预措施，提供心理宣泄的途径，预防和减少精神障碍的出现；
4．定期进行精神障碍的流行病学调查，研究精神障碍在人群的发生率、发病规律、影响因素和分布情况，结合地区人口构成的变化，为相关部门制订规划、进行决策，从宏观上预防精神障碍的发生提供依据。
（二）二级预防
二级预防（secondary prevention）的重点是早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取疾病缓解后有良好的预后，防止复发。由于许多精神障碍具有慢性或亚急性起病、症状隐匿、临床表现缺乏明确特征性等特点，往往失去及时干预的机会。因此，二级预防是精神障碍防治工作中极为重要的环节。其主要内容包括：
1．积极、深入并有计划地向群众宣传精神障碍的有关知识，提高人们早期识别精神障碍的能力，尽早发现精神异常者。同时，要改善人们对精神障碍以及精神疾病患者的偏见，及时就医，把疾病控制在萌芽状态。
2．对确认或可疑的精神障碍者，指导患者及家属及时就诊，明确诊断，积极治疗，争取使疾病达到完全缓解。同时，积极进行随访与巩固治疗，减少复燃和复发。
3．在综合医院内设立精神科和心理咨询科，做好会诊-联络和咨询及培训工作，帮助非精神科医师早期发现、早期治疗精神障碍患者。
（三）三级预防
三级预防（tertiary prevention）的要点是做好精神残疾者的康复训练，最大限度地促进患者社会功能的恢复，减少功能残疾，延缓疾病衰退的进程，提高患者的生活质量。其主要内容包括：
1．积极谋求各级政府部门对精神疾患的重视和支持，协调各相关部门工作，构成精神障碍防治康复体系，为减少精神残疾、提高精神障碍患者的生活质量和生活保障提供帮助。
2．对经过治疗，病情趋于稳定的患者，进行多种形式的心理治疗和康复训练。让患者正确认识疾患，进一步正确认识自己，克服性格弱点，正确应对现实生活中的各种心理社会问题和矛盾。同时，督促患者按时按量服药，防止疾病恶化、努力减少残疾，使患者最大限度地恢复心理和社会功能。
3．建立各种工娱治疗站、作业站、娱乐站，对患者进行各种康复训练，同时进行健康教育和疾病咨询，使患者早日恢复家庭生活和社会功能。
4．做好出院患者的定期随访工作，使患者能够接受及时而有针对性的医疗指导和服务。调整出院患者的生活环境，动员家庭成员支持和参与患者的康复活动，指导家庭成员为患者制订生活计划，努力解决患者的心理健康问题和日常生活中的实际困难。
5．关心和满足精神障碍患者的合理要求，重视心理、社会环境对疾病预后、复发的影响。想方设法，妥善解决精神障碍患者以及精神残疾者恢复工作或重新就业，对支持其心理状态与投身于社会大环境接受锻炼有着相当重要的作用。
第十四节 精神障碍的康复
一、概述
康复（rehabilitation）在现代医学的概念中，是指躯体功能、心理功能和职业能力的恢复。世界卫生组织（WHO）于1969年提出了康复的定义：“康复是指综合性与协调性地应用医学的、教育的、社会的、职业的和其他一切可能的措施，对残疾者进行反复的训练，减轻致残因素造成的后果，使伤者、病者和残疾人尽快和最大限度地恢复与改善其已经丧失或削弱的各方面功能，以尽量提高其活动能力，改善生活自理能力，促使其重新参加社会活动并提高生活质量”。
康复精神医学（psychiatric rehabilitation）是康复医学的一个学科分支，与躯体疾病康复相一致，即运用一切可采取的手段，尽量纠正精神障碍的病态表现，最大限度地恢复适应社会生活的精神功能。康复精神医学服务的主要对象包括各类精神病和精神障碍的残疾者，其中大部分是重性精神病患者，且主要是慢性精神病患者。
精神障碍康复有三项基本原则，即：功能训练、全面康复、回归社会。功能训练是指利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练；全面康复是康复的准则和方针，使患者心理、生理和社会功能实现全面的、整体的康复；而回归社会则为康复的目标和方向。
精神障碍康复的主要任务有：
1．生活技能训练和社会心理功能康复 认真训练生活、学习、工作方面的行为技能，包括独立生活的能力，基本工作能力、人际交往技能、解决问题技能、应付应激技能等，使患者能够重新融入社会。
2．药物自我管理能力训练 包括使患者了解药物对预防与治疗的重要意义，自觉接受药物治疗；学习有关精神药物的知识，对药物的作用、不良反应等有所了解，学会识别常见的药物不良反应，并能进行简单处理。
3．学习求助医生的技能 在需要的时候，能自觉寻求医生的帮助，向医生正确地提出问题和要求，并能有效地描述自己所存在的问题和症状。在病情出现复发迹象的时候，能及时向医生反映，以得到合理的处理。
二、精神障碍的医院康复
多年以来，由于客观条件的限制和社会习惯的形成，我国大多数精神障碍患者基本在精神病医院或精神病疗养院内进行治疗和康复；同时，由于治疗手段和目前科学发展的限制，还难以对所有的精神疾病进行有效而彻底的治疗，而家庭和单位也不愿意让一个还残留着某些精神症状的患者住在家里，或者由单位照管；所以许多精神病患者就长期滞留在精神病院内。随着时间的推移，这些患者长期脱离家庭与社会，导致人格衰退，出现继发残疾。因此，精神病和精神障碍患者的医院康复成为整个精神障碍康复的重要环节之一。
（一）医院康复的工作内容
1．训练患者的心理社会功能方面的行为技能，包括生活、学习、工作能力与社交能力等方面。
2．实行开放式或半开放式的病人管理模式，尽可能为患者提供宽松的生活和人际交往环境，训练和保持患者的社会功能。
3．设立工娱治疗场所，合理安排患者的工娱治疗项目，促进和保持患者的工作能力和健康心理状态。
4．努力改善医院工作人员的服务质量和服务态度，建立良好的医患关系，努力培养患者的自主与独立能力。
5．设立康复科和健身场所，努力减少长期住院患者因为缺少活动或者长期服药等因素导致的躯体机能下降和抵抗疾病能力的下降。
（二）医院康复的训练措施
1．生活行为的康复训练 其目的是训练住院患者逐步适应生活环境的行为技能，使患者保持维持日常生活活动的行为技能以及娱乐和社交活动的能力。包括：
（1） 生活自理能力的训练：这类训练主要是针对长期住院，并且病情处于慢性衰退性的精神障碍患者。训练重点是培训个人卫生与自理生活能力，如洗漱、穿衣、饮食、排便等活动。一般通过2～3周的训练，可使大多数患者学会自己料理自己的生活。但需要持之以恒，不断强化。
（2）社会交往能力的训练：精神障碍患者的社交能力因为长期住院与社会隔绝而产生严重的下降。对这些患者的训练主要应包括训练患者如何正确表达自己的感受，学习在不同场合的社交礼节。不断鼓励患者通过语言、书信等方式表达自己的愿望，并与家庭成员保持情感的联系。有些医院在病房内安置电话机等，让患者能够经常与家庭成员保持联系。这一方面具有保持亲情的作用，另一方面也有鼓励患者与外部世界保持接触的作用，更为患者提供了外部世界的信息。
（3）文体娱乐活动训练：这类训练的重点是培养精神障碍患者参与群体活动，扩大交往接触面，达到提高生活情趣、促进身心健康的目的。训练内容安排应根据患者的病情、兴趣爱好、受教育程度、躯体健康状态等进行针对性训练，包括一般性娱乐与观赏活动，如听音乐、看电视、看演出等，以及带有学习和竞技的参与性活动，如歌咏、舞蹈、体操、球类、书画等。
2．学习行为的技能训练：即为“教育疗法”，训练的目的在于帮助长期住院的患者学会妥善处理和应付各种实际问题。
对慢性患者的学习行为训练可以采取两种方法：一是在住院期间较普遍地进行各类教育性活动，如时事教育、常识教育、科普知识教育、历史知识教育等。通过系统的教育，提高患者的常识水平、培养学习新鲜事物的兴趣和习惯。一般每次学习时间不超过1个小时，可采取医务人员讲课和患者小组自己讨论等多种方式进行；另外一种方法是定期开展针对性比较强的学习班，有所选择地集中不同病情状态的患者进行训练。如对衰退的患者，可传授一些基本文化知识、简单书画练习等。
经过这种训练后，患者在回归社会前应进一步学习有关技能，如家庭布置、清洗衣物、采购物品、家务料理、烹饪技术、社交技能、交通工具使用等。只有熟悉这些基本生存、生活必须掌握的技能，才能在患者重返社会后，更好地行使家庭职能，改善家庭关系，并提高社会适应能力。
3．就业行为的技能训练：就业行为的技能训练又称为“工疗”，也就是对精神障碍患者进行劳动就业方面的培训，对精神障碍患者的全面康复具有重要的意义。
三、精神障碍的社区康复
社区（community）是指若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在一定地理区域，形成一个在生活上相互关联、相互依赖的大集体。
社区康复（community-based rehabilitation）是以社区为基础的康复，WHO所强调的定义是：启用和开发社区的资源，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取的一切措施。社区精神障碍康复是社区卫生工作的重点之一，要对本社区精神障碍患者提供终生服务。因此，社区精神卫生服务工作要做到“个性化、整体化、长期化”。也就是说，社区精神障碍的康复工作应该结合每个患者的特点，制定合适的康复计划和措施；而对整个社区的精神障碍患者，应有整体的管理规划，组织和协调相关部门的力量，进行宏观调控；无论是针对个人的服务措施，还是整个社区的康复规划，都应该是长期坚持，逐步完善与提高，而不应该是短期行为，虽然工作可以是阶段性的。
（一）社区精神障碍康复的目的
1．预防精神残疾的发生 早期发现患者，给予及时、合理、充分治疗和全面康复措施，争取最好的治疗效果，努力使大多数患者达到治愈和缓解。在精神障碍的缓解期，加强巩固治疗措施，防止复发，防止精神残疾的发生。
2．尽可能减轻精神障碍残疾程度 对难以治愈的患者，要尽可能防止其精神衰退；对已经出现精神残疾者，应设法逐步提高其生活自理能力，以减轻其残疾程度，从而减轻家庭负担。
3．提高精神残疾者的社会适应能力 在康复过程中，提高精神残疾者的社会适应能力始终是工作重点之一，也是康复工作的终极目标。只有提高患者社会适应能力，才能减少对社会的不良影响，提高患者的生活质量。
4．恢复劳动能力 通过各种康复措施和训练手段，使患者具有代偿性生活和工作技能，充分发挥患者保留的各项能力。
（二）精神障碍社区康复的工作体系
精神障碍的康复和防治工作，不仅涉及医学、心理学、流行病学和社会学等科学领域，同时必须有政府和社会有关部门的密切配合。目前，我国精神障碍社区防治与康复工作的工作体系和职能有：
1．精神卫生工作领导小组 根据国家精神卫生工作“七五”规划，各级政府自二十世纪80年代末以来，分别牵头组织了由卫生、民政、公安、残联等部门参加的各级精神卫生工作领导办公室，负责规划与协调和推动社区防治管理和康复工作的开展。
2．单位或社区保健机构 一般是在单位或社区精神卫生工作领导小组的领导下，依靠社区医院（医疗站）以及城乡行政机构，对所辖范围人群提供精神卫生服务工作。具体由基层人员，尤其是初级医疗保健人员在经过短期的专业知识培训后，成为专职或兼职的精神科医务工作者，开展精神障碍的康复工作。他们的工作不仅能为精神障碍患者提供持续的综合性康复服务，也对精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗及就近治疗有了较好的保证。
其工作内容一般包括：①设立专科门诊；②开设家庭病床，并定期进行家庭探视；③负责本社区中康复期精神障碍患者的普通诊疗、病情变化记录及商讨制定相应的干预对策；④对本社区的重点看护对象定期随访，记录相关情况；⑤具体指导家庭及志愿者；⑥进行精神障碍防治康复知识的宣教工作；⑦收集与汇总本社区的精神障碍流行病学资料及防治康复资料；⑧与相应的指导性医疗机构及有关人员制定因人而异的康复方案。
3．工疗站和福利工场 这是由民政部门和卫生部门共同协作建立的、专门安置无职业或暂时不能回归社会的患者的机构。在工疗站和福利工场，患者边治疗、边从事力所能及的生产劳动、生产自救，减轻家庭和社会负担，同时解决社区管理中的难题。经过多年的实践，这是行之有效的精神障碍康复措施。我们在下面将进行专门的介绍。
4．精神病专科医院 除了实施精神障碍的医院康复外，精神病专科医院在社区康复中也扮演重要角色。专科医院可以提供门诊、急诊、咨询和会诊服务，并且承担对下级精神卫生服务机构的指导和人员培训工作。
5．综合医院精神卫生相关科室 随着社会的发展，精神卫生健康越来越被人们重视。轻性精神障碍、个性障碍的治疗和康复也成为精神障碍康复工作重点之一。综合医院设立专科的主要作用在于提供门诊、心理咨询和心理治疗、患者家属教育以及下级医院的人员培训等。
6．其他机构 其他精神障碍康复机构是指职能和工作范围介于上述专业机构之间，并且成为上述专业机构的补充机构。主要有下列单位和服务方式：
（1）群众性看护小组：这是一种群众性、社会性的支持系统，属于自助性组织。主要由社区委员会干部、基层医务人员、邻居和家属等组成，其职能包括：①定期访视、观察和记录病情；②督促患者按时、按量服药；③关心患者的思想、生活，帮助他们解决实际困难；④帮助患者提高自我解决问题的能力；⑤指导家属对患者进行护理和照顾；⑥及时发现病情变化的迹象，及时与医务人员联系；⑦对周围群众进行宣传教育，使患者能得到社会的理解和帮助；⑧监护发病期间的患者，防止和减少患者可能产生的自我伤害和对社会伤害。
（2）日间医院和夜间医院：这是回归社会的“过渡站”，即在专业治疗机构设立日间病房和夜间病房。在日间医院，患者夜间返回家里，白天则继续接受治疗和康复训练，并对遇到的社会问题进行积极的心理治疗和讨论，及时进行针对性辅导；而夜间医院主要适用于一些家庭一时不能或不愿意接受或在当地无家庭但患者病情已经处于稳定状态的患者。让患者白天进行正常的工作，晚上回到医院，既可以接受正规的治疗，也可以及时解决一些遇到的社会心理问题。
（3）长期看护所：即国内的“精神病康复站”。对象是那些慢性精神病患者，其社会功能已经明显衰退者，或者是那些可能对社会造成危害、但病情无法得到控制的患者。
（4）家庭联谊会：这是近年来迅速发展起来的、由社区患者家属自发组织的团体。其活动的形式是邀请专业人员定期为家属讲授有关精神障碍知识和治疗康复知识。并且，家属之间也可以借这个团体交流护理和康复训练方面的心得；此外，在家属因为特殊原因无法照顾患者的时候，可以进行相互帮助。
Box 17-1精神病患者长期住院利弊谈
在我们的医疗实践中，当疾病严重到一定的程度，就要住院治疗，并且在完全恢复后才出院，对待精神病患者尤其是如此。由于在许多精神病的诊断标准中，都有“社会功能受到严重损害”的指标。因此，等到患者社会功能完全恢复再让患者出院似乎是“天经地义”的了。于是，精神病患者长期住院变成非常“自然”的事情了。
但是，从现代精神医学发展的角度看，精神病患者长期住院是不是真的“利大于弊”呢？我们从下列方面分析一下：
1．现代抗精神病药物经过几十年的发展，已经到了“非经典”药物时代，其治疗效果、起效时间以及副作用等方面都取得了长足的进步。患者接受药物治疗的程度（无论是不是具有自知力）都与过去不可同日而语。
2．现代社区医疗保健的功能日益完善，特别是全科医生大量进入社区，某些社区医生基本具备了承担精神病患者监管和照顾的能力。
3．从康复精神病学的角度讲，医院内康复与社区康复的作用并不完全相同，社区康复的作用是医院康复所不能替代的。
4．从医疗经济学和社会医疗资源高效利用的角度看，将精神病患者长期“禁锢”在精神病医院里，是对医疗资源的浪费，同时也增加了社会、家庭的经济负担。
5．无论社会经济发展到什么程度，都无法把医院建设成一个与社会完全相似的空间。因此，精神病患者长期住院产生了社会隔绝，不利于患者社会功能的康复与回归社会。
6．一般来说，精神病患者的家庭和本身经济状况都会不同程度地受到影响。缩短住院时间，可以为患者提供“自我解救、自我经济独立”的机会。如到社区工疗站工作，不仅可以解决部分医疗费用的问题，还可能为改善自己的生活提供一些资助。
精神病患者住院应该是一个“不得已”的举措，只有当患者可能对社会、家庭、个人形成危害、无法管理，或者症状无法在短时间内得到控制的情况，才将患者送入医院。
至于精神病患者出院的指标，有人认为如果治疗效果好，病程短，患者能够自觉服药、精神病症状得到基本控制、社会和家庭管理没有特殊的困难，就可以考虑出院，并不一定要等到精神病患者的自知力全部恢复才允许出院。自知力的恢复可以在社区医生或在精神科门诊大夫的帮助下实施。
第十五节 工娱治疗
工娱治疗（occupational and recreational treatment）是通过工作和娱乐促使疾病康复，防止精神衰退，提高适应环境能力的一种辅助治疗方法。工娱治疗既可以在医院内实施，也可以在社区实施。在精神障碍的康复中，具有非常重要的地位。
一、工娱治疗的作用
1．工娱治疗可陶冶患者的情操，提高机体对外界环境的应对能力。
2．在工娱治疗中，患者可转移对疾病的过分关注，减轻病态体验，缓解焦虑、抑郁或恐怖等不良情绪。
3．改善认知功能，增强集体观念及竞争意识，锻炼意志和毅力，并可结合相应的物质和精神鼓励，促进社会功能的恢复。
4．获得一定的经济报酬，不仅可以减轻家属和社会的经济负担，而且对患者自信心的增强也有促进作用。
5．通过集中管理，有利于家庭成员安心工作，也有利于及时观察病情的变化，更能消除患者可能带来的社会安定方面的隐患。
二、工娱治疗的形式
1．音乐治疗 音乐是人类的“通用语言”，采用音乐治疗的方法可以促进精神障碍患者认知功能的恢复、减缓衰退。此外，选择合适的音乐，可以达到调节情绪波动的作用。
2．舞蹈治疗 该方法不仅可以使患者消除紧张不安和低落情绪，还可以进行躯体锻炼。
3．阅读和影视治疗 阅读书籍、报纸，欣赏电影电视，不仅可以丰富患者的生活内容，关键还在于可以使患者间接接触外部世界，了解时事动态，避免与外界完全隔绝。
4．体育活动 包括各种体操、球类、牌类活动等，还包括游戏等。通过体育活动，可以锻炼患者的躯体功能，还有克服因为长期服用抗精神病药物引起呆滞的作用。此外，通过体育活动可以增加患者在集体活动中的合作精神和人际交流的能力。
5．简单作业训练 这种训练往往是作业程序简单、技术要求低、形式比较单一、品种内容适合大多数患者的工作。这种训练常作为患者就业行为训练前的准备阶段安排，一般可以大面积、经常性开展。一般来说，应该根据患者的病情特点、受教育程度和原职业情况进行分别安排。这曾经是我国开展得最广泛的精神障碍康复训练活动之一。但是，随着我国现代化程度的加快，对工艺要求的提高，这类工作越来越少，使得这类训练开展的难度越来越大。
6．工艺制作训练 又称为“工艺疗法”（handicraft therapy），主要培训患者的手工业操作。内容有：编织、服装裁剪和制作、工艺美术品制作、玩具及装饰品制作等。由于这类训练常需要较强的艺术性及技术性，往往只适合精神障碍程度较轻者。在训练中应配备相应的专业人员进行耐心的指导和帮助。由于这类训练可激发患者的创造力、增加才智、培养兴趣及稳定情绪，因此常会使患者自觉参加，对心理社会康复具有很重要的意义。
7．职业劳动训练 这是为了患者完全回归社会、重新就业或者变换岗位进行的针对性训练，比如烹饪、理发、打字、文件整理等。这类训练往往是在家属的支持下，患者病情非常稳定、并且具有相当的受教育程度的情况下实施。这是最理想的精神障碍康复训练，但是，我国的工疗站往往无法开展这方面的工作。往往具备下列条件的患者才具有进行这方面训练的条件：①病情较轻、缓解良好者；②原有较高文化程度，但不适合担任原来工作，单位有改变其岗位的愿望；③家属为了保障患者未来的生活；④患者本身具有重新工作的愿望，但缺乏相应的专业技能。
三、工娱治疗的管理
工娱治疗不仅涉及到患者工作能力的培养问题，也涉及到患者的治疗、自身安全和社会安全的问题。因此，工娱治疗的管理也不仅涉及到医生，还涉及到护理人员、社区管理人员等。
1．医嘱处理 医生的主要职能在于根据患者的病情、需要以及实际情况，设计合适患者的工娱治疗医嘱。在“设计”医嘱的过程中，需要考虑患者的性别、原来的职业、兴趣爱好、技术特长、受教育程度、主要精神症状、躯体情况、治疗情况等，甚至需要考虑到患者的生活环境，包括地域等因素。只有这样，才能设计出适合患者未来重回社会的生活能力。
2．治疗管理 在工娱治疗过程中，医护人员不仅需要进行认真的治疗前准备，包括与患者进行接触，了解患者的实际情况，向患者介绍工娱治疗的意义、方法、内容和注意事项等，还要在治疗过程中进行仔细的观察，如患者是不是适应特殊的工娱治疗项目、态度、主动性、精确性、创造性、合作程度等，并且密切观察患者病情的变化。此外，在每个单元的治疗结束后，应该向主管医生汇报情况，及时调整治疗计划，寻找更适合患者的特殊计划。
3．安全管理 精神病患者毕竟不同与其他疾病患者。其病情具有突然性、爆发性以及难以预料性。因此，安全管理应该始终处于很重要的位置。对于外出郊游、涉及可能产生伤害的工具等，应该加以特别关注。对于病情还没有稳定的患者，应注意减少外出，避免和锐利工具接触，并及时和医生联系，更好地控制病情。同时，值得注意的是，要注意保护患者整个群体，避免在工娱治疗中被无谓地伤害，包括来自其他患者的伤害和操作过程中的伤害。
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